SE OA

si grave qu'on désespérait de la sauver, notre malade a toujours été assez bien portante.

A l’âge de vingt et un ans, la maladie actuelle a débuté par «un chaud et froid », affection pulmonaire mal soignée qui traine pendant trois mois el laisse à sa suite une toux persistante, de l’amaigrissement, de l'oppression, des sueurs nocturnes, sans hémoptysies. Peu de temps après, pleurésie sèche du côté droit, évoluant en un mois environ. L'année suivante, séjour de deux mois à l'hôpital Saint-André, dans le service de M. le Professeur Cassaët où on la soigne pour bacillose. A partir de ce moment, la malade, tantôt améliorée, tantôt plus fatiguée, traine, souffrant moins l'été, plus fatiguée en hiver, jusqu'en octobre 1909 ; à cette date, nouvelle affection pulmonaire aiguë, s'accompagnant de frissons, de fièvre vespérale, d’expectoration abondante, de point de côlé et de sueurs nocturnes. L'affaiblissement et la dyspnée persistant, la malade se décide à entrer de nouveau à l'hôpital.

Actuellement (10 décembre 1910), la malade accuse une douleur thoracique tenace du côté droit, elle tousse el crache abondamment, n'a pas de fièvre, n’a jamais eu d'hémoptvsies, si minimes soientelles.

Pincement du paquet vasculo-nerveux du cou plus douloureux à droite qu’à gauche ; petits ganglions axillaires cervicaux en chapelet; maigreur du thorax ; déformation thoracique en carène.

Examen du poumon droit : En avant, au sommet, submatité dans la fosse sous-claviculaire, vibrations vocales diminuées ; diminution du murmure vésiculaire, pluie de râles humides, s'étendant dans tout le tiers supérieur ; en arrière, matilé dans la région du hile, submalité au sommet, tympanisme dans le tiers moyen, submatité de la’ base; vibrations vocales diminuées du haut en bas. Murmure vésiculaire très diminué, souffle cavernuleux dans la fosse sus-épineuse ; râles souscrépilants nombreux dans le tiers moyen et dans le tiers inférieur.

Poumon gauche: En avant, sonorité normale, vibralions vocales diminuées, murmure vésiculaire faible, respiralion rude, quelques craquements secs sous la clavicule ; en arrière : au sommet, inspiration granuleuse, rude, râles humides sous-crépilants dans la fosse susépineuse ; congeslion de la base.

Toux quinteuse, pénible ; expectoration jaune verdâtre, abondante :

bacilles de Koch en médiocre abondance (3 ou 4 par champ d'immersion}, crachats purulents, peu de microbes d'infection secondaire.

Pouls (100 pulsations) égal, régulier ; tension faible; bruits du cœur normaux.

Appétit conservé ; digeslions faciles, parfois toux émétisante ; pas de douleurs abdominales ; pas de diarrhée.

Foie, rate normaux. Pas de troubles génilo-urinaires. Pas d'hyperthermie depuis l’arrivée à l'hôpital {de 37° à 86 °/.).

19 janvier 1910. Malade améliorée; pas de fièvre, bon état générai, toux et expecloration moins fréquentes, pas de diarrhée.

Les lésions pulmonaires sont moins étendues, les signes cavitaires persistent au sommet droit, la poussée congeslive des bases n'existe plus ; obscurité respiratoire el craquements secs au sommet gauche La malade quitte l'hôpital le 15 janvier.

Formule leucocytaire le 10 janvier :

Leucocytes polynucléés neutrophiles ........ 68,37 °/,. Petits et moyens lymphocytes. . "2:22... 15,86

GTaD AS MON ONUCIÉÉS M ENERER TERNNNE 12,05 Polynucléés éosimophiles. . 244: 74. Mu. 4,24 Quotient neutro-leucocytaire : 21,2 07.;: 2 2,1 s

En résumé, celte femme, alleinte depuis six ans de tuberculose pulmonaire à forme fibreuse, expectorant abondamment, avec crachats moyennement bacillifères, apyrétique, résistante en somme, a des rapports leucocytaires sensiblement normaux et un quotient neutro-leucocytaire assez bas; il s'agit donc là d'une. forme d'accalmie ou de résistance.

OBsERvATION XX

Tuberculose pulmonaire ouverte à évolution fibreuse Amélioration J. C..., infirmier à l'hôpital, âgé de Œuarante-cinq ans, entré le 6 février 1910 dans le pavillon de l’Isolement de l'hospice Pellegrin (service de M. le Professeur agrégé Sabrazès), présentant des signes d'infiltration tuberculense de la base droite avec toux, expectoration

abondante (une vinglaine de crachats par jour) ; très nombreux bacilles de Koch dans les crachats. Température oscillant entre 37°4 et 378, tension artérielle 15 et 10 à l’oscillomètre de Pachon. Pouls variant de 8% à 96 pulsations ; vingt respirations à la minute ; 1.600 à 2.000 grammes d'urine par vingt-quatre heures (10 centigrammes d'albumine par litre). Poids 59 kilogrammes. |

On institue un traitement par ja paratoxine (2 injections par semaine) et on pratique, le 12 février, des pointes de feu.

21 mars. Les rapports leucocytaires sont tout à fait normaux, avec quotient neutro-leucocytaire bas. A cette date le malade est déjà amélioré. L'amélioration se poursuit d'ailleurs, l'expectoration diminue, la température est normale, le poids s'élève (66 kilogrammes en avril). Les poumons se dégagent, il ne persiste plus que quelques frottements, râles très légers avec rudesse respiratoire à la base gauche et à l’extrème base avec disparition presque complète du murmure vésiculaire.

L'état du sang accuse, le 11 mai, une montée des lymphocytes et des mononucléés, une baisse des polynucléés neutrophiles qui tombent à 56 et à 60 °/, ; le quotient neutro-leucocytaire est au-dessous de la normale. La valeur nucléaire est forte le 11 mai (342), au moment où l'amélioration est considérable ; elle baisse légèrement par la suite, tout en restant dans les limites physiologiques, au moment de la reprise du travail.

On ne trouve plus que de rares bacilles de Koch dans les crachats.

DATE (1910) 21 mars 11 mai 28 mai HÉMASlODINOR EE LR PE me eee » » »

CADDUICSÉFOURES EE En mo ee » » »

CO DUC SIDA CS ER Te roue : » » »

2 [ Polynucléés neutrophiles .......... 64,27°/21:56,89 °/. | 60,89 2/.

£ { Mouonucléés (grands) ............. 6,46 18,96 8,66

2 f Polynucléés éosinophiles.. ......... 3,74 4,16 0,93

£ NEOS 2 LEONE RMS RE nant 0 ta » PE) | »

Ê Mononucléés multilobés ......,.... 5,44 1,89 0,0 Quotient neutro-leucocytaire .......... 4,7 473 4,5

PRES Polynucléés II III LA‘ V Valeur DATES neutrophiles RARE Ter rclénite (1910) par m.m,.c. M | Fchau. | Etr.

21 mars {1 mai 11 38 | 40 11 0 342 28 mai 13 | 46 30 4 1 275

Eu résumé, formule d'amélioration progressive, concordant avec les modilicalions très heureuses du poumon et de l'état général. À noter que la lymphocylose et la mononucléose constituent, avec le quotient neutro-leucocytaire et la valeur nucléaire, les éléments favorables du pronostic.

OsservariIon XXI

Tuberculose pulmonaire ouverte à forme fibreuse. Syndrome d'insuffisance surrénale. Amélioration

Marie L..., àgée de soixante-trois ans, est soignée salle 5, lit 5, dans le service de M. le’Professeur Cassaët, pour des lésions bacillaires pulmonaires disséminées, une asthénie profonde, avec pigmentation des téguments.

Les troubles pulmonaires ont débuté il y a cinq ou six ans et ont évolué sans grand éclat, occasionnant quelques hémoptysies peu abondantes, de lamaigrissement, des sueurs nocturnes, de la toux et une expectoration verdàtre.

Les troubles asthéniques, la pigmentation des téguments et des muqueuses sont plus récents et se sont installés en octobre 1909.

Pendant son séjour à l'hôpital, la malade subit un traitement général reconslituant et la suralimentation ; on la soumit également au traitement par le suc surrénal,

Rapidement, les forces revinrent. La pigmentation des téguments ct des muqueuses s’atténue jusqu'à devenir inappréciable. Les troubles

pulmonaires subissent une évolution régressive; les lésions ont une ten-

LATE dance à la cicatrisation libreuse. Après un séjour de (rois mois, la malade quitte le service, en mars 1910, améliorée. Examens de sang :

1° janvier 1910.

Polynucléés neutrophiles.....….........,7.. 84,08 °/, Petits et moyens lymphocytes ...,......... 8,86 CHOUR MIONONUCIECS ES LA ne QE en 4,54 Mononucléés multilobés................... 0,95 STOMIES eat à Le à à 0,95 Quolient neutro-leucocylaire .............. 0,0 2° 8 mars 1910.

Polynucléés neutrophiles......,........... 64,31 °/, Petits et moyens lymphocytes ............. 21,16 Grande -MononnolRes. 227.07... 8,3 Mononueléés- multiôhés. :. 2: 0 3,92 Polynucléés éosinophiles. :................ 2,9 Quotient neutro-leucocytaire............ RL

En résumé, chez une femme de soixante-trois ans, présentant des lésions disséminées de tuberculose fibreuse et un syndrome d'insuffisance surrénale, l'amélioration réelle obtenue par la médicalion opothérapique se marque par les caractères hématologiques suivants: chute des polynucléés neutrophiles (de 84,6 à 64,3), montée des lymphocytes (de 8 à 21), des mononucléés el de leurs formes d'évolution (de 5,4 à 11,6), montée des éosinophiles (de 0,9 à 2,9); parallèlement le quotient neutro-leucocytaire s’abaisse de 5,5 à 14,8. Formule d'amélioration et de résistance permettant un pronostic favorable.

Ogservatrion XXII

Tuberculose pulmonaire ouverte à évolution fibreuse Traitement par le sérum de Marmorek. Amélioration

F. L..., menuisier, âgé de vingt-trois ans, entre le 14 avril 1910 dans le service de M. le Professeur agrégé Sabrazès. Depuis trois semaines, il est atteint de lésions tuberculeuses pulmonaires subaiguës (respira-

tion soufflante et craquements humides dans les fosses sus-épineuses droite et gauche), avec fièvre hectique; nombreux bacilles dans les crachats; culi-réaction positive, forte.

Pas d'albuminurie: tension artérielle faible (12 et 6 à l’oscillomètre de Pachon); pouls, 92 pulsations ; température oscillant de 36,6 à 38,4; 20 respirations à la minute. Amaigrissement (51 kilogrammes).

Examen du sang le 25 avril:

CHOEUR ren Tnt tante à EM 4.143.000 ; leucocytose Leucocytes polynucléés neutrophiles..... 71,64 °/

Petits et moyens lymphocytes .......... 13,65 GLANASIMONONUCIÉ ES APPARENCE 97942 Mononucléés multilobés......,: 67

Formes, dites d'irritation 2... 0,34

Quotient neutro-leucocylaire.....4:...... 2,9

Formule d'Arneth :

1; 81 *Z (échancrés 49 °/,, étranglés-12.:/); 11, 25247677 LUNA Nr OO

Valeur nucléaire : 212.

On inslilue un traitement par ie sérum de Marmorek; d’abord, indifférence, puis amélioration. La température baisse, les oscillations nycthémérales sont moins amples ; les crachats tombent de 50 à 14 par jour; les bacilles diminuent dans l'expectoralion; la toux s'apaise; l'appétit est médiocre. Après la cure, le 7 mai, la tension artérielle est 12 ct 7 à l'oscillomètre de Pachon,

En cours de traitement sérique (lavements), en amélioration progressive, examen du sang :

liémoglobine : normale ; leucocytose pas plus de 10.009 globules blancs).

Polynucléés neutrophiles. + 440... 000 65,63 °/, Petits et moyens lymphocytes ............. 16,29 Grands mononucléés..... Pa EL vb Mononncléésmullilobes MERE D 2 Polynucléés éosinophiles........ 0,88 Formes dites d'irritationt ORNE 0,48 Mastsellén.;. "277 - E RRRRURe 0,48

valeur nucléaire restant la mème ; en somme, forme oscillante avec tendance légère à l'amélioration,

OBservarion XX VI Tuberculose pulmonaire. Hémoptysies

Achille L..., garçon coiffeur, âgé de vingt-six ans, entre le 23 mars 1910, dans le service de M. le Professeur Cassaët salle 14, lit 14).

Depuis le lundi 21 mars, ce malade crache du sang en toussant: il prétend avoir ainsi craché 4 litres de sang. A son entrée dans la salle, on constate chez lui une pâleur très marquée des téguments, une dyspnée très vive, une tendance syncopale. Le pouls est rapide, la tension artérielle est moyenne. Homme amaigri aux pommettes rouges, présentant des sueurs abondantes.

A l'auscultation de l'appareil pulmonaire, on constate l'existence d'une poussée congestive dans la totalité du poumon gauche : râles humides sous-crépitants abondants, avec diminution du murmure vésiculaire. Au niveau du poumon droit, la respiration est rude et soulflante au sommet; quelques craquements secs; la base est intacte.

Achille L.... tousse depuis deux ans et demi environ : toux quinteuse accompagnée d’une expectoration purulente abondante. L'amaigrissement a été rapide; actuellement, asthénie profonde, sueurs nocturnes abondantes; il n'avait jamais craché de sang avant ces jours derniers.

Traitement à l’arrivée : injection de sérum de Hayem. Potion au chlorure de calcium et à l'extrait thébaïque; ingestion de fragments de glace; régime liquide froid.

Le 24 mars dans la soirée, nouvelle hémoptysie; on fait une injection sous-cutanée de 20 centimètres cubes de sérum de cheval. Les hémoptysies se renouvellent dans la nuit; le malade est enlevé par sa famille.

Durant son séjour à l'hôpital; température fébrile 37,8 à l'entrée; 38,4, 38,2 le 24 mars.

Examen du sang pratiqué le 24 mars 4910 :

MDP LOI O RE ame Nes cn ace 85 °/, Globules rouges par millimètre cube. ....... 4.557.000

Globules blanes par millimètre cube,......, 12.400

Formule leucocytaire :

Leucocytes polynueléés neutrophiles........ 11478)$ Petits et moyens lymphocytes.............. 17,67 Grands Mononucléés 2 RE 9,45 Polynucléés éosinophiles.................. 1,08 Mononucléés multilobés.: 0.2... nn 0,31 Quotient neutro-leucocytaire............... 2,9

Image neutrophile :

I, 28 °/, (échancrés 15 "/,; étranglés 13 °/.); IE, 49 °/,; IIT, 19 °/,; AO AP OR AE :

Valeur nucléaire : 268.

En résumé, tuberculeux en cours d'hémoptysie, montre un léger degré d'anémie, avec hyperleucocytose au-dessus de 12.000 ; des rapports leucocytaires et un rapport neutro-leucocytaire peu éloignés de la normale, Image neutrophile peu déviée de la normale; valeur nucléaire physiologique. En somme, pronostic assez favorable, malgré la gravité apparente des accidents hémorragiques. Des renscignements recueillis ultérieurement ont appris que ce malade avait triomphé de celle poussée hémorragique.

OgsEervarion XX VII Tuberculose pulmonaire ouverte. Hémoptysies

Jean L.., âgé de quarante etun ans, entre le 19 mars 1910 dans le service de M. le Professeur Cassaët (salle 14, lit 13).

La maladie a débuté le 19 mars par un crachement de sang de la valeur d'un verre à boire environ; effrayé, le malade entre à l'hôpital.

En octobre 1907, notre malade eut une pleurésie gauche avec épanchement; il séjourna un an et demi à l'hôpital, subit neuf ponetions qui fournirent plusieurs litres de liquide séro-Fibrineux.

En 1902, pleurésie à droite, traitée par des vésicatoires. Dans l’intervalle, grippe et influenza ; pendant l'hiver, tendance aux bronchites.

Dans sa jeunesse, otite moyenne purulente du côte gauche, une longue période de suppuration (dix ans) s’élablit qui cède au traitement :

actuellement, surdité de l'oreille gauche. Homme amaigri, tousse el crache abondamment; sueurs nocturnes, pas de fièvre.

Pouls égal, régulier, pas de tachycardie. Langue non saburrale, bon élat des voies digestives; appétit médiocre; pas de diarrhée. Bruits du Cœur nOTMAUX.

Point de côté dans l'hémithorax gauche, survenant à la fatigue.

Appareil pulmonaire : Auscultation du sommet gauche, respiration rude. Inspiration saccadée en avant et en arrière; à la base en arrière, submat#té et diminution des vibrations vocales: diminution très forte du murmure vésiculaire, quelques frottements.

A droite, submatité au sommet, inspiration rude, saceadée; expiralion soufflante; ràles humides nombreux s'étendant à tout le tiers moyen en avant et en arrière; signes de congestion de la base, ràles sous-crépitants.

20 avril. Le malade sort de l'hôpital très amélioré. Les hémoptysies du début ont duré quatre jours à l'entrée du malade à lhôpital et se sont peu renouvelées, elles cèdent rapidement au traitement (opiacés, chlorure de calcium).

Actuellement, à l'examen des poumons, respiration rude au sommet gauche; obseurité respiratoire à la base. Inspiration rude et expiration soufflée au sommet droit; quelques craquements humides limités, en arrière à la fosse sus-épineuse et en avant sous la elavicule.

Examen des crachats, fait vers le 1° avril : nombreux bacilles de

Koch, crachats presque entièrement constitués par des leucocytes poly-

nucléés en dégénérescence purulente.

DATE (1910) 23 mars 4 avril TN EN REA 80 °/, 80 °/, CAODUICSATO NS CRAN PERTE Enr ne er, 3.999.000 !4.030.000 CS DURE SD ESP Re a ne Male don De eue tue à 9:300/.11"160 MPpaiyonciéémnoutrophiles 25.05: uns, 65,49 ?/, | 53,49 °/, = LOrandS lymplocytoidest.".:;,,...,....0.5, » 0,56 8 | Lymphocytes (moyens, petits).................... 16,29 21,54 SAMONOINcCICéS (grands)... 01... mt. 45,55 16.07 © | Polynucléés éosinophiles ..................... 0,74 6,42 Z NAS O RE TR OR A ne re D era » »

S MononncléésMuIIONÉS MER Le APTE 4,92 1,89 OuotentnmeutroleucoVailre Ft en. 1,8 il

Image neutrophile du sang et valeur nucléaire

En résumé, un baciliaire à crachats très virulents, à marche rapide, examiné au cours d'une hémoptysie se montre moyennement anémique; le taux des globules blancs estun peu hypernormal avec hypo-tosinophilie. Il s'améliore au bout d’un mois, sous l'influence du repos et du traitement habituel: la diminution du pourcentage des polynucléés neutrophiles, l'élévation des lymphocytes et surtout des éosinophiles, la diminution du quotient neulro-leucocytaire traduisent celte amélioration; la valeur nucléaire, par contre, n’a guère varié ; les signes hématologiques traduisent une amélioralion peut-être transitoire.

OBservaTION XX VIIT Tuberculose pulmonaire ouverte. Hémoptysies. Amélioration

Jean R... homme d'équipe, âgé de vingt-six ans, entre le 17 mars 1910, dans le service de M. le Professeur Cassaët (salle 44, lit 9). IL crache du sang depuis cinq jours.

Le début de la maladie remonterait à une quinzaine de jours; il a été marqué par l'apparition d’une toux, survenant sans fixité, surtout ie matin, accompagnée d’une expectoration verdàtre peu abondante ; en même temps le malade avait des sueurs nocturnes assez abondantes; il ne g'est pas amaigri, il ne se sent pas affaibli. Ne s’inquiétant pas de cet élat, il continuait à travailler, lorsqu'il a été arrêté par des hémoptysies. Le premier jour, la quinte de toux qui suivait habituellement son repas ramena une gorgée de sang, suivie de deux ou trois autres ; deux jours après, pendant la nuit, nouveau crachement de sang provoqué par

une quinte. Enfin pendant cinq jours les hémoptysies se sont ainsi renouvelées. Le malade évalue à la valeur d'un bol le volume du sang qu'il à perdu; il n’a jamais émis, en somme, que des crachats sanglants.

Jeune homme toujours bien portant; dans l'enfance et l'adolescence, aucune affection pulmonaire ni pleurale; pas de fièvres éruptives; bonne santé constante. C’est depuis son arrivée à Bordeaux, en mars 1909, que le malade a commencé à lousser.

Ses parents, ses frères, ses sœurs sont en bonne santé ; aucun d'eux n'est atteint d'une affection pulmonaire chronique.

A l'arrivée à l'hôpilal, Jean R... crachait très fréquemment des crachats sanglants, de coloration rouge vif; sous l'influence du traitement (chlorure de calcium, opiacés) l'expectoration diminue, les crachats sont rouillés, bientôt toute trace de sang disparait.

A l’arrivée, l'examen des poumons révélait : des ràles humides fins aux deux sommets, surtout au sommet droit en arrière où le murmure vésiculaire était diminué et la respiration soufflante; à la base gauche, râles sous-crépilants et submatité (bacilles de Koch en moyenne abondance dans les crachats).

25 mars. Amélioration manifeste de l’état pulmonaire, toute hémoplisie a cessé, la toux est encore fréquente, mais l’expectoralion est moins abondante. A l’auscultalion, aux deux sommels, la respiration est rude, craquements secs abondants surtout à droite; à la base gauche persistent des ràles humides fins avec diminution du murmure vésiculaire.

Pouls (96 pulsations), égal, régulier; tension moyenne.

Bruits du cœur normaux.

Le malade a de l’appétit, digère bien, pas de diarrhée.

La température, qui oscillait au-dessus de 38° à l’arrivée, diminue e& tend vers la normale, oscillant entre 36,8 et 37,5.

Le malade n’est pas amaigri ; se lève dans la journée.

Jean R.. quitte l'hôpital dans les premiers jours d'avril, pour aller en convalescence à la campagne.

DATE (1910 18 mars 4 avril HR AO es ann en 90 °/e 95 °/0 Globules ONCE ER A eee 5.396.000 5.828.000 Biobules Date MA M7 un 11.780, 11.160 8/ Polynucléés neutrophiles..................... 18,85 °/ | 74,28 °/o £| Grands lymphocytoïdes ..................,... » » & | Lymphocytes (moyens, petits)................. 13,35 13,07 2 { Mononucléés (grands). ....................... 5,75 8,06 E Polynucléés éosinophiles. ..:..:..::......: 447 2,04 3,92 2 MAS RG LEO TER Te AR Le PRE NE » »

S|\ Mononucléés muitilobés. ..................... » 0,65 Quotient nETUO IeRCOLY RTE es Tee. 2 Mie | 3,7 2,8

En résumé, un homme ayant une tuberculose commencçante, mais déjà bacillifère, sensible aux conditions d'hygiène meilleure et s’améliorant, arrive à l'hôpital en période d’hémoptysies ; l'examen du sang à l'entrée révèle les caractères suivants : pas d’anémie; globules blancs au-dessus de la normale, polynucléose; le pourcentage des éosinophiles est physiologique. Le quotient neulro-leucocylaire est légèrement accru.

Le malade s'améliore ; la polynucléose baisse, l'éosinophilie augmente, le rapport neutro-leucocytaire diminue : en somme, formule de résistance.

OBSERVATION NXIX

Tuberculose à forme pleuro-péritonéale. Amélioration. Ostéo-périostite fémoro-tibiale intercurrente

Joachina B..., chiffonnière, âgée de dix-neuf ans, entre le 19 février (salle 5, lit 25) dans le service de M. le Professeur Cassaët. Elle vient à l'hôpital parce qu’elle souffre du ventre et de la poitrine.

La maladie a débuté en août 1909, par une pneumonie qui a duré deux mois; la lésion siégait du côté gauche et évolua avec une forte lièvre accompagnée de frissons. La convalescence fut longue, une douleur persistait dans l'hémithorax droit. En janvier 1910, la malade commence à soullrir du ventre dans la région ombilicale: l'abdomen

— All — devient tendu, dur et météorisé; la fièvre s'allume; la diarrhée s'installe au bout d’une dizaine de jours. La malade doit cesser son travail; à ce moment elle ne toussait pas, ressentait des douleurs vagues dans les deux hypocondres; elle maigrit rapidement en quinze jours, ne dormait pas la nuit et suait abondamment. Elle entre enfin à l'hôpital, les phénomènes morbides augmentant d'intensité.

Joachina B... s'est toujours bien portée; nourrie au sein, à eu la rougeole à sept ans; venue en France à dix-huit ans, n'avait jamais élé malatle en Espagne, son pays d'origine.

Premières règles à quinze ans; règles d’abord normales, puis très irrégulières depuis un an.

Employée dans l'industrie des chiffons, «à la presse», vivant au milieu des poussières et fatiguant beaucoup.

Les antécédents héréditaires sont bons. Le père et la mère, bien porlants, ont eu sept enfants, tous vivants, en bonne santé; aucun autre cas de tubercuiose dans la famille.

4° mars 1910. Personne petite, blonde, « taches de rousseur » abondantes sur le visage; très amaigrie; yeux excavés, narines effilées; doigts minces légèrement cyanosés; ongles en «verre de montre ».

La paroi abdominale est tendue, météorisée, douloureuse à la palpation légère; la palpation profonde, très douloureuse, ne parvient pas à vaincre la résistance de la paroi musculaire, rigide comme une pièce de bois.

Submatité dans les deux fosses iliaques, augmentant dans la fosse iliaque, déclive lors du décubitus latéral; pas de flot; ascitè de pelit volume.

Le foie déborde les fausses côtes; il est indolore.

kate percutable sur une étendue de 11 centimètres environ.

A la percussion de l'abdomen, pas de zones de malité en damier; pas de gâteaux péritonéaux.

A l'examen de l'appareil pulmonaire : Submalité aux deux bases el dans les deux tiers inférieurs des deux poumons; à ce niveau les vibrations vocales sont abolies, le murmure vésiculaire nul; pas de souflle; le signe du sou est positif.

Respiration forte, de suppléance, aux deux sommets; pas de bruits anormaux surajoutés.

Bruits du cœur normaux.

Appétit diminué, diarrhée persistante depuis une quinzaine de Jours, pas de sang dans les selles.

Système nerveux indemne, pas d'insomnie; sueurs nocturnes abondantes.

Appareil génito-urinaire : Pas de règles depuis un mois et demi.

Traitement : Lavement quotidien avec : créosote de hêtre 0,50 centigrammes ; jaune d'œuf n° 1; lait, 150 grammes. Compresses humides chaudes sur le ventre. Reconstituants généraux.

Jusqu'au 25 mars, l'état général reste précaire; l’amaigrissement persiste; l'abdomen reste dur, tendu et douloureux; douleurs vives dans l’hypocondre gauche et dans la région splénique. La matité, l'obscurité respiratoire persistent aux deux bases pulmonaires. L’appéüit est médiocre, les selles diarrhéiques; la température oscille entre 36° et 38,4; les sueurs nocturnes sont abondantes.

A partir du 25 mars, amélioration progressive; le ventre diminue de volume, la défense musculaire s’atténue peu à peu, on ne perçoit pas à la palpation profonde de gàteaux péritonéaux: la diarrhée cesse.

L'obscurité respiratoire dimininue aux deux bases pulmonaires; la limite supérieure des zones submales se rapproche de plus en plus des dernières côles.

9 avril. Poids : 41 kil. 500. L'appétit est bien augmenté, la malade mange avec avidilé, se sent plus forte; la douleur dans lhypocondre gauche à disparu; la malade commence à se lever, ne se plaint que d'une douleur passagère dans la région interscapulaire. Les sueurs nocturnes ont disparu. La température tend à se régulariser, oscillant autour de 37°.

Traitement : A part une série de 40 injections de cacodylate de soude

(4 centigramme par injection) au début de son séjour, la médication a

consisté uniquement en suralimentation et lavement créosoté quotidien.

La cuti réaction à la tuberculine brute est négative le 15 avril. Pesées de la malade :

DEMO OM EME NE Se 41 kilogrammes

SOA SR RENTE PR. Rae 43 — D NAN ME EAN R RER UE AIS STONE 45 kil. 250

PAS ES RE ME 7 Le LPS RS 44% kil. 450

PMR 3 SE Valeur nucléaire : 287.

Amélioration progressive de l'état général. On suspend, puis on reprend le traitement sérique.

4 juin. Après un lavement de sérum, on note:

Pas d'hyperleucocytose.

Polfnucléés-neutrophilest. 4.440.058 61,66 °/, Petits et moyens lymphocytes ....,..,..... 26,66 Grads mononuéléés. =. ...... 2.1... 6,66 Mononucléés multilobés................... 5,45 Polynucléés éosinophiles.................. 0,66 Quotient neutro-leucocytaire............... 125

Valeur nucléaire : 258.

Le malade se sent mieux, dort mieux la nuit; il tousse moins; la température tend à se régulariser; l'expectoration est diminuée; sueurs nocturnes moins abondantes; cependant, appétit médiocre; il a maigri de 2 kilogrammes (49 kil. 700, le 6 juin).

En résumé, les symptômes tels que toux, expectoration, insomnie disparaissent. L’euphorie de l’état général se marque par une formule sanguine d'amélioration progressive qui s’accuse dans le sens d’une mononucléose et d’une Iymphocytose.

OgsEervarion XXII

Pleurésie séro-fibrineuse. Guérisorn

Charles F..., âgé de quarante-cinq ans, entre salle 14, lit 14, dans le service de M. le Professeur Cassaët, pour une pleurésie.

Début de la maladie vingt jours auparavant par des phénomènes aigus : fièvre, toux, douleur dans l’hémithorax droit. Amélioration au bout de huit à dix jours, mais persistance de la toux, de la douleur thoracique ; essoufflement dès le moindre effort. Pas de lièvre, pas de sueurs nocturnes, amaigrissement très peu marqué.

Toujours bien portant ; pas de maladies de l'enfance ; bronchites assez fréquentes, surtout l'hiver ; pas de douleurs articulaires ni osseuses, pas d’adénopathies ; surdité complète de l'oreille droite due,

Dupérié ? 7

LE Op

raconte le malade, à sa profession : il est chaudronnier aux chantiers

maritimes.

Dans ses antécédents héréditaires, pas de lare pathologique.

A l'examen, pleurésie totale occupant l'hémithorax droit, abaissant le foie de 2? centimètres au-dessous du rebord des fausses côtes, déplaçant légèrement le cœur vers la gauche. La matité hydrique remonte jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de la elavicule. A ce niveau, vibrations augmentées, tympanisme, murmure vésiculaire peu amplifié ; pas de bruits surajoutés. Du côté gauche, respiralion de suppléance, le poumon parait sain.

Les bruits du cœur sont bien frappés.

Appareil digestif normal, pas de diarrhée. Pas de manifestations tuberculeuses ganglionnaires, testiculo-épididymaire ni articulaire.

Ponction exploratrice, liquide limpide citrin, réaction de Rivalla

“, > positive.

Ponclion évacuatrice : on retire 1.050 grammes de liquide ; bien que l'évacuation n'ait pas été lotale, aussitôt après la ponction le malade est pris de troubles passagers de congestion & vacuo.

Les jours suivants, après une légère poussée thermique à 38°, la température revient à la normale. à

8 mars. Ophlalmo-réaction positive, tardive, faible.

20 mars. Cuti-réaclion posilive faible.

Le 4% mars, vingt jours après la ponction, le liquide pleural ne s’est pas reproduit, le foie et le cœur ont repris leur situation normale ; il persiste à la base droite une zone mate avec abolition des vibrations et du murmure vésiculaire.

Traitement : Vésicaloires ; loniques du cœur ; diurétiques ; suralimentation.

20 mars. Le malade est très amélioré ; la zone de matité de la base droite à bien diminué, le murmure vésiculaire est perceptible sur toute l'étendue du poumon. La respiration est rude et l'expiration un peu peu soufflante au sommet droit.

Charles F..., quitte Fhôpital Ie 21 mars,

Examen du sang pratiqué le 19 mars 1910:

RARE OT PR PANNRR ET I RSIEMEPRR + Globules rouges par millimètre cube........ 4.464.000 Globules blanes par millimètre cube... ...... 10.540 Formule leucocytaire :

Leucocytes polynueléés neutrophiles ........ (> 74 Petits et moyens lymphocytes. ........,.... 13,50 CD MOnEnnCléss ailes. 9,10 Polynucléés HMRODDIIENE RE LL Re 7,09 Mononucléés multilobés....... AN EUR 4,59 < Quotient neutro-leucocytaire............... 2:11)

En résumé, un homme a une énorme pleurésie à droite ; il réagit à l’ophtalmo-réaction et à la cuti-réaction à la tuberculine. Il guérit sous l'influence de la thoraceutèse et de l'application de vésicatoires. Au moment de l’exeat, le sang montre : un léger degré d’anémie et de l'hyperleucocytose ; la formule leucocytaire est normale et montre de plus une éosinophilie notable, le quotient neutro-leucocitaire est bas. En somme, formule de résistance éosinophilique.

OBseRvATION XXIV

Pleurésie séro-fibrineuse. Tuberculose pulmonaire fermée Amélioration

G..., âgé de quarante-huit ans, facteur des postes, est soigné pour une pleurésie séro-fibrineuse du côlé droit.

L'affection a débuté en janvier 1910 par une bronchite mal soignée, qui traine, laisse après elle un point de côté à droite, une fièvre peu élevée persistante, un amaigrissement notable, des sueurs nocturnes, un état général altéré. A la fatigue surviennent des crises d’op-

pression avec toux quinteuse et expectoration albumineuse.

(1) Image neutrophile :

L, 13 °/. (échancrés, 4°/, ; étranglés, 9 °/.) ; Il, 65 °/.; IL, 17 °/,; IV, 5 °/.; VARONUE Valeur nueléaire, 246.

Le malade est vu pour la première fois fin février 1910. IL est amaigri: dyspnéique, apyrélique. IL a des sueurs nocturnes, des crises d'oppression avec toux quinteuse, pas d’expectoration, point de côté el gène respiratoire du côté droit du thorax.

A l'examen de l'appareil pulmonaire, on constate l'existence d’un épanchement pleural abondant remontant en arrière jusqu’à l'épine de l'omoplate, abaissant le foie et refoulant légèrement le cœur.

Une ponction exploratrice ramène un liquide citrin limpide, réaclion de Rivalta positive ; réaction cytologique : Iymphocytose abondante avec rares polynucléés et quelques cellules endothéliales.

À noter qu'au niveau du sommet droit, où l’on perçoit encore le murmure vésiculaire, on constate l'existence du schéma n° 2 de Grancher : sonorité et murmure vésiculaire diminués. ;

Ponction évaeuatrice le 2 mars. On recueille sans incident 2.450 grammes de liquide, en faisant, sous la direction de M. le D° Martin du Magny, une injection d'air iodé dans la plèvre.

Le lendemain de la ponction, la lièvre s'allume qui persiste pendant très longlemps, résiste aux antithermiques (pyramidon, cryogénine) et ne cède qu'à ia longue, fin mai. Cependant, malgré la fièvre persistante, l'état général du malade s'améliore progressivement ; l'oppression, la gène respiratoire, les sueurs nocturnes disparaissent. L'amaigrissement cède, l'appétit renait, le malade se sent amélioré.

Du côté du poumon droit, il s’est reformé immédiatement après la ponction, qui, grâce à l'injection d'air iodé, fut d'emblée totale, une pelite quantité de liquide qui persiste très longtemps. A noter que la résorplion de Pair iodé fut également très lente.

23 avril. On constatait encore l'existence d'un hydro-pneumothorax.

Les examens de sang furent pratiqués le 22 mars et le 23 avril, alors que le malade se trouvait en état d'amélioration progressive.

9 juin. Nouvel examen de sang. Le malade, très amélioré, a quitté la chambre, se promène dans la journée. Ne tousse presque pas, ne sue plus la nuit, n’est plus oppressé, ne crache pas ; l’embonpoint est long à revenir ; le teint est encore terreux, les traits fatigués, la température est normale depuis plusieurs jours ; l'appétit est bon, les digestions faciles .

À l'auscultation, on constate la disparition complète de l’'hydro-

pneumothorax droit. Le murmure vésiculaire est très diminué à la base où l’on constate de la submatité; la respiration est, du reste, diminuée sur toute la hauteur du poumon droit. Au sommet, la respiration est très rude, soufflante dans la fosse sus-épineuse et sous la clavicule où l’on perçoit de rares craquements sees et de l'œægophonie,

En résumé : Amélioration ; réserption complète du liquide pleuré-

tique ; épaississement des feuillets pleuraux ; condensation du sommet.

DATE (1910) 22 mars 23 avril 9 juin

HET D MIO DIT Ce Re em ele » » »

ESS NS AT ON ARR RE rene » » »

GIODUIES BANC Ar er A » » »

£ [ Polynucléés neutrophiles.. ......... 71,62 °/, | 67,23 °/ | 53,23 °/.: £| Grands lymphocytoides. ........... 0,39 » » 8 | Lymphocytes (moyens, petits)... ... 18,59 17,33 33,62 ë Mononucléés (grands)..:............ 5,09 5,52 7,24 © { Polynucléés éosinophiles........... 4,10 8,38 3,96 2 MAS ne te. °» » 0,35 5 Mononucléés multilobés ........... 0,19 4,52 3,18 Quotient neutro-leucocytaire . ......... 2,5 2, if il

Image neutrophile du sang et valeur nucléaire

PE Polynucléés 7 en DATES neutrophiles BR LUE IAE Il I] IV V JE (1910) par m.m.c. nee a ete nucléaire 22 mars 21 410 )731 fl 0 224 23 avril » 17133 9 0 235 9 juin » 4 129412209108 1010) 1 289

En résumé, un homme de quarante-huit ans à un gros épanchement pleurétique à droite, avec amaigrissement, fièvre persistante, sueurs nocturnes. Après la ponction et lorsque tout épanchement s’est résorbé, on constate des signes de condensalion du sommet du poumon droit. Cependant sueurs nocturnes et fièvre disparaissent à la longue, le poids augmente, l’état général est amélioré,

Des examens du sang faits en série après la ponction on lire les renseignements suivants : au début, polynucléose en régression régulière (de 71 à 53 °/,); Iymphocytose progressive (de 17 à 33 °/,); éosinophilie constante avec des fluctuations (jusqu'à 8,3 °/,) ; quotient neutro-leucocytaire de plus en plus bas (de 2,5 à 4,1). La valeur nucléaire augmente progressivement el devient tout à fait normale (289).

En somme, évolution clinique et examens hématologiques s'accordent pour constater la terminaison de l'épisode pleural aigu et l'amélioration réelle du malade.

OsservarTion XX V Pleurésie séro-fibrineuse. Amélioration.

Francoise G..., âgée de vingt-trois ans, domestique, entre le 21 mai 1910, salle 214, lit 5, dans le service de M.le D" E. Bitot. Elleest atteinte de pleurésie gauche avec épanchement.

Le début de la maladie a été marqué, il y a huit jours, par des douleurs dans le côté gauche, par de la fièvre, avec sensation de soif et insomnie ; pas de frissons, pas de céphalée ; depuis, essoufflement à la marche, à l'effort, lors de l'ascension d’un escalier ; toux vespérale et nocturne, expectoration sanguinolente au début, actuellement spumeuse, blanchâtre ; la malade ne s’est alitée que le jour de son entrée à l'hôpital.

Il y à deux mois, la malade à dû s'aliter pendant quinze jours, elle souffrait du côté gauche, avait des maux de tête et de la fièvre.

Dans sa jeunesse, pas d'affection pulmonaire grave, pas de pleurésie, pas de bronchites fréquentes.

Dans l'enfance, pas de ganglions suppurés, pas d’otite chronique, pas de conjonctivite. Rougeole vers l’âge de six ans.

Premières règles à treize ans, règles régulières, indolores ; la malade a un enfant de deux ans, en bonne santé; elle n'a pas fait de fausse couche.

Parents vivants, bien portants; sept Îrères où sœurs bien portants.

22 mai 1910. Personne au teint mat, brune avec de longs cils. Amaigrie. Täbidorum facies amabilis des auteurs anciens.

Pouls (132 pulsations) égal régulier, tension faible.

Langue saburrale, humide, épistaxis récente ; un bouton d'herpès à la commissure labiale droite.

A l’auscultation, on trouve les signes d’un épanchement total de l'hémithorax gauche : vibrations abolies ; aire de Traube, triangle sousclaviculaire mats ; tympanisme de la fosse sus-épineuse avec respira- - lion rude ; partout ailleurs, à gauche, souffle pleurétique, égophonie, pectoriloquie aphone ; signe du sou positif.

Au nivegu du poumon droit, respiration de suppléance, le sommet droit paraît indemne.

Examen du cœur : On ne sent pas battre la pointe ; on perçoit une sensation diffuse de battements dans la région épigastrique ; le maximum cles bruits du cœur s'entend à droite de la base de l’appendice xiphoïde ; les bruits du cœur sont netlement perceptibles. Dans la région mésocordiale, roulement diastolique, souffle présystolique, pas de dédoublement du deuxième bruit.

Pas de troubles gastriques, pas de diarrhée, pas de douleurs abdominales.

Système nerveux sain.

Une ponction évacuatrice, pratiquée avec l'appareil de Dieulaloy, ramène 1.500 centimètres cubes d’un liquide citrin, clair, séro-fibrineux, coagulant rapidement au refroidissement.

La réaction de Rivalta est positive.

Examen cytologique du culot de centrilugation : Iymphocytose d'un haut degré, quelques cellules endothéliales ; très rares polynuclées.

5 juin. Le liquide pleurétique ne s’est pas relormé, on n’a pas été obligé de faire une nouvelle ponction. La matité persiste dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche, les vibrations y sont encore abolies. On perçoit à ce niveau un souffle aigre lointain: le silence respiratoire est absolu à la base. Cependant l'aire de Traube est sonore; dans le tiers moyen du poumon, on perçoit des frottements superficiels très fins. La malade respire mieux, ne tousse pas, ne crache pas.

Le pouls, égal, régulier, bat à 100 pulsations.

La langue n'est pas saburrale ; la tension artérielle est normale.

Pas de diarrhée. Pas de fièvre.

En résumé, état stationnaire avec tendance à l'amélioration.

42 juin. Amélioration. Murmure vésiculaire perceptible, quoique faible, à la base du poumon gauche ; frottements pleuraux ; la submatite s'atténue.

L'appétit est bon ; l’état général est en voie d'amélioration; persistance

d’une température subfébrile (37°6, 37°8).

DATE (1910) 22 mai 26 mai 5 juin 12 juin

HÉMOBlODINO RE re 80 °/, JOUE 007 DORE GIOPUIES EOUDES TR. 3.800.000!4.805.000!%.743.000!4.805 .000 Globules Diane ee re 8.060 6.200 7.440 9.920 2/ Polynucléés neutrophiles .| 72,54 °/, | 73,90 °/, | 63,11 °/, | 65,64 °/. £| Grands lymphocytoïdes. ..| 0,24 0,23 » »

8 Lymphocytes (moyