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pernicieuse, survinrent parfois quelques autres crises paludéennes fébriles d’une médiocre intensité et d’une bien plus courte durée, pendant lesquelles de pareilles éruptions érythémateuses n'ont pas manqué de les compliquer, mais alors sensiblement atténuées... Après avoir été minutieusement renseigné sur l'histoire de ses accidents fébriles et cutanés ci-dessus désignés, je me suis cru autorisé à admettre l'hypothèse d’un érythème noueux palustre, et je ne tardai guère à voir cetle supposition confirmée par ma propre observation. De fait, quelques semaines après, j'élais mandé à le voir, je le trouvai alors en proie à un accès de fièvre datant de la veille au soir, s'’accompagnant, d’ailleurs, d’une violente crise d'asthme. La langue était très chargée, le foie avait acquis un volume assez considérable. Dès le matin, la peau des régions précédemment indiquées, avait été déjà envahie par une poussée érythémato noueuse la plus caractéristique. Cétait en effet des taches rouges très chaudes et très sensibles au moindre attouchement, au centre desquelles on retrouvait des saillies arrondies, ovoïdes ou semi-lunaires, dues à des nodosités qui gagnaient toute l’épaisseur du derme : elles étaient plus nombreuses à la figure et aux pavillons des oreilles, en leur prêtant un aspect très dégoütant... Or, le lendemain même de ma visite, et à la suite d’une dose de calomel et de l’administration de bichlorhydrate de quinine ({ gramme), l’efflorescence en question entrait promptemement en rémission, les taches pâlissaient, les nodosités s’aplatissaient, et la sensibilité s’amendait considérablement. Le déclin ne s’arréla point, et au bout de très peu de jours, l’éruption se trouvait complètement effacée. Il va sans dire que l'administration de la quinine a été prolongée pendant plusieurs jours de suite.
Vers le commencement de cette année, nouvelle invasion fébrile, compliquée d’une attaque d'asthme ; or, le lendemain du début de ces accidents, une nouvelle apparition d’érythème noueux, avec tous les caracières précédents, et occupant à peu près les mêmes régions. Encore cette fois, la quininothérapie triompha vite de toutes ces manifestations, et quelques jours après, tout était rentré complètement dans l’ordre.
Un fait aussi digne de remarque, dans ce cas, c'est la coïncidence
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de l'apparition des attaques d'asthme avec les accès de fièvre malarienne, et leur prompte atténuation sous l'influence de la quinine.
OLSERVATION VII.
Erythème noueux palustre. (Moxcorvo.)
Adalto, petit mulâtre, âgé de dix-huit mois, né à Rio-de-Janeiro, m'est présenté dans mon service le 7 avril 4891. Il est le dernier de quatre enfants, ses frères ont toujours été bien portants.
Allaitement mixte, aucune maladie jusqu’au quatorzième mois, pas même de troubles digestifs.
Depuis quatre mois, il lui survient des accès paludéens se traduisant par de l’'insomuie, agitation, irritabilité, inappétence, diarrhée, soif, refroidissement des extrémités avec élévation plus ou moins accusée de la température du tronc et de la tête, se termiuant par une transpiration plus ou moins abondante.
Quelques heures après l'invasion de chaque accès surviennent dans l'épaisseur du derme des noddosités de formeet de dimension
variables, dont la majorité fait des saillies au niveau de la surface
cutanée, laquelle devient en ces points assez rouge, chaude et extrèmement douloureuse. Ces nodosités à forme soit ovale, soit semilunaire, mesurent deux à trois centimètres environ suivant leur grand diamètre: Les unes sont isolées, d’autres associées en groupe et parfois même imbriquées les unes sur les autres. Leur siège a été la face externe du bras gauche, les deux fesses et la face antérieure des deux jambes. La figure, le ventre et les cuisses ont été sans exception épargnés. On est encore à même de retrouver quelques traces plus ou moins récentes des dernières efflorescences noueuses représentées par des taches ecchymotiques à des périodes différentes de régression.
