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Dans ce méso-appendicecireulentdenombreux vaisseaux lymphatiques qui viennent s'épanouir en un riche réseau dans la muqueuse appendiculaire. De nombreux follicules clos se touchent tous dans le chorion de cette muqueuse et on peut comparer l’appendice à une amygdale intestinale.

MM. Piliet et Costes d’abord, ensuite M. Veinberg dans ses travaux avec M. Letulle, insistent surtout sur l’état des organes lymphoïdes dans Pappendicite aiguë. Ils ont dépeint les vaisseaux lymphatiques bourrés de leucocytes dilatés, leur endothélium tuméfié et présentant des signes évidents de kariokynèse ; ils ont montré les espaces lymphatiques gorgés de leucocytes, la paroi de l’organe bourrée de vaisseaux lymphatiques engorgés, remplis de leucocytes.

Il est certain que la richesse de lappendice en lymphatique peut être une cause favorisante de localisation inflammatoire; de plus, il est évident après la démonstration de ces auteurs que le système ]ymphatique de l’organe prend une large part à ses inflammations, mais, selon nous, rien ne prouve que celte inflammation ne vient pas plutôt du péritoine que de la muqueuse. En effet, dans certains dessins que donne M. Veinberg lui même, on retrouve la muqueuse saine, les follicules à peu près normaux, et le péritoine manifestement enflammé et épaissi.

D'ailleurs, nous reviendrons sur cette localisation de l'infection aux parois et surtout au péritoine.

Mais il est une cause occasionnelle non d’appendicite, mais de crise appendiculaire, cette cause c’est une appendicite antérieure.

Celui dont l’appendice a servi une fois d’éponge pour l'infection intestinale, dit le professeur Roux (de Lausan-

nes), celui-là y restera sujet comme l’amateur des maux de gorge. Le professionnel de l'appendicite garde dans son tissu adénoïde, peut-être à l’état latent de Verneuil, dans les cicatrices résiduales péri-appendiculaires ou pariétales, tous les éléments nécessaires pour contracter une nouvelle péri-appendicite à l’occasion de toutes les hyperémies pathologiques.

Me von Mayer, son élève, l'explique par la présence constatée de bactéries dans les cicatrices qui représentent le résidu final de tout foyer appendiculaire, soit après résolution, soit après perforation spontanée ou artificielle. Ge serait pour elle la reviviscence de ces bacilles qui serait la cause d’une nouvelle crise.

Quoi qu’il en soit de cette explication, bien en harmonie avec nos connaissances modernes, le fait d’une inflammation appendiculaire antérieure, comme favorisant les nou velles localisations phlegmasiques vers l'organe, était déjà surabondamment démontré par la clinique,

ÉTIOLOGIE MICROBIENNE

Avec les tendances actuelles de la médecine, il aurait été bien étonnant que l’on ne demandât pas à la microbiologie la cause des inflammations de l’appendice.

Les premiers auteurs qui se sont occupés de ces recherches, MM. Clado (1892), Hodenpyl (1893), Barbarucci, Eckehorn, etc..., ont donné une importance énorme à la présence du bacille Coli communis d'Escherich. Il a été retrouvé presque toujours dans le contenu des appendices enflammés.

Mais depuis, Achard a montré que le coli-bacille était

rarement seul, qu’il était ordinairement associé à d’autres microbes (streptocoques, staphylococques, pneumocêques, saprophytes divers, etc).

MM. Veillon et Zuber ont, de leur côté, fait sur ce point des recherches, particulièrement intéressantes. Les microbes mal définis (anaérobies), qu’ils ont trouvés dans les cas d'appendicite suppurée, se trouvaient surtout autour del’appendice dans le’pus péri-appendiculaireetdansl’épaisseur des parois de l’appendice.

M. Charrin et, plustard, M. Josué ont continué les recherches sur le bacille de l’appendicite. M. Charrin a isolé un Strepto-bacille du lapin qui, injecté dans le sang de cet animal, reproduit des lésions d’appendicite et ne DORE que ces lésions.

M. Charrin prétend même qu'il vaut mieux injecter des cultures stérilisées dans les voies circulatoires, que les introduire dans l'intestin. Ge seraient alors les toxines 1e bacilles qui agiraient surtout.

D'ailleurs, antérieurement, MM. Courmont, Doyon et Paviot avaient vu avec la toxine diphtéritique, M. Arloing avec la pneumobacilline se produire des ulcérations intestinales, faits confirmés dans des expériences analogues par MM. Teissier et Guinard.

Mais, pour nous, ces faits de M. Charrin, de M. Josué, etc., constituent un des arguments de possibilité, que l’on peut invoquer en faveur de la doctrine pathogénique, que nous soutenons, à savoir que bien souvent l’inflammation d’un appendice relève d’une infection générale de l'organisme et non d’une cause locale,

Quelles conclusions tirer de cette revue des causes invoquées pour l'appeundicite?

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Il est bien évident que nous n’avons pas la prétention de faire äbstraction des divers facteurs logiques que nous venons d'envisager très rapidement, beaucoup plus pour rappeler les grandes lignes que dans le but d’en faire une étude complète.

Certes, les considérations touchant l’âge, résultats de statistiques, doivent être admises. Les questions d'hérédité de prédisposition ne nous semblent pas, de l’ensemble des faits envisagés, devoir s'imposer aux cliniciens.

Pour ce qui est de l'intervention des agents microbiens, c’est une question que nous voulons réserver, parce que nous la croyons d’ailleurs inséparable des considérations pathogéniques, auxquelles nous allons arriver.

Mais certaines de ces causes, regardées par la plupart comme occasionnelles, telles que l’infection génitale, La constipation, les maladies infectieuses, nous paraissent au contraire des causes véritablement efficientes, tantôt de - l’inflammation de l’appendice, tantôt de la crise appendi culaire.

Comment et pourquoi ces divers facteurs étiologiques, dits improprement occasionnels, créent-ils plutôt que d’autres, l’appendicite ? C’est par la discussion des diverses pathogénies invoquées que nous y répondons. Mais il est absolument certain en se tenant sur un terrain purement clinique, en ne procédant que par l’interrogatoire des malades, que l’étiologie de l'affection ne s’éclaire par aucune des considérations invoquées jusqu'ici. D'ailleurs, nous n'avons à voir que l’embarras des auteurs, que la diversité des causes invoquées, pour être déjà sûrs que jusqu'ici, du moins, l’étiologie de l’appendicite est une question encore ouverte aux investigations des médecins.

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D'ailleurs, on peut voir que chaque auteur, quand il veut mettre en vue uu facteur étiologique particulier, est obligé de créer à côté, de toutes pièces, les conditions pathogéniques qui semblent lui convenir le mieux ; ainsi, quand nous voyons M. Dieulafoy invoquer la pathogénie de la cavité close, nous le voyons en même temps faire appel à l’exagération de virulence des microbes.

De même les auteurs qui se rattachent à l'étiologie colite pseudo-membraneuse, du même coup invoquent la propagation de l’inflammation. Et cependant ils ne prennent même pas la peine d’en donner la démonstration anatomique, ni d'expliquer les cas d’appendicite survenus en dehors de linflammation du gros intestin, En somme, multiplicité des facteurs étiologiques, multiplicité des théories pathogéniques s’y adaplant, manque de précision, démonstration incomplète ne s’appuyant même pas sur les observations de la clinique, telles sont les impressions qui s'imposent quand on jette un coup d’œil rapide comme nous venons de le faire sur ce qui a été dit de l’étiologie de l’appendicite.

Nous verrons dans un instant que Îles théories pathogéniques ne supportent pas plus triomphalement un examen critique et sans parti pris.

Selon nous, l’obscurité de la question de l’appendicite est due pour une grande part à ce fait que, dans son étude, les auteurs ne sont pas restés esclaves des définitions des conventions de terminologie, qui, là plus qu'ailleurs, en médecine, ont une importance primordiale. En effet, nous avons déjà fait remarquer, au début de ce travail, que trop souvent au courant de la plume ou de la conversation on a employé crise ou colique appendiculaire pour

appendicite, mais cela c’est un point que nous réservons. Or, de même, les auteurs ne se sont pas suffisamment préoccupés dans cette question de ce que l’on doit appcler l’« étiologie » d’une maladie et de ce que l’on doit appeler « pathogénie ». A la question de l’étiologie correspond le «pourquoi» d’une affection et à la pathogénie le «comment» de la même affection. Evidemment nous ne voulons pas dire que ces deux questions sont toujours complètement séparables mais, d’une façon générale, on peut bien constater que les réponses à la recherche de létiologie doivent être demandées à l’interrogatoire clinique et les réponses à la pathogénie doivent être cherchées dans les constatations anatomiques et dans les résultats expérimentaux.

Or, nous semble-t-il, les causes de l’inflammation d’un appendice doivent être décelées par l'étude des anamnestésiques chez un malade. Certes, il existe des conditions exceptionnelles d’appendicite, par exemple une épingle engagée dans la lumière de Porgane, mais les causes de l’appendicite, telle qu’on l’observe communément en clinique, ne peuvent véritablement être éclairées que par l’interrogatoire.

Evidemment il est possible, en pathologie, quand la pathogénie d’une affection a été bien déterminée, de remonter, en s’en servant comme point de départ, à l’étiologie vraie, mais là n’est pas le cas, nous allons voir qu’à des pathogénies multiples d’appendicite, les auteurs ont fait répondre des étiologies multiples. |

Eh bien, si dans le chapitre suivant nous arrivons à démontrer, comme nous l’espérons, qu'aucune des pathogénies invoquées jusqu'ici n’est satisfaisante, du même