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Nous venons de voir, rapidement esquissés, les caractères dermatologiques de l’érythème noueux, essayons maintenant d'en déterminer la nature et les conditions pathogéniques. Et d’abord, il nous semble nécessaire de dire un mot de ses rapports avec l’érythème polymorphe. Longtemps on a considéré l’érythème noueux comme une maladie à part, pouvant coïncider, il est vrai, avec d’autres manifestations cutanées, papuleuses, tuberculeuses, etc., mais distincte dans sa nature et dans son origine. Hébra, le premier, créant l'érythème exsudatif multiforme, montra que diverses dermopathies, telles que l’érythème papuleux, l'érythème tuberculeux, l’érythème annulaire, noueux, iris, gyratum « sont simplement des formes de la même maladie dans ses différentes périodes ».

Depuis le travail de Hébra, son opinion sur les rapports de l'érythème noueux avec l’érythème exsudatif multiforme, a été à peu près unanimement acceptée par les auteurs, et en France, la théorie du chef de l'Ecole de Vienne, a été acceptée et défendue par M. Besnier et par son élève, de Molènes (1).

Gette notion de l’érythème noueux, dépendance de l’érythème polymorphe, a eu pour résultat immédiat d'établir d'une facon à peu près certaine, l'existence d’un érythème noueux, maladie infectieuse. Ce fait était déjà, il est vrai, admis par un certain nombre d'auteurs, mais les contradictions étaient encore grandes ; tandis que les uns, avec Bazin, rattachaient cette dermatose à l'affection rhumatismale (et on sait ce que ce terme renfermait d'éléments divers et hétéroclites), les autres, avec Trousseau, en admettaient la nature spécifique. Cette spécificité fut encore augmentée, si l'on peut ainsi dire, par la conception de Hébra, et aujourd'hui elle domine toute l’étiologie de l'érythème noueux ; les nombreux cas rappelés par Trousseau, Tala-

(1) De Molenès. De l’érythème polymorphe. Thèse de Paris, 1884.

mon, Rondot, de Molènes, etc., établissent d'une manière absolument certaine l'existence d'un érythème noueux, maladie infectieuse primitive (Richardière). D'ailleurs, le caractère contagieux et surtout épidémique de plusieurs cas, témoigne encore de la justesse de cette opinion. Tantôt alors, l'érythème reste purement noueux, il n'existe pas d'autre élément morphologique cutané; tantôt l'éruption est absolument polymorphe, il y a concomitance d'éléments noueux, papuleux, tuberculeux, etc.

Nous avons vu plus haut quels étaient les caractères objectifs des lésions cutanées de la maladie de Hébra, mais nous avons réservé l'étude des symptômes généraux et des complications qui accompagnent d'ordinaire la manifestation cutanée. C'est précisément dans ces cas d’érythème noueux infectieux primitifs qu'ils se rencontrent de préférence et avec toute leur intensité. D'ordinaire les symptômes fébriles que nous avons vus marquer le début de l'infection, persistent parallèlement à la lésion cutanée, on les voit s'étendre avec celle-ci, et comme les nodosités apparaissent souvent par poussées successives, on voit à chaque nouvelle poussée d'éléments éruptifs, une recrudescence de la fièvre. Cette fièvre de l'érythème noueux primitif a été bien étudiée par Rondot qui sépare les faits en deux catégories : ceux dans lesquels la fièvre évolue rapidement, ceux où elle se prolonge avec les caractères d'une continuité véritable. « Dans la première variété l'élévation thermique devance habituellement l'éruption et ne tombe pas brusquement au moment où cette dernière apparaît, elle persiste parfois plusieurs jours et s'éteint presque constamment par des oscillations régulières. Il est exceptionnel que le pouls traduise ces caractères. Les poussées ultérieures sont précédées parfois d’une ascension vespérale. -

« Dans le second groune, les tracés se rapprochent de ceux

de la fièvre typhoïde. Les malades auxquels ils se rapportent étaient atteints pour la plupart de complications viscérales. Mais l'étude des faits démontre que ces accidents n'entrainent que très rarement une ascension passagère et qu'ils n'exercent qu'une influence restreinte sur la continuité de la fièvre. »

Parfois les symptômes généraux présentent une gravité exceptionnelle et on se trouve en présence d’une véritable forme typhoïde de la malaide; tel est le cas suivant rapporté par Devergie (1).

Érythème papulo-noueux avec état typhoïde.

Le 9 décembre 1832, est entrée à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint- Thomas, lit n°17, la nommée Loyel, âgée de 20 ans, cuisinière.