Actuellement on remarque à la fesse droite une série de nodosités rassemblées en forme d’un croissant à convexité externe, ayant presque toutes uue forme semi-lunaire, mesurant de 2 à 3 centimètres dans leur plus grand diamètre, imbriquées les unes sur les autres et dépassant 8 millimètres environ au-dessus de la surface
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de la peau, laquelle est à leur niveau rouge et chaude. D'ailleurs, le petit malade se plaint d’une vive sensation de brülure en cet endroit, au point qu'il se trouve incapable de se tenir assis. Celte dernière éruption érythémateuse remonte, d’après sa mère, à quatre jours.
A la fesse gauche et aux deux régions tibiales on äpercoit des taches d'érythème auxquelles correspondent des saillies noueuses, analogues aux précédentes, il est encore à remarquer que les taches y sont bien moins rouges et moins douloureuses ; du reste, elles ont fait leur apparition huit jours auparavant. Enfin, à la face externe de l'avant-bras gauche, on trouve une petite saillie noueuse, ovoïde, correspondant également à une plaque érythémateuse, très douloureuse au toucher. dont la durée est de quatre jours.
Ces efflorescences noueuses apparaissent, comme il vient d’être dit, à la suite de l'invasion des acces de fièvre et s’atténuent sensiblement après leur cessation, pour reprendre leur primitive acuité à une nouvelle ascension thermique.
Au moment de l'examen, la température rectale est à 38°5, état saburral; perte de l'appétit, selles pàleuses, ventre légèrement ballonné, foie quelque peu engorgé, rate non augmeniée de volume.
On prescrit l'administration d'un gramme d’antipyrine en deux fois et une potion contenant un gramme de bichlorhydrate de quinjne, 9 avril. T. R. 3706. L’érythème est sensiblement amendé, et les nodules assez affaissés au point que l'enfant peut déjà s'asseoir sans beaucoup de peine. Langue plus nette; l'appétit renait.
On répète la potion à la quinine.
10 avril. T. R. 37°6.
Atténualion plus accusée de l’efflorescence de la fesse droite; régression chronique des taches, lesquelles ont déjà une température très voisine de la normale et ne sont plus le siège de cuissons douloureuses.
Bichlorhydrate de quinine, 1 gramme.
13 avril. T.R. 37°. Hier soir, vers 10 heures, refroidissement des pieds, des jambes, des mains et des avant-bras, accompagné de prostration et suivi plus tard de sueurs. Le thermomèlre n'a pas
été alors appliqué, mais l'exploration par la main ne laissant pas le moindre doute sur l'augmentation accusée de la chaleur du: tronc.
Une heure après cette crise, apparition au niveau du condyle interne du genou gauche d’une plaque d'érythème au centre de laquelle il y avait une saillie noueuse à forme ovoïde, de 2 centimètres environ à son plus grand diamètre, l'enfant se plaignant d’une vive sensation de brülure à ce niveau.
Potion 1 gramme de bichlorhydrate de quinine.
17 avril. T. R. 37. L'efflorescence noueuse de la nuit du 44 fort apaisée et indolente.
Celle de la fesse droit: presque entièrement éteinte ; c'est à peine si on en aperçoit des traces. Les autres ne se révèlent plus que par des taches jaunâtres presque imperceptibles. Langue presque tout à fait dépourvue de sen enduit saburral; bon appétit, selles physiologiques, ventre plus souple.
20 avril. T. R. 39°2. Mais malgré célte nouvelle élévation fébrile, aucune plaque d'érythème noueux n'est survenue.
Peau très sèche, prostration, état saburral plus manifeste.
Antipyrine, À gramme, et ensuite une injection sous-cutanée de 50 centigrammes de bichlorhydrate de quinine, suivie de l’administralion d’une potion contenant un gramme du même sel.
22 avril. T. R. 37° 1. L'enfant a repris ses forces el sa vivacité. Peau humide, langue nette, bon appétit, évacuations normales. Les derniers vestiges des efflorescences érythémato-noueuses à peine visibles ; desquamnation de la peau à leur niveau.
La quinine fut encore hier administrée à la dose d’un gramme et on la répète aujourd’hui.
97 avril. T. R. 37°2. L’état général de l'enfant est excellent. L'érythème noueux peut être dit absolument disparu. On le soumet à l'usage de l’arsenic. Je revois encore, le 29, ce petit garcon et je peux constater son complet rétablissement.
ÉRYTHÈME NOUEUX TOXIQUE
Un grand nombre de maladies infectieuses s'accompagnent de manifestations cutanées diverses.
