III. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous venons de décrire un épiploon type, tel qu’on le trouve le plus souvent chez les sujets normalernent constitués. Voyons donc maintenant comment il se présente au cours de l'intervention dans les cas pathologiques que nous avons rapportés.

Vs fe oies des cas, il n’y a qu’une ue her-

… nie siégeant à droite, à l’aplomb du pylore, au-dessous “

E de l’accolement colo- épiploïque. re -

re

également retenue.

Dans d’autres, on se trouve devant une multitude | de petites hernies disséminées à travers tout le tablier

épiploïque. C’est ainsi que GUINARD, lors d’une inter- vention abdominale sur un sujet atteint de péritonite

tuberculeuse, trouva un épiploon semblable à un véritable treillis ou une sorte de grillage, dans les mailles duquel dix à quinze hernies intestinales faisaient jour

— (observation II) —. : :

L’orifice épiploïque unique a une origine indéterminée. Pour les uns, il serait consécutif à un traumatisme abdominal (PIERI et COoPER), pour d’autres, il serait lié à certaines affections chroniques, la syphilis en

. particulier (LISANTI). On a admis également la forma- tion d’une brèche à la suite de troubles cireulatoires et

d'une vascularisation insuffisante de certaines zones. L'hypothèse d’une malformation congénitale peut être

Quoi qu’il en soit, l’orifice unique, circulaire, a ordinairement la taille d’une pièce de cinq francs environ. Il est limité par des bords nets et indurés formés de tissu fibreux organisé.

Au lieu de jouer librement au devant des anses intestinales, le grand épiploon se trouve parfois tendu devant elles, soit qu’une bride opératoire fixe son bord inférieur à la paroi abdominale (observation VI), soit qu’il se soit engagé dans un sac herniaire et qu’il y ait contracté des adhérences (observation VIII).

En rapport direct avec les anses grêles, ce sont toujours ces dernières qui se trouvent en cause. Nous avons vu que la hernie siégeait toujours à la partie supéro-droite du grand épiploon : les premières anses jéjunales, souvent les plus longues, venant ordinairement se loger dans l’angle hépatique des côlons seront

responsables, de même que la dernière anse iléale, longue elle aussi et remontant jusqu’à l’angle colique droit (observation VI).

Ayant étudié les éléments constitutifs des hernies trans-épiploïques, voyons maintenant par quel mécanisme elles se produisent.

PATHOGENIE — ETIOLOGIE

Nous laisserons de côté, d’une part les hernies se‘. produisant à travers un orifice de l’épiploon déjà contenu lui-même dans un sac herniaire et, d'autre part, : l’étranglement d’une anse intestinale qui survient, heureusement d’une facon assez rare, à travers un orifice épiploïque d’une gastro-entérostomie; ces deux cas ne rentrant pas exactement dans le sujet de notre thèse.

Considérons maintenant un épiploon d’une certaine dimension, soit fenêtré, soit présentant à sa partie supéro-droite une brèche unique dont nous avons étudié l’origine dans le chapitre précédent. Une des premières anses jéjunales ou la dernière anse iléale pourront fort bien, se logeant dans l’angle hépatique des côlons, refouler la portion supérieure et droite du grand épiploon en y faisant hernie. Autre hypothèse : elles pourront se couder seulement sur la corde de la gastro-épiploïque gauche ou de l’une de ses branches. Dans ce cas, il se formerait dans l’épiploon enflammé au contact du vaisseau, un bord épaissi qui contribuerait à l’étranglement ou à la coudure de l’anse.

Si le bord inférieur de l’épiploon se trouve fixé par des brides ou des adhérences, celui-ci, au lieu de suivre passivement la paroi abdominale, sera tendu devant la masse des anses grêles et il en supportera tout le poids.

Qu'’à cette occasion une de ces anses grêles ait passé à travers une brèche épiploïque. Au début, la hernie

sera libre, réductible. Mais peu à peu, les bords de la brèche par irritation, s’organiseront et donneront lieu à l'anneau fibreux que nous avons trouvé lors des interventions. C’est cet anneau qui sera l’agent de l’étranglement.

Ce dernier surviendra brusquement, à la suite d’une distension rapide de l’anse herniée. Une brusque augmentation de la pression abdominale, par action du diaphragme ou contraction de la paroi (effort brusque) ayant chassé une certaine quantité de liquide ou de gaz dans l’anse herniée.

La hernie procidente, retenons surtout en plus de el’anneau fibreux, la situation de l’épiploon, fixé audevant des anses grêles et la brusque augmentation de pression abdominale, quelle qu’en soit la cause.