Cette fille, très lymphatique, est fréquemment indisposée. Elle est réglée depuis l’âge de 15 ans, et toujours très régulièrement. Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, elle a eu ses règles, qui ont duré quatre jours. Le dernier jour de l'écoulement menstruel, elle eut dans sa maison un service extraordinaire et très faligant, et le lendemain elle fut prise de douleurs dans les membres, de céphalalgie, de fièvre, d'inappétence. Une saignée fut faite et un pédiluve ordonné. Le lendemain, la fièvre augmenta et il y eut de la diarrhée, des vomissements, et l’on vit apparaître Sur la face une rougeur vive qui, débutant par la joue gauche, s’étendit bientôt à la joue droite, au menton et un peu au front. Quelques plaques rouges apparurent aux jambes et aux genoux. La face élait le siège d’une rougeur considérable. Quatre jours après le début de la maladie, les symptômes d’une bronchile se manifestèrent, et au septième jour, la malade se décida à entrer à l'hôpital.

A son arrivée, elle était très abattue, on voyait sur chaque joue deux ou trois plaques érythémateuses plus grandes qu’une pièce de deux francs, d’un rose clair, dont la rougeur disparaissait sous

(1) Devergie. Traité pratique des Maladies de la peau. Paris, 1857.

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la pression du doigt. Chacune d'elles était entourée d'un cercle rouge foncé, plus élevé que le centre de la plaque, et dont la saillie était facilement sentie en promenant la main sur la joue. Dans l’intervalle de ces plaques, la peau avait une couleur rouge vif et formait ainsi un fond uniforme sur lequel Je cercle rouge foncé se détachait parfaitement (E. circiné). Les plaques et le fond sur lequel elles reposaient, formaient, par leur ensemble, une surface oblongue d'un rouge vif, obliquement dirigée de la pommette vers l'angle de la mâchoire, tranchant fortement, par sa coloration, avec la peau du reste de la joue. Au menton, existait une plaque plus petite, mais en tout semblable aux précédentes. Sur les jambes, au voisinage des genoux, de petites plaques érythémateuses, formant des saillies arrondies, représentant tout à fait de l'érythème noueux.

Il y avait quelques räles sibilants, dans la poitrine, les crachats étaient muqueux, la peau chaude, le pouls assez calme, pas de douleurs de tête.

Pendant les trois premiers jours, l’état de la malade resta assez satisfaisant Mais dans la nuit du troisième au quatrième, la fièvre s’alluma, il y eut des nausées, de la céphalalgie, un peu de diarrhée.

-Le lendemain matin, bain d’air chaud. Le 14 décembre, un peu

plus de calme, toutefois toujours des nausées (1 gr. 40 d’ipéca). Dans la journée, les vomissements furent assez abondants, toujours un peu de diarrhée, pas de fièvre, 15, 16 et 17 décembre, la fièvre s’est un peu allumée, la diarrhée persiste, la vue est un peu trouble ; toujours symptômes du début persistant du côté des voies respiratoires. Un verre d’eau de Sedlitz est ordonné chaque jour.

Le 18, l'abattement est plus marqué, bourdonnement dans les oreilles et un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite, la langue devient sèche, la peau est chaude et sèche. Bain d'air chaud.

Les 19, 20, 21, la malade est toujours très affaissée, le dévoiement continu, quatre ou cinq selles liquides par jour, la céphalalgie a disparu. Bain d’air chaud.

Le 29, nuit bonne. Dévoiement continu. Un quart de lavement laudanisé.

Les 23, 24 et 28, le dévoiement diminue, ceux selles par jour.

Le matin, la malade est mieux, mais le soir, vers trois heures, elle est reprise d’une fièvre assez vive qui cesse vers 9 heures.

Les 96 et 27, le mieux se continue, fièvre moins vive le soir, une selle par jour. Peau sèche. Pouls assez vif, la céphalalgie a disparu.

Depuis cette époque, et sous l'influence du suifate de quinine, l'accès de fièvre intermittente s’est dissipé un peu.

Voilà donc un érythème symptomatique d’une affection générale à forme typhoïde, suivi d’une fièvre intermittente. Loin de guérir l’érythème, nous l'avons provoqué par des bains d’air chaud pour porter à la peau et faire naître une sudation généralisée, puis nous avons combattu les symptômes.

D'autres fois le caractère infectieux de la maladie se démontre par des complications multiples qui viennent se surajouter à l’exanthème.

Dans un des deux cas observés par Stolzenburg, et que nous rapportons ici, la maladie eut un début angineux avec rougeur de la muqueuse pharyngo-laryngée et tuméfaction des ganglions lymphatiques du cou. Voici cette observation :

OBSERYATION.

Deux cas d'érythème noueux avec complications rares (SToLzEN- BURG. /n Charite annalen, XIX, page 234. Résumée dans ScHmiprs. Jarhbücher, 1895, n°1). |

Ces deux cas à allures aiguës ont traits à deux jeunes gens. Dans un cas il y eut inflammation de la muqueuse pharyngolaryngée avec tuméfaciion des ganglions du cou.

Dans le deuxième, il y eut inflammation de l’endocarde, du péricarde et des plèvres.

Ces deux cas montrent, dit l’auteur, que l’érythème noueux est une maladie infectieuse, voisine du rhumatisme articulaire aigu.