APERÇU DE L’ANATOMIE ET DE LA PHYSIOLOGIE
Chez l’homme adulte, la moelle descend dans le canal rachidien jusqu’au niveau de la 22 vertèbre lombaire; mais il n’en va pas de même chez l’embryon ou chez les animaux.
La moelle du fœtus humain comble à 1 mois toute la longueur du canal sacré. Puis elle paraît monter pour aboutir peu après la naissance au niveau de L?.
Chez les grands mammifères, sans remplir tout le canal sacré, la moelle s’arrête à peu près au niveau de S? chez le bœuf, le porc. Chez les petits, lapin, cobaye, elle comble le canal, et il n’est pas possible d’obtenir un tableau de queue de cheval.
Ainsi donc, chez l’homme adulte, les nerfs qui émergent de la moelle inférieure ont une certaine longueur. Il n’y a pas concordance entre l’émergence des dernières paires de racines et les trous de conjugaison vertébraux. A partir de Li, les racines sont d’autant plus longues.
Le canal vertébral. — Le canal lombo-sacré est presque entièrement occupé par les dernières racines médullaires et cela sur une longueur presque égale à celle de la colonne dorsale, comme le prouvent les mensurations prises par H. Dufour sur 4 cadavres couchés sur le ventre et consignées dans son excellente thèse de 1896.
PE
Longueur du Rachis de la colonne lombaire
de Cyr à Dxrr Sacrum et coccyx 2: fermes" T"" 28 cm. 25 32 cm. 29 2 hommes .. 31 Cm. 36 32: CI. l 38
Le canal est prismatique, sensiblement triangulaire. Sa dimension transversale l'emporte nettement sur l’antéro postérieure. Au niveau de Lx 32 mm,, Li 34 mm. contre 15, Sur, 36 mm. |
La dure-mère descend plus bas que la moelle et va se terminer au niveau de Sr, ou de l’apophyse épineuse de Sr. Ce sac évasé qui va contenir les nerfs de la queue de cheval s’appelle lac spino-terminal.
Les nerfs sont composés de racines antérieures, motrices et de racines postérieures, sensitives, qui peuvent être lésées isolément. Ils sont protégés par la dure-mère et le canal recchidien.
Mais ayant une grande longueur interarachidienne,
nous verrons qu’ils seront souvent atteints par des traumatismes, des lésions osseuses ou des méningites. Certaines paralysies cantonnées dans les branches sacrées, relèveront aussi bien d’une action sur la région lombaire.
Au sortir de la méninge, ils vont cheminer dans la graisse de l’espace épidural; des bémorragies de cette contrée détermineront très souvent des phénomènes nerveux.
Localisaiions. — Les nerfs crural et obturateur sont formés par les racines Li, Lu, Liv, le plexus sacré en entier, Liv, Ly, Sr, Sr Sr, Sxv, le plexus sacrococcygien Sr, Sv, COCCyg. I.
Distribution sensitive.
Distribution viscérale. Les racines lombaires et sacrées donnent aussi des rameaux viscéraux par l'intermédiaire du grand sympathique, les branches lombaïres: des rameaux vasculaires qui forment le plexus lombo-aortique et le plexus mésentérique intérieur, destiné à la moitié gauche du gros intestin et au rectum.
Les branches sacrées se répartiront dans les corpsspongieux et caverneux, le bulbe du vagin, la muqueuse de l’urètre et de l’anus; par Su, St aux parties latérales du rectum au bas-fond de la vessie et par le plexus hypogastrique des branches, se resoudront en filets vasculaires, filets pour la vessie, le rectum, la prostate, les vésicules séminales, le vagin, l’utérus.
Les yéflexes tendineux. — Les différents réflexes tendineux des membres inférieurs correspondent nettement à des racines déterminées.
Le rotulien à Lyr.
L’achilléen à Ly, Sr,
Le péronéo-fémoral postérieur à Sn, donc le plus bas situé de la série.
Cutanés. — Les crémastériens répondent à Dyn et Le Le cutané plantaire Ly, Sr.
Osseux. — Le rétro-malléolaire, réflexe périosté Ur
Le signe d’Oppenheim a la même valeur sémiotique que le cutané plantaire.
La pathologie des nerfs de la queue de cheval serait moins intelligible, si nous ne mettions en évidence dans
un court paragraphe, quelques propositions tirées de son anatomie.
19 Les nerfs de la queue de cheval sont des nerfs périphériques, mais ils sont contenus au même titre que la moelle dans l’étui osseux rachidien. Ils pourront donc se ressentir de traumatismes analogues à ceux qui atteignent la moelle, à savoir des fractures de la colonne vertébrale. Des affections osseuses inflammatoires ou chroniques pourront RACRIeRE retentir sur eux.
2° Ils sont contenus dans la dure-mère; ils baignent dans le liquide céphalo-rachidien. Des accidents méningés ou d’hypertension roro pourront avoir un effet sur eux.
3° Ils sont situés à la partie la Ho déclive du sac méningé; une sédimentation naturelle se produira au cours d’exsudation ou d’hémorragies.
Nous verrons plus loin la réaction spéciale des racines lors de la transformation des produits de désintégration du sang. Peut-être cela nous permettra-t-il d’éclaircir sur un point la pathogénie du tabes.
