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ment encore, il est revenu sur ce sujet el c'est à ses communications que nous avons emprunté la plus grande partie de nos documents,

Récemment enfin, MM. F. ArczonwG et Maurice Gewry appliquèrent la classification d'Arxers dans leur étude sur « Quelques particularités hématologiques dans la tuberculose pulmonaire » etleurs résultats, sur ce point, concordèrent pleinement avec les conclusions de l’auteur allemand. A noter que les auteurs lyonnais, dans leur étude hémalologique de la tuberculose, obtinrent des résultats concordant avec les notions nouvelles que F. BEzANÇON et DE SERBONNES Ont exposées.

La signilication théorique et les applications à la clinique qu'Arxera attribue à sa méthode ont été cependant l’objet de nombreuses controverses en Allemagne; contestées par Hicer, Pozirzer, Busse, BruGsca et par Grawirz, elles ont été confirmées dans plusieurs travaux. DLuski et RosPepzIKOwWSKi (1909) acceptèrent les données nouvelles d'Arnera. Sur 102 cas de tuberculose pulmonaire traités ou non par la médication spécifique et examinés deux et trois fois, 86 montraient une déviation de l’image neutrophile en concordance avec l’évolution de la maladie et les données d’Arneru. La plus grosse déviation: vers la gauche s'observa dans les cas où existaient des ulcéralions intestinales ; la plus basse (relativement la meilleure), dans les cas de tuberculose miliaire ou de méningite tuberculeuse. D'une façon générale, ces auteurs tiennent la méthode pour justifiée el pouvant rendre des services à la clinique. L'une des études les plus importantes consacrées « à l’image sanguine neutrophile d’Arxera et à sa signification dans la tuberculose pulmonaire » est due à Axez vox Boxsporrr (Folia Hæmatologica, 1910, p. 242-250).

L'auteur finlandais, commençant ses recherches en mars 1997 au moment où la question soulevée par Arwern était très contestée, a cherché, dans un travail basé sur plus de 1.200 déterminations, la signification de la figure sanguine neutrophile au cours de la tuberculose pulmonaire. La technique employée a été la suivante : une goutte de sang, prélevée à l’aide de l'aiguille

SM

de FRanxe, à la pulpe du doigt, presque toujours de grand matin chez un sujet à jeun, est étalée sur une lame au moyen d'une baguette de verre. La coloration est faite par le procédé de Mayx-Grünwazp, plus rarement par le mélange de LEISCHMANx ; le frottis est examiné avec l'objectif à immersion, sur une platine mobile. Il est nécessaire d'obtenir des frottis impeccables et bien colorés : sur un frottis trop mince les cellules sont détériorées ; sur une couche de sang trop épaisse, les neutrophiles sont ratatinés, les boyaux nucléaires agglomérés, difficiles à apprécier.

On peut reprocher au schéma d’Arneru de laisser à l’observateur trop de liberté dans l'appréciation de l'importance à accorder aux élranglements successifs que peut présenter le noyau d'un polynucléaire neutrophile, si l’on est convenu de tenir pour inexistants les ponts filiformes unissant les fragments nucléaires d'une cellule et de considérer ces derniers comme autant d'éléments indépendants : cependant, dans bien des cas, il est difficile, voire même impossible, de déterminer exactement le nombre des fragments d’un noyau dans une cellule; il y a là une part de subjectivité en apparence irréduclible, plusieurs observateurs examinant le même frottis peuvent donner des résultats tout différents. Vox Bonsporrr s’est efforcé de découvrir une base d'appréciation donnant des résultats constants; il a ajouté au schéma d’Arneth des subdivisions, utiles dans les cas où il est difficile de prononcer si la division du noyau est faite ou non. Gomptant 100 polynucléaires, il répartit tout d'abord chacun d'eux dans l’une des cinq classes distinguées par ARNETH, d’après la forme générale et la lobulation nette du noyau : un noyau rond, légèrement échancré ou étranglé figurera dans la première classe; un noyau à deux lobes séparés ou unis par un filament nucléaire filiforme est placé dans la deuxième classe; un noyau à trois fragments dans la troisième, etc. Poussant plus loin l'analyse, il examine ensuite les étranglements que peut présenter ce noyau unique en boyau ou les éléments d'un noyau multilobé; chacun de ces étranglements prend la valeur d'un demi : un noyau constitué par un boyau unique porteur