Les travaux de MM. Raymond et Nélaton, de M. Lovy, de M. Hutinel et de son élève Mussy ont fait voir que dans le cours de la scarlatine, de la diphtérie, de l'endocardite infectieuse, de la fièvre typhoïde, on peut voir survenir des éruptions diverses : ces éruptions ont des aspects morphologiques variables. Nous avons vu que l’érythème noueux pouvait apparaître dans ces mêmes conditions. De même on sait que diverses intoxications, l’intoxication 'hydrargyrique, l’intoxication par les composés bromés, l’intoxication par l’antipyrine se révèlent souvent par un exanthème plus ou moins prononcé : Dans ces cas, l’éruption simule celles de la scarlatine, de la rouegole, de la roséole syphilitique. -
Toutefois ilest possible de voir l’intoxication réaliser sa manifestation cutanée ou l'apparition d'un érythème noueux. La chose n’est pas commune mais son existence ne saurait être mise en doute. M. Richardière en ra pporte untrès belexemple : « J'ai vu, dit-il, un malade soumis à l'usage de J'iodure de potassium présenter pendant le traitement une éruption papulo-noueuse généralisée. La majorité des éléments éruptifs était représentée par des papules d'apparence hémorrhagique. Il existait en outre, sur le dos et sur les cuisses du malade, des nodo-
sités saillantes, ayant le volume d'une grosse noisette, tout à fait comparables aux nourues de l'érythème contusiforme. Dans ce cas l’éruption ne fut pas précédée de fièvre et ne s'accompaga pas de douleurs articulaires. Elle disparut rapidement, dès que l'usage du médicament fut abandonné. »
O8servATION VIII (Personnelle).
Malade diabétique entrée dans le service de M. Albert Robin, à la Pitié. Sucre dans les urines à l'entrée, 472 grammes. Soumise au traitement alternant; amélioration progressive mais la malade observe d’une facon irrégulière son régime alimentaire et le sucre augmente de nouveau. La malade est mise à l’antipyrine (2? grammes par jour) et immédiatement apparition sur les jambes, les membres supérieurs et la face d’une éruption papulo-noueuse caractéristique. A la face, l’éruption est franchement papuleuse, aux membres supérieurs elinférieurs, au pourtour des genoux et à la face interne des jambes, eïle offre tous les caractères de l'érythème noueux ; tant que la médication par l’antipyrine est maintenue, l’'érythème persiste, il disparait progressivement avec Ia suppression de l’agent médicamenteux.
Il est donc évident que le syndrome érythème noueux peut se trouver réalisé dans des cas absolument différents et relevant tantôt d'une infection, tantôt d'une intoxication. Est-il possible d'aller plus loin dans la pathogénie de l'affection? Peut-être existe-t-il un lien entre ces deux groupes de causes déterminantes : les poisons solubles sécrétés par les agents infectieux agiraient d’une façon analogue aux agents chimiques. Peut-être aussi le poison chimiqne quel qu'il soit, agirait-il sur le système nerveux vasculaire, réalisant ainsi l'angio-névrose de Kæbner et Lewin. Les recherches de l'avenir pourront seules démontrer Je bien-fondé de cette opinion.
jontrairement aux idées anciennes, l’érythème noueux n'est pas une entité morbide, ce n'est qu'un syndrome. Il y a lieu d'en distinguer plusieurs variétés étiologiques.
Ces variétés sont :
1° L'érythème noueux primitif, dépendance de l'érythème polymorphe de Hébra, avec lequel il coïncide souvent : il réalise cliniquement toutes les allures d’une maladie infectieuse ;
2° L’érythème noueux secondaire, survenant dans le cours d'une maladie infectieuse aiguë ou chronique : il est dû alors, soit à une infection secondaire, soit à la maladie causale ellemême (érythème noueux palustre) ;
3° Enfin, l’érythème noueux toxique, lié à l'absorption d'un agent médicamenteux (iodure de potassium, antipyrine).
Yu : Le Président de la Thèse, Vu : Le Doyen, STRAUS. BROUARDEL.
Vu et permis d'imprimer :
Le Vice-Recteur de l’Académie de Paris, GRÉARD.
Le Mans. — Association ouvrière, 5, rue du Porc-Epic (Herror, Guéner et Ce).