4° La queue de cheval, par le rapprochement et l’importance de ses racines, présente une grande surface; le moindre délabrement, la moindre irritation, auront un retentissement sur elle.
Une conséquence encore peu étudiée, mais très fâcheuse, de la section d’une ou de plusieurs racines, est représentée par des crises convulsives, épileptiformes et, dans la suite, par une mort subite. Le premier accident paraïssant prémonitoire du second.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE LES AF- FECTIONS DU CONE MÉDULLAIRE ET DE LA QUEUE DE CHEVAL.
Bien que cette question soit loin d’être résolue, il est permis toutefois de tenir pour bons un certain nombre de caractères différentiels d’ordre clinique.
S'il s’agit d’un traumatisme ou d’une blessure de guerre, les renseignements fournis par la présence de la plaie sont insuffisants car le projectile est loin de suivre un trajet régulier dans le canal vertébral. Il faudra donc faire appel à un certain nombre de signes cliniques.
Dans une lésion du cône, nous trouverons une symétrie plus grande des troubles moteurs et sensitifs; l’absence des phénomènes douloureux, la conservation relative des fonctions génitales, la dissociation syringomyélique de l’anesthésie, les contractions fibrillaires des muscles paralysés et aussi un signe très fin autant que fidèle: la manœuvre de la jambe dont la constante présence est à signaler.
Au contraire, lors d’une lésion de la queue de cheval, nous serons appelés à trouver :
Une dyssymétrie assez remarquable, comme nous l’avons mentionné à plusieurs reprises, des troubles moteurs et sensitifs.
La présence précoce et durable des douleurs.
L’abolit on fréquente des fonctions génitales, ainsi (qu’une Anesthésie nette des dernières paires sacrées périnée-anus) abolition du canal.
L'absence de dissociation syringomyélique n’aurait pas la constance qu’on paraissait lui attribuer (Lhermitte).
Les contractions fibrillaires auraient été observées à plusieurs reprises lors de lésions nerveuses périphériques. -
La manœuvre de la jambe pyramidale est négative dans ses trois temps; parfois il existe une manœuvre de la jambe périphérique, dont les caractères ont été exposés à la Société médicale du Bas-Rhin en 1923.
Les associations de lésions du cône et de la queue de cheval sont fréquentes et leur diagnostic difficile.
Nous nous résumerons avec une opinion de Roussy et Lhermitte : «Les éléments de diagnostic sont fragiles et incertains; les moins décevants, en faveur d’une lésion du cône, sont l’absence de douleurs vives et persistantes irradiant du sacrum dans les membres inférieurs, la fixité et la symétrie des troubles de la sensibilité et de la motricité.
La conservation du réflexe anal est très en faveur d’une lésion, non pas du cône, mais de l’épicône. »
ETUDE COMPARATIVE DE L’ATTEINTE DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES ET DES NERFS DE LA QUEUE DE CHEVAL.
Dans les affections que nous venons d’étudier plus haut, l’atteinte des nerfs se fait plus ou moins rapidement et plus ou moins profondément. Il serait bon de voir en quoi les nerfs de la queue de cheval vont se différencier des autres racines. C’est ce que nous allons faire dans ce chapitre.
Formes légères. — Dans l’atteinte d’un nerf périphérique, que se passe-t-il ?
Nous constatons de la douleur shontanée, uniforme; de temps à autre se produisent des accès plus aigus. Nous pourrons donc de suite appeler cette atteinte : névralgie.
Il y a aussi des doulrurs Drovoquées par la pression du tronc nerveux ou des masses musculaires dans lesquelles il va s’épanouir. A la traction, il en est de même: l’élongation par la manœuvre de Lasègue déterminera de la souffrance.
La sensibilité objective n’est pas modifiée.
Les réflexes tendineux sont normaux ou diminués très légèrement.
Les réflexes cutanés sont normaux.
La motilité volontaire est intacte,
Cependant les muscles présentent une légère hypo-
tonie avec atrophie peu considérable. Pas de réaction de dégénérescence.
Les sphincters fonctionnent normalement.
Les vaso-constricteurs fonctionnent un peu anormalement et on assiste à un refroidissement régional de la peau.
Un examen détaillé de la colonne vertébrale ne décèle rien, pas plus qu’une étude radiographique et enfin, le liquide céphalo-rachidien est normal.
Mais nous avons souvent des signes plus accusés de - l’atteinte du nerf périphérique et nous aboutirons alors à l’étude de la névrite.
Les douleurs sont continues et présentent des paroxysmes.
Les douleurs provoquées revêtent les mêmes caractères que dans la forme précédente.
La sensibilité objective est modifiée, il y a hypo- ou anesthésie peu étendue à la douleur et au tact. La sensibilité profonde n’est pas atteinte.
Les réflexes tendineux sont abolis ou diminués.
Les réflexes cutanés sont variables, pouvant rester normaux ou pouvant être abolis.
Les mouvements volontaires sont parfois diminués.
L'hypotonie est très accusée et l’atrophie musculaire est du type périphérique. On constate la présence de réaction de dégénérescence.
Les sphincters ne sont pas troublés.
Les nerfs vaso-moteurs peuvent être paralysés et cette atteinte donne lieu à une vaso-dilatation et à une élévation de température.
Le rachis et le liquide céphalo-rachidien sont normaux.