de deux étranglements figurera dans la première classe avec le coefficient 2; un noyau à boyau unique porteur de trois étranglements sera classé dans la première série avec le coeflicient 2 1/2, etc. ; un leucocyte à noyau formé de deux boyaux distincts, porteurs chacun d'un étranglement, sera placé dans la classe 2 avec le coellicient 3; un noyau à deux boyaux, dont l’un est régulier l'autre échancré, sera classé dans la deuxième série avec le coeflicient 2 1/2, etc. Ainsi chaque subdivision, chaque sinuosité du noyau est estimée à sa valeur; la somme des éléments nucléaires oblenue donne la valeur nucléaire (Kernzahl) Au sang examiné.

Déjà Diuskr et Rospenznowski (Prauers Beitrage zur Klinik der Tuberkulose, 1909, Bd. XIV, H. 3), étudiant la signification des lobulations nucléaires des leucocytes, avaieñt proposé de ne pas compter les cellules à noyau présentant une lobulation incertaine; repoussant celte opinion, Vox Boxsporrr s’est inspiré des rcherches de J. W. Adolf Wozrr (Der Kernzahl der Neutrophilen, 1906. Carl Winters, Universitatsbuchhandlung), ce dernier comptant 100 neutrophiles et appréciant la valeur du noyau estimait que le noyau rond valant 1, le noyau contourné, stade d'acheminement vers la deuxième classe, devait être compté 1 1/2.

Calculant ainsi la valeur nucléaire, Vox Boxsporrr est arrivé à des résultats très concordants. Les différences dans les examens répétés d’un même frotlis n'étaient généralement que de 5 unités, parfois moindres, rarement plus de 10 à 15 ;:bien plus, deux assistants de son laboratoire, examinant après lui les mêmes points d'un même frottis, trouvaient des valeurs égales à celles qu'il avait déjà fixées. Les divers modes de coloration n'avaient que très peu d'influence ‘sur la somme cherchée, à la condition que les préparations soient impeccablement faites ; les colorations aux liquides de May-Grünwazn, de Leisamanx, au triacide, à l’éosine-hématoxyline d'Enrucu, etc., fournirent des résultats concordants.

L'avantage de cette technique, c’est qu’il s'établit une sorte de compensation : si on classe, avec des doutes, un leucocyte dans

roue

la clässe 2, on comptera un élément analogue dans laclasse 1 1/2; l'erreur, si erreur il y à, sera minime. Des personnes saines ont fourni une image neutrophile, pendant des mois enliers, invariable. Chez d’autres, au contraire, le Sang SG CATACtérise par une assez grande varialion de la valeur nucléaire : la numération de 50 neutrophiles donne une valeur plus grande. que la numération de 50 autres éléments; il est donc préférable de compter au moins 100 éléments; en pratique, il serait bon de comipter deux fois 100 éléments neutrophiles et d'établir la moyenne.

Arxerx réparlissail, chez le sujet sain, l'image neutrophile dans la proportion suivante :

SP OS IL ASIN, 17 9/5 N,2 0/5. La valeur nucléaire, d'après celte formule est d'environ 275 en moyenne. Chez la plupart des sujets sains examinés par Arxern (sujets pour la plupart convalescents de maladies aiguës), la valeur nucléaire varie, en effet, de 239, chiffre le plus bas, à 319, chiffre maximum.

Les recherches de Driuski et RosPenzuowskt fournissent chez les sujels sains la même valeur : Cinq hommes ont fourni des valeurs nucléaires oscillant entre 258 et 279; cinq femmes ont fourni des valeurs variant entre 256 et 270.

Les chiffres obtenus par Vox Boxsporrr chez les sujets sains concordent avec les chiffres d'Arxeru : Cinq hommes ont une valeur nucléaire variant entre 278 et 303; quatre sujets ont une valeur variant centre 263 et 268; un dixième sujel avait une valeur plus basse, 226 en moyenne. Sept femmes saines avaient une valeur nucléaire plus basse que celle des hommes variant entre 230 et 280; une neuvième femme avait une valeur plus basse, 223. Donc, les sujets sains présentent entre eux des différences assez fortes dans le taux de leur valeur nucléaire respective; par contre, chez la même personne, celte valeur reste pendant longtemps assez fixe, ainsi que l’auteur à pu s’en: assurer pendant six mois; il faut remarquer que chez la femme il existe certains écarts dus à la menstruation.

- Chez les tuberculeux pulmonaires, au stade 1 de TurBaw, apyrétiques, la valeur nucléaire oscille habituellement autour

Dupérié 3

NE

de la normale: les valeurs les plus Lasses indiquent une lendance moindre à la guérison. Les tuberculeux apyréliques, aples au travail ct considérés comme guéris où quasi guéris, ont, quelle que soit l’élape alleinte par les lésions, une valeur nucléaire aussi élevée que celle des sujels sains; mème quand de rares bacilles de Kocu se trouvent dans les crachals, les sujets capables de travailler peuvent avoir une valeur nucléaire normale, Chez les tuberculeux pyrétiques, au stade 2 et 3 de Tursax, la valeur nucléaire est presque toujours au-dessous de 200 ; dans les cas très mauvais et peu de temps avant la mort, on trouve habiluellement une valeur nucléaire au-dessous de 150; en général, plus la valeur nucléaire est basse, plus l'atteinte est grave. D'après le taux de la valeur nucléaire, on peut donc, dans une cerlaine mesure, établir le pronostic. On se trompeait, cependant, si l'on croyait simple d'apprécier d'après l'image neutrophile et le taux de la valeur nucléaire, le temps de survie d'un tuberculeux. Il n’est pas absolument rare de voir des cas où il n'y à pas concordance entre la valeur nucléaire et l’état clinique; la valeur nucléaire est souvent plus élevée qu'on pourrail le croire, d'après les signes objectifs offerts par le malade. On pourrait s'élonner de celle absence de concordance; il importe dans ces cas de lenir comple de l'influence que peuvent exercer les infections secondaires et surtout les prédispositions particulières de chaque sujet. Vox Boxsporrr a vu des cas où chez des sujels arrivés au dernier stade la valeur nucléaire rappelait celle des sujets en voie d'amélioration; dans un cas en particulier, cette valeur, après s'êlre abaissée jusqu'à 134, remonta brusquement à 211.

ën realité, ce qui importe le plus, c'est moins une seule apprécialion de la valeur nucléaire que sa courbe en série chez le même sujet. On voit généralement sur ces courbes une hausse correspondre à une amélioration, une baisse ou un plateau coïncider avec une aggravalion. C’est ainsiqu'on voit toujours monter la courbe dans les améliorations rapides et nettes après le pneumothorax artificiel, dans les cas de tuberculose unilatérale d’un haut degré; par contre, on assiste à un abaisse-

MA RES ment subit de cette courbe, lorsque chez quelques-uns de ces sujets il est survenu un épanchement pleural et de la fièvre.

Il est des cas cependant qui frappent par leur discordance et dans lesquels la courbe de la valeur nucléaire se traduit plutôt par une élévation que par un abaissement au moment de la mort; dans de lels cas la mort élait due moins à la maladie qu'à quelque complicalion (cardiopathie, anémie grave, méningite).

Quoi qu'il en soit, en général, ces examens peuvent permettre de formuler un jugement sûr, judicieux sur un cas donné; on peut voir ainsi si l'amélioralion ou l’aggravalion sont véritables ou apparentes, ce qui soulève habituellement les plus graves difficultés en clinique. D'une utilité loute particulière comparable à celle de l'indice opsonique, des réactions d’immunité où des réaclions des anticorps à la Luberculine (Picxerr et LÜWExSTEIN) sont ces examens de sang pour juger des résullals de la médicalion spécilique de la tuberculose. On peut ainsi observer, à l'aide de l'évalualion du taux nucléaire, une phase négalive suivie d’une phase posilive après les injections de luberculine. Dans cerlains cas où la courbe (hermique restait muelle, Ja raleur nucléaire baissait progressivement, plus sensible dans ces cas que la courbe thermique. Ces examens se montrent propres à juger de l'opportunité des injeclions de luberculine dans le traitement spécifique ; ils rendent la technique des injeclions plus sûres et permettent d'apprécier les avantages respectils des divers moyens de cure de la {uberculose, spécifiques ou non spéciliques.

Telles sont les grandes lignes du travail de Vox Boxsporre que nous avons tenu à exposer avec un développement proportionné à leur importance. Les conclusions des recherches de cet auteur concordent avec celles d'Arxern, tous deux s'accordant à reconnaitre la valeur pronostique de la figure neutrophile du sang au cours de la tuberculose pulmonaire.