HISTORIQUE

1, — Résumé chronologique des travaux antérieurs

Les recherches hématologiques sur la tuberculose humaine, quoique nombreuses, sont de date récente; dans ce chapitre, nous étudierons rapidement les principales d’entre elles; nous nous attacherons à mettre surtout en lumière quelques publications récentes plus importantes.

J. Srrauss, dans son livre sur La tuberculose et son bacille, ne s'occupe pas de l’hématologie des tuberculeux.

HérarD, Corniz et Hanor mentionnent l’anémie des tuberculeux progressivement croissante avec les progrès de la maladie ; ils signalent simplement que, « en mème temps et comme dans la plupart des autres cachexies, les leucocytes augmentent de nombre. »

A. Hozues, étudiant le sang dans la tuberculose en général et surtout dans la tuberculose pulmonaire chronique, pense que l’on peut retirer de cette étude des résultats assez nets et assez concordants pour fournir un précieux élément au diagnostic précoce de cette affection. Le caractère principal du sang des tuberculeux serait la désintégration des leucocytes, caractérisée par la déformation des globules, la rupture du protoplasma et la dissémination de ses granulations. Ces dernières subiraient chez le tuberculeux des modifications de leur affinité chimique : la granulation normale oxyphile du

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polynucléé déchoit en devenant moins oxyphile et mème légèrement basophile. Les autres caractères leucocytaires de la tuberculose seraient la diminution des petits lymphocytes, l'augmentalion des grands mononucléés et des polynucléés. La désintégralion cellulaire ne se rencontrerait que dans les cas graves et avec elle coïnciderait l'absence des éosinophiles. Enfin l'aggravalion de la tuberculose serait marquée par une diminution des leucocytes et une augmentation des polynucléés (modilication hémoleucocytaire caractéristique du passage de la tuberculose à la deuxième période), l'amélioration serait marquée par des modifications contraires.

Sreix et ErBmanx concluent qu'au début de la tuberculose pulmonaire le nombre des leucocytes est normal (sauf dans les formes avec hémoptysies où une hyperleucocytose passagère est de règle); il en est de mème dans les processus plus avancés mais limilés aux sommets et sans cavernes. La leucocytose n'apparait, d'après ces auteurs, que dans les cas de lésions élendues, accompagnées de destruction notable du parenchyme. Si dans un cas de tuberculose peu avancé on trouve de la leucocylose, on est en droit de soupçonner une caverne ou un ramollissement. La cause de cette leucocytose résiderait donc dans l’infection secondaire septicémique qui a accompagné le ramollissement et non dans l'infection elle-même. Les auteurs notent, de plus, l'hyperleucocylose dans la tuberculose du tissu lymphadénoïde.

Dans ses ARecherches sur la leucocytose de la tuberculose humaine, Pavizzarp, en 4900, éludie 64 observations de tuberculose humaine. La numération des globules rouges faite dans 28 cas lui a fourni des résultats fort variables : nombre supérieur à la normale dans 4 cas de malades améliorés ou pris tout au début de leur mal; nombre inférieur à la normale dans 17 cas, dont 9 concernaient des malades à état général mauvais et dont 8 étaient des cas à état général assez bon; nombre normal dans 7 cas, dont 3 à état général satisfaisant, 4 à symptômes accentués, à marche rapide ou subaiguë. Pour lui, les globules rouges diminuent quand l’intoxication augmente; ils atteignent

le chiffre normal quand l’état général est satisfaisant ; ils peuvent le dépasser quand le malade est en voie d'amélioration.

Etudiant le nombre total des globules blancs et la formule leucocytaire dans 64 cas, PaviLLarb se borne à signaler, dans le plus grand nombre de ses observations (51), les résultats que lui fournirent une ou deux numérations. Classant ses observations en deux séries, selon que les symptômes sont très accentués ou que l’état général est satisfaisant, il étudie dans chaque série des Cas correspondant aux quatre stades de la classification de Gran- CHER : germination, congloméralion, infillration, ramollissement. Dans 32 cas à symplômes d'intoxication très accentués, 23 fois il a observé une hyperleucocytose, 22 fois une polynucléose parallèle. Sur 19 cas où les symptômes d'intoxication étaient peu marqués, 9 lois il nota de l'hyperleucocytose, 7 fois de la polynucléose.

Pour lui, le plus souvent, hyperleucocytose et polynueléose vont de pair, l'augmentation des éléments blancs semble à peu près proportionnelle au degré d'intoxication et s’accentuer d'autant plus que l’on considère une période plus avancée, à moins que l'organisme en élat de cachexie, incapable de réagir, n'ait épuisé tous ses moyens de défense. Dans un cas de tuberculose ganglionnaire généralisée, chez un enfant, les mononucléés égalaient les polynucléés; ils leur étaient supérieurs dans une bacillose scléreuse à symptômes peu prononcés. PAvILLARD note le petit nombre des éosinophiles, qui n’apparurent que dans 5 cas de malades à différentes périodes.

Voulant étudier les modifications de la formule des leucocytes en fonction de l’évolution clinique, l’auteur fit des examens en série dans 12 observations : dans la majorité des cas, peut-être parce que les examens furent fails à des dates trop rapprochées, il n'observa aucune variation de la formule leucocytaire; dans quelques cas où se produisirent des oscillations, le nombre des éléments blancs domina lorsqu'il y eut amélioration, assez souvent dans ces cas les mononucléés (l’auteur n’établit pas de différence entre lymphocytes petils el moyens et grands mononucléés) égalaient les polynucléés; lorsque l'organisme est rélabli, le

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nombre des éléments blancs revient à la normale. Dans les conclusions générales de son travail, PavizLarD établit qu'il existe dans la tuberculose une leucocytose proportionnelle au degré d'intoxication et variant avec les oscillations de la maladie, une polynucléose parallèle, à nombre très variable, se modifiant d'après les oscillations de la maladie.

Da Cosra, étudiant 25 cas de tuberculose pulmonaire chronique, note chez la moitié d’entre eux une légère hyperleucocytose ; dans l’autre moitié des cas le nombre des globules blancs étaient normaux, il existait de la polynucléose: les éosinophiles étaient absents.

CLaune et Zary, en 1902, concluent que chez les tuberculeux alleints de lésions pulmonaires avancées, mais de forme torpide et susceptibles d'amélioration on trouve : une diminution légère des hématies et de l’hémoglobine ; une leucocytose parlois forte, pas de polynucléose, une augmentation des moyens mononucléés et des formes intermédiaires, une augmentation des éosinophiles. Pour ces auteurs, l'augmentation des hématies et des polynucléés éosinophiles, sous l'influence d’un traitement, parait d'un bon pronostic.

M. »'OErxirz apporta, dans sa thèse de Paris: « La leucocytose dans la tuberculose et spécialement dans plusieurs formes de tuberculose infantile » (1904), une contribution très importante à l'étude de la formule hémoleucocytaire des tuberculeux. La plus grande partie du travail de cet auteur est consacrée à l'étude de la formule sanguine dans des cas de tuberculose pulmonaire chronique chez des enfants de trois à huit ans (18 observations). Parmi ces cas, étudiant des tuberculeux à la première, à la deuxième et à la troisième période, n’OEznirz divise ses observations en deux groupes principaux, selon qu'il s'agit de tuberculoses fermées ou de tuberculoses ouvertes, les résultats fournis par l'étude des réactions leucocytaires ne sont pas uniformes dans les deux cas. La tuberculose pulmonaire fermée provoque le plus souvent une hyperleucocytose accompagnée de polynucléose modérée, l'accroissement du nombre total des leucocytes, des polynucléaires et des éosinophiles cons-

lituant une triple modilication qui se rencontre dans les formes en voie d'amélioration ; les modificalions inverses correspondent souvent aux phases d'aggravation. Ces conclusions, concernant les tuberculoses fermées (à la première période), s'accordent dans leurs grandes lignes avec les conclusions fournies par Hazca, Rieper, Neuserr, LimBeck, Sreix et ErBmanx ; Grawirz cependant, Srrauss et Rouxsrein trouvent dans ces cas des chif- Îres de leucocytes très variable ; APPELBAUM décrit comme propre à celte période une augmentation notable des éosinophiles et des mononucléés.

La tuberculose pulmonaire ouverle provoque généralement une hyperleucocylose polynucléaire plus accentuée. La disparition des éosinophiles indique une aggravation. Une brusque modification de la leucocytose, avec accroissement rapide du nombre des polynucléaires, annonce quelquelois la mort (conclusions confirmant les travaux de Haza, de Rieper, de STE et ErBmanx, d'APPezBaum). Pour Bezançox et Lassé, l’hyperleucocytose peut manquer chez les tuberculeux cavitaires avec expectoration abondante, « Peut-être se fait-il une sorte de vaccination qui expliquerait, en même temps, l'absence de fièvre et l'absence de réaction à la tuberculine souvent notées dans les cas de ce genre. »

D'après »'OEznirz, la fièvre chez les tuberculeux à la première période, et surtout à une période plus avancée, ne serait pas uniquement la manifestation du processus tuberculeux, mais aussi un symptôme d'infection secondaire ; au même litre pourrait s'expliquer, chez le tuberculeux, la leucocytose parallèle à la fièvre comme dans toute infection banale. Remarquons toutefois que cet auteur a trouvé, chez des tuberculeux cavilaires avec oscillations thermiques considérables, un chiffre normal de globules blancs et mème une légère hypoleucocytose ; dans la première période de la tuberculose où la fièvre est due à l'infection tuberculeuse pure, il à pu observer tantôt de l'hyper, tantôt de lFhypoleucocylose. Srratss et RonnsTeIx, dans un cas de tuberculose apyrétique, trouvaient plus de 18.000 globules blancs; p’OEznrrz dans 11 eas de tuberculose

Dupérié 2

pulmonaire apyrétique a noté quatre fois seulement un chiffre normal de globules blancs.

Dans deux cas de tuberculose avec hémoptysies, D'OELNrrz n’observa dans l’un aucune modification appréciable des leucocyles, dans l’autre, hémoptysies répétées et graves chez un tuberculeux qui mourut rapidement, il nota une hyperleucocytose avec forte polynucléose (62 à 80 c/,) et disparition des éosinophiles.

Passant en revue dans son travail plusieurs cas de tuberculoses aiguës broncho-pneumoniques, pneumoniques et granuliques, des cas de tuberculose du tissu lymphoïde, des séreuses, des os et des articulations, plusieurs cas de méningites tuberculeuses, »'OEznirz arrive aux conclusions suivantes : Dans les tuberculoses aiguës, en dehors de toute infection secondaire, ia leucocytose est modérée, la disparition des éosinophiles est de règle ; suivant les formes, on trouve l’augmentation des mononucléaires ou des polynucléaires. La formule de la tuberculose des séreuses est généralement une leucocytose mononucléaire peu marquée; mais le rapport qualitatif des globules blancs varie avec les phases évolutives. Aux tuberculoses ostéo-articulaires correspond une leucocytose polynucléaire modérée : tout accroissement accentué du chiffre total des leucocytes et surtout des polynucléaires correspond à une infection secondaire.

L'expérimentation à laquelle l’auteur se livra sur le cobaye et sur le lapin, pour étudier sur la formule hématologique de ces animaux l’action de l'invasion du bacille de Kocu et de ses toxines, lui fournit des résullats confirmant en partie quelquesunes de ses conclusions. Surtout dans les formes de tuberculose : chronique expérimentale, il existe avec les observations cliniques une analogie importante : dans les deux cas, la réaction de déchéance se traduit par la diminution du chiffre des leucocytes ; la réaction d'amélioration, par leur augmentation.

L'étude des réactions hémoleucocytaires peut avoir, d’après »'OELirz, une certaine importance au point de vue du diagnostic et surtout pour le pronostic de la tuberculose. Dans les tuber-

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culoses fermées, l'hyperleucocytose, la polynucléose, l'éosinophilie coïncident avec une amélioration de l'état général et des lésions locales. Les modifications contraires ont une signilication inverse. Dans les tuberculoses pulmonaires ouvertes, l'aggravalion est toujours manifestée par la diminution ou la disparition des éosinophiles. À l'approche de la mort on note de l'hyperleucocytose, le plus souvent de l’hypoleucocytose, toujours une polynucléose rapidement progressive. Dans toutes les formes de tuberculose, l'augmentation des éosimophiles semble avoir une heureuse signification pronostique, les éosinophiles sont absents dans les formes aiguës de la tuberculose ; ils diminuent ou ils disparaissent en cas d'aggravation ; ils apparaissent ou augmentent en cas d'amélioration.

Dans une communication au Congrès international de la tuberculose (Paris, 1905), Simon et Spizzmann étudient les éléments figurés du sang dans la tuberculose pulmonaire. Pour eux, dans la grande majorité des cas, les globules rouges sont, au cours de la tuberculose, en nombre normal ou légèrement augmentés (5.708.000, 6.000.000) : l’anémie, si elle existe, est le plus souvent modérée. Dans le seul cas où les auteurs observèrent une anémie notable il y avait hypoleucocytose (4.600) et éosinophilie (14 °/.). Le chiffre des globules rouges ne semble pas être en rapport avec l’état de cachexie ou d’anémie apparente des malades. Dans les cas où il existe manifestement de l’anémie, l'hypoglobulie qui doit le traduire est souvent masquée par une hyperglobulie analogue à celle que lon rencontre dans les cas de gène respiratoire intense. De l'action simultanée de ces deux causes, l’une hypo, l’autre hyperglobulisante, on trouve comme résultante un sang voisin de la normale. Le chiffre d’hémoglobine est également peu abaissé. Le chiffre des hématies n’a donc qu’un intérêt très secondaire dans le diagnostic ou le pronostic de la tuberculose.

Il n'existe rien de bien précis sur la signification de la leucocytose au cours de la tuberculose; le plus souvent l'hyperleucocytose est modérée. En plus, l'extrême variabilité du chiffre des leucocytes ne parait pas être en relation avec Île degré de l'infection luberculeuse.

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La tuberculose ne possède pas une formule leucocytaire qui la caractérise. Dans presque tous les cas, la polynucléose est manifeste; elle est regardée comme la caractéristique des poussées évolutives. La mononucléose n’a été rencontrée qu'une fois par les auteurs (10 °/,) dans un cas de tuberculose torpide apyrétique. La faible proportion des mononucléés semble caractériser les tuberculoses à marche rapide. Le chiffre des lymphocytes est très variable ; leur diminution se rencontre dans les cas de tuberculoses à marche rapide, avec fièvre élevée et amaigrissement considérable. La diminution des éosinophiles n’a pas été observée par les auteurs ; dans deux cas ils notèrent une éosinophilie notable (13 à 14 °/.), sans cause connue. Jamais les auteurs n'ont vu de formes leucocytaires anormales.

Simon et SPiLLMANN concluent que plus la polynucléose est forte dans un cas de tuberculose plus il v a de chance pour que les lésions soient en pleine évolution, surtout si les mononucléés et les lymphocytes sont diminués. Si le chiffre des polynucléés est normal et si les mononucléés sont abondants, le pronostic semble plus favorable.

D'après Carlo Lorenzt (1907), le nombre des hématies baisse lors de l’aggravation de la maladie, se relève si une amélioration se dessine. Au cours de la tuberculose, on observe de la microcytose avec ou sans poïkilocytose ; il y a rarement concordance entre le taux de l’hémoglobine et le nombre des hématies, l'oligochromhémie s’accentue avec l’aggravation du mal, — surtout au stade cachectique des formes chroniques, — s'atténue, si l'état général se relève. La teneur en fer est toujours inférieure au taux de l'hémoglobine ; au cours de la maladie on voit le rapport Le dépasser de plus en plus l'unité.

Rugixo (1907) a constaté au début de l'infection tuberculeuse une lymphocytose progressive ; formule leucocytaire qui doit faire soupçonner l’origine de la maladie. Plus tard, l'injection secondaire par des pyocoques intervenant, le bacille de Koch, qui jouit d’une sorte de lymphotaxie, n’est plus seul à exercer son influence. On assiste alors à la baisse des lymphocytes, signe presque constant des stades avancés de la tuberculose. Si

la sclérose des lésions se produit, les lymphocytes augmentent à nouveau. Dans les stades prétuberculeux on pourrait trouver dans le sang quelques myélocytes. La mononucléose s'exerce dans les formes cliniques les plus diverses, si bien que la figure hématologique de quelques cas peut simuler une vraie leucémie. L'éosinophilie est d’un bon pronostic : c'est un signe de résistance de l'organisme au processus toxi-infectieux.

La.scrofulose entraine, pour Becker (1907), une augmentation plus ou moins marquée des petits et des grands lymphocytes dans le sang. Si dans une adénopathie scrofuleuse n'existe pas de la lÿymphocytose, on peut admettre qu'il n'y a plus hyperproduction de lymphocytes dans le ganglion et que la maladie n'est plus floride ; du degré de lymphocytose on peut déduire l'état du ganglion et du nombre des grands lymphocytes, — dont il faut souligner l'importance, — on peut augurer de l'intensité du processus. On peut, dans les examens du sang de ces malades, se contenter de faire le décompte des lymphocytes, sans faire la numéralion des globules blancs. Une grande abondance de grands lymphocytes chez l'enfant scrofuleux serait, en outre, l'indice d'une tuberculose pulmonaire ou osseuse en évolution. Les grands lymphocytes ne sont pas seulement des cellules jeunes, mais des cellules pathologiques ; ils peuvent contenir des bacilles, obstruer par leur volume les capillaires sanguins et faire en ces points souche de nouveaux bacilles.

Dans 11 cas relatifs à des affections tuberculeuses graves (formes à foyers multiples, formes miliaires, formes pulmonaires et péribronchiques, polyviscérites, tuberculose de l'appareil lymphatique), Sr Kirxovic a observé de la leucopénie : les globules blancs étaient ou diminués ou dans des proportions physiologiques hyponormales. Le pourcentage des polynucléés neutrophiles était élevé ou normal; par contre, les lymphocytes offraient toujours des valeurs plus basses que normalement. La leucopénie serait l'image caractéristique de la tuberculose étendue et pure. Si les infections secondaires surviennent, la leucopénie fait place à de l'hyperleucocytose.

M. V. Carzerni, P. Pozzizi (1907-1908) ont recherché les poly-

nucléés à granulalions soudanophiles dans le sang des luberculeux ; ils sont arrivés aux conclusions suivantes : les leucocyles soudanophiles (à granulations graisseuses) sont rares dans Île sang des tuberculeux: dans les formes légères, ils forment le 5 à 20 °/, des polynucléés et les granulations sont toujours pelites où moyennes, rarement grosses. Dans quelques cas, cependant(10 °/, d'après plus de 50 cas de tuberculose examinés), le nombre de ces cellules s'élève au-dessus de 40 °/,. On peut trouver à côté des granulations soudanophiles, mais en proporlion moindre, des granulations albuminoïdes. Le nombre des polynucléés soudanophiles correspond à l’état fébrile, aux infections secondaires; ils abondent surtout dans les formes rapides. Ces polynucléés n'ont pas de signification valable pour le diagnostic, ils sont beaucoup plus d’origine pyogène que tuberculeuse. Un taux de polynucléés soudanophiles supérieur à 40 °/, plaide pour un cas grave et doit faire craindre des complications ; la baisse de ces éléments est de bon augure.

Luigi MarreLzLt (1910) étudie la réaction iodophile chez les tuberculeux. D'après cet auteur, il est préférable, en pratique, de rechercher cette réaction à l’aide des procédés anciens (colo- | ration de préparations sèches par la gomme iodée); les méthodes de coloration à l’état frais sont trop sensibles et montrent toujours dans les leucocytes des grains de glycogène; d'ailleurs, quand la réaction à l’état frais est intense, elle existe toujours sur Îles préparations traitées par la gomme iodée. Dans la tuberculose au début, la réaction iodophile fait le plus souvent défaut; quand les lésions sont avancées (lésions cavitaires et autres), elle existe. Dans la tuberculose des séreuses, cette réaction est faible ou fait défaut. Dans les tuberculoses chirurgicales fermées elle est le plus souvent négative ou inappréciable ; dans les formes ouvertes, elle est rarement négative. Pour Marreuut, l'importance de la réaction iodophile n’est pas considérable pour le diagnostic de la bacillose : elle peut être positive dans des cas de tuberculose pure et fermée, négative dans des formes à infections secondaires (tuberculose pulmonaire du

deuxième ou du troisième degré) et dans des formes chirurgicales ouvertes.

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G. Ricaarn (1908), dans ses recherches hématologiques sur le sang des tuberculeux, consacre la plus grande partie de son étude à la formule leucocytaire. Il distingue tout d'abord parmi les Luberculoses fermées des cas à virulence atténuée, caractérisés par une évolution lente, insidieuse, à symptômes atténués, à tendance régressive ou à l’organisation fibreuse; des formes à virulence exaltée, à évolution rapide, envahissante, fébrile, entrecsupée de trèves de peu de durée; entre ces deux formes extrèmes existent des formes intermédiaires. À chacun de ces types correspondent des modes réactionnels différents se traduisant par des variations de la formule hémoleucocytaire. Les tuberculoses à virulence atténuée ont une formule leucocytaire de résistance caractérisée par une leucocytose modérée (autour de 10.000), une lymphocytose assez prononcée, sans augmentation des autres mononucléés: les polynucléaires neutrophiles sont en nombre normal, quelquelois même diminués; les éosinophiles, par contre, sont presque toujours augmentés. Les tuberculoses de virulence exaltée ont une formule leucocytaire de défense, l'organisme met en ligne toutes les forces défensives dont il dispose et les plus immédiatement mobilisables : hyperleucocytose manifeste, polynucléose abondante, mononueléose avec diminution constante des éosinophiles et des lymphocytes.

Parmi les tuberculoses ouvertes, Ricaarp distingue les formes fibreuses de Graxcuer, formes torpides, des formes caséeuses ou évolutives. Au cours des formes fibreuses torpides, on constate : la persistance des éosinophiles et des lymphocytes, l'existence d’une leucocytose modérée avec polynucléose et mononucléose légères ; formule très voisine des tuberculoses fermées à forme atténuée. Ce sont des- étapes éloignées d’une même évolution. Au cours de ces formes fibreuses apparaitraient dans le sang des formes leucocytaires dites de transition. Dans les formes fibreuses évolutives, il y a le plus souvent leucocytose accentuée ; aux approches de la mort apparait une leucopénie à signification des plus graves; habituellement, il existe une polynucléose abondante (près de 90 °/6); lymphocytes et moyens mononucléés sont diminués; le Llaux des grands mononucléés est abaissé le

plus souvent, beaucoup d’entre eux sont en voie de dégénérescence; les éosinophiles, le plus souvent absents, sont, lorsqu'il en existe encore, fragmentés, éclatés. Que l'on trouve ou non des microbes d'infection secondaire dans le sang de ces tuberculeux, leur formule hémoleucocytaire présenterait dans Pun et l'autre cas une identité parfaite. Ainsi se trouverait élablie l'unité de la formule hémoleucocytaire des tuberculoses ouvertes évolulives.

teconnaissant l'inutilisalion des examens de sang pour le diagnostic de la tuberculose, Ricuaro conclut que lhémo-pronostie est beaucoup plus positif; certaines formes se caractérisent d'emblée par une formule de résistance qui traduit une virulence atténuée du bacille de Koch ; la constatation plusieurs fois répétée d’une telle formule chez un tuberculeux au début peut faire porter un pronostic favorable. A ce tableau, s'oppose celui des formes à virulence exallée, à pronostic grave, à formule de défense et de déchéance, se transformant rarement dans le sens des tuberculoses chroniques ou atténuées.

Les auteurs dont nous avons jusqu'à présent résumé les travaux s'étaient surtout atlachés à l'étude anatomo-pathologique, pour ainsi dire, du sang dans les divers stades classiques de la tuberculose pulmonaire chronique, stades de la maladie, considérés en eux-mêmes indépendamment de l’évolution complète de la maladie. Chez les derniers en date cependant, chez M. p'OEzxirz et G. Ricaarp, on voyait poindre la notion de formes cliniques de résistance ou de formes à virulence exallée, notion serrant de plus près la réalité des faits.

L'évolution de la tuberculose est, en effet, considérée sous un tout autre jour par M. Fernand B£zançox ; pour lui, la notion classique des quatre stades successifs de la tuberculose pulmonaire chronique ne peut servir que de cadre élémentaire pour la classification des faits cliniques : avant tout, la tuberculose pulmonaire chronique est une maladie à rechute, évoluant par « poussées évolutives successives » séparées par des rémissions plus où moins durables et plus ou moins complètes : il trouve dans l'étude de la formule leucocytaire des tuberculeux

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pulmonaires, une des confirmations les plus probantes de sa théorie.

Déjà, en 1904, MM. Bgzaxçox et Laggé écrivaient : « Rien nest plus variable que la formule hémoleucocytaire chez les tuberculeux. Le chiffre des leucocytes dans le sang et l'équilibre leucocytaire sont différents non seulement dans les nombreuses modalités de la tuberculose, mais encore pour une même localisation tuberculeuse chez les divers individus observés. Il est impossible, par suile, d'élablir une formule générale de l'infeclion. On ne peut établir une formule hémoleucocytaire de l’ensemble de la maladie ; l'infection tuberculeuse passe en effet le plus souvent inaperçue à son début et son évolution échappe à toute règle précise... Il serait intéressant de rechercher, non point la formule générale de la tuberculose, mais les modifications de la formule hémoleucocytaire en rapport avec les poussées évolutives de la maladie. Peut-être verrait-on la polynucléose correspondre aux poussées évolutives et la mononucléose à l'intervalle de ces poussées, ainsi que Acuarp et Losper l'ont observé dans l'infection bacillaire expérimentale. »

Récemment, F. Bezaxcow, I. pe Joxc el pe SerBonxes étudient « la formule hémoleucocytaire dans la tuberculose, dans ses rapports avec les poussées évolutives de la maladie ». Des divers examens de sang pratiqués au cours de poussées évolutives, dans 10 cas de tuberculose aux différents stades, se dégage pour eux la formule hémoleucocytaire suivante : tout au début d'une période évolutive, leucocytose modérée dépassant rarement 15.000, transitoire, revenant rapidement à la normale ; polynucléose modérée (exceptionnellement 80 °/,), transitoire, parfois très brève ; persistance remarquable des éosinophiles, parfois légèrement diminués de nombre, jamais disparus. Au premier stade de polynucléose succéderail une mononucléose progressive avec diminution des polynucléés dont la proportion devient hyponormale ; les éosinophiles se relèvent, la leucocylose diminue. Au moment où la température revient à la normale se produit une poussée d'éosinophilie parfois très accentuée (3 à 6 °/, jusqu'à 10 et 15 c/,). En somme, formule

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hémoleucocytaire générale de l'état infectieux aigu. Cette éosinophilie terminale serait le caractère le plus fondamental de la poussée évolutive tuberculeuse ; elle se maintiendrait longtemps après l'amendement des signes cliniques, peut-être même — sans qu'il soit cependant possible de l’affirmer, — se maintiendrait-elle dans l'intervalle de deux poussées. Celte éosinophilie terminale essentiellement (rainante et persistante chez les tuberculeux, que lon ne voit disparaître que dans quelques vieilles tuberculoses scléreuses où tout processus évolutif semble absolument éteint, indiquerait la lenteur et l'instabilité de l'établissement chez ces malades d’un état durable d’immunité, « il est difficile d’ailleurs de parler d'immunité pour des maladies comme la tuberculose dont l’évolution dans le temps n’est pas limitée et qui, semblant guéries, sont encore sujettes à des retours offensifs. »

Pour F. Bgzaxcon et ses collaborateurs, la formule hémoleucocylaire de défense de Ricunarn ne serait pas propre à la tuberculose. Dans cette affection, comme dans toutes les infections à marche rapide et mortelle, la formule leucocytaire est toujours caractérisée par le prolongement de la polynucléose initiale jusqu'à la mort du malade, sans que la phase de mononucléose parvienne à s'installer. Dans ces cas done la formule leucocylaire de la tuberculose obéit là encore aux lois générales de l'infection.

Dans les formes atténuées de Ricnarr, où les épisodes aigus sont rares, éphémères, on ne surprend qu’exceptionnellement le stade de polynucléose : ces malades sont presque toujours examinés à la fin ou dans l'intervalle de leurs poussées. On surprend alors chez eux l’éosinophilie terminale, symptomatique de la poussée évolutive à son déclin.

Pour Bezaxçox, la notion de poussée évolutive, avec sa courbe leucocytaire décrite, domine et commande la marche de la tuberculose pulmonaire chronique. Tout d’abord éloignées par des intervalles où l’éosinophilie domine, les poussées évolutives se rapprochent au fur et à mesure que la maladie progresse, les périodes intercalaires deviennent de plus en plus courtes et

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l'éosinophilie de plus en plus transitoire. À un moment donné, la tuberculose pulmonaire ne présente plus de rémissions, le stade de polynucléose s’allonge, se prolonge jusqu'au moment de la mort du malade.

Dans la formule sanguine des tuberculeux, la persistance de la polynucléose est donc de très mauvais augure ; l'établissement de la mononucléose indique une tendance générale à l'améhoration ; l'apparition d’une forte éosinophilie indique un processus éteint et est une indication pressante à l'opportunité d'un traitement spécifique.

Il. — Caractères des leucocytes polynucléés reutrophiles et « valeur nucléaire » dans la tuberculose

La caractéristique des leucocytes polynucléés neutrophiles est constituée par la lobulation protéiforme de leur noyau : celui-ci est en effet découpé, plurilobé, d'apparence polynucléée. Il affecte les formes les plus diverses en U, en X, en V,enS; il s’agit là, comme l'a vu M. Raxvier, non de plusieurs noyaux, mais d’expansions nucléaires réunies par des filaments plus ou moins apparents.

On a discuté sur la cause de la lobulation du noyau. Pour Ranvier, le noyau est comme étranglé par le protoplasma de l'élément. Lavpowsky met la lobulation du noyau sur le compte de son activité propre ; Deuoor se rallie à celte opinion. Z1eGLER croit à un processus de désagrégation. Enrzicn admet que celte lobulation exprime un état de croissance progressive de lélément. Arnozp, J. Renaur pensent que ce stade de lobulation précède souvent une phase de division de la cellule. Pour Mercaxikorr, la disposition du noyau des polynucléaires est en rapport avec la diapédèse. Jozzy établit que les formes parfois bizarres du noyau des polynucléés est fonction de l'activité du protoplasma cellulaire très mobile, qui le comprime, l'étrangle perpétuellement. Pappenagim et Weinexrelch voient dans la lobulation du noyau des leucocytes polynucléaires neutrophiles

un exemple net de l'évolution normale du noyau de loute cellule vivante : le noyau de la cellule vivante tend, par son évolution naturelle, à la complexité : d’abord arrondi dans sa forme jeune, au niveau de la moelle osseuse où il porte le nom de myéloblaste, le noyau du futur polynucléé s'échancre tout d'abord, puis s'étrangle, se segmente, devient de plus en plus lobulé, pour atteindre enfin, dans le sang circulant, à son stade de pleine maturité, sa complexité la plus grande; c'est alors que son pouvoir phagocytaire, ses fonctions de producteur d'antitoxines et d'anticorps, sont également portées à leur summum. On conçoit ainsi facilement une hiérarchie des polynucléés où les formes nucléaires simples sont des formes jeunes, peu évoluées, inférieures en quelque sorte, où les formes nucléaires mullilobulées sont des formes mûres, adultes, supérieures.

J. ARNETH à proposé de distinguer, dans les groupes des leucocytes polynucléés neutrophiles, cinq classes, suivant le nombre et la forme des noyaux contenus dans ces leucocytes. Nous exposerons plus loin, dans tous ses détails, le mécanisme de la classilication d'Arnera, nous nous bornerons à en exposer ici les résultats généraux et en particulier ceux que lui ont. fournis l'examen du sang fuberculeux.

Arxeru distingue, dans les maladies, l'hyper, la normo et l'hypoleucocylose suivant le nombre augmenté normal ou réduit des globules blancs : il peut y avoir dans ces trois état anisocytose (altération de la formule des leucocytes neutrophiles) ou isocytose si la formule des neutrophiles ne s’écarte pas des valeurs physiologiques. À l’état normal, il y a une normoisoleucocytose constituée par la formule suivante : 5 leucocytes neutrophiles°/, de la première catégorie ; 35 °/, de la seconde : 41 °/, de la troisième ; 17 °/, de la quatrième; 2°}, de cinquième. Dans beaucoup de maladies infectieuses il y a hyperanisoleucocytose. Le sang est-il modifié de telle façon que les leucocytes neutrophiles de la première et de la deuxième catégorie (formes jeunes) soient augmentés de nombre, Arnera dit que l’image sanguine est déviée vers la gauche: il en est ainsi dans un grand nombre d'infections aiguës. Dans la tuberculose,

ges

l'inflexion de la formule vers la gauche s'accentue avec les progrès de la maladie et constitue un élément de pronostic défavorable. La prédominance dans la formule des types 3, 4 et 5 (formes adultes, mères ou vieillies) est un élément de pronostic favorable et fait dire que la formule est déviée vers la droite. |

Au cours de la tuberculose pulmonaire chronique, ArNerx distingue, au point de vue classification, les quatre grandes classes :

Au stade {° le nombre des globules blancs est de 5.800 par millimètre cube, la figure neutrophile (nom donné par ArNeru à son-schéma) est à ce stade : I, 2,5 °/.; Il, 51 °/.; IL, 38,5 °/, ; IV, 80/,: V, 07. A

Au stade 2°, leucocytose : 7.600 par millimètre cube. 1, 14°/,, non role na IV A5 V 0,57.

Au stade 3°, leucocytose : 8.400 par millimètre cube. [, 55 0; Ro UE, 5e7,21V, 0,54: 1V; 05 20.

Au stade 4e et dans la tuberculose miliaire aiguë, leucocytose : 4.400 par millimètre cube. I, 36 °/; IT, 56 °/.; IT, 8 °/, ; LPO EN O Se :

On a beaucoup discuté dans les pays de langue allemande sur la valeur du procédé d’Arxerx. À la Société d'hématologie de Berlin, récemment, des contestations se sont élevées sur son importance théorique et pratique. Nous exposerons plus loin un des principaux travaux que cette notion nouvelle a suscités.

En Amérique, Arnold C. Kzess et Henry Kzess publièrent leurs recherches et leurs résultats généralement favorables aux conclusions d’ARNETH.

Le Portugais Cagraz De Mezzo appliqua la formule neutrophile d'Arnera dans ses recherches sur la formule hémoneutrophile de la variole.

En France, M. le Professeur agrégé SagrazÈs et M. Muraïer, appliquaient, dès 1906, la classification d'Arneru à l'étude des éosinophiles dans un cas d’éosinophilie urinaire due à la rupture, dans le bassinet, d’un kyste hydatique du rein. M. SaBrazès utilisa depuis à plusieurs reprises cette méthode; récem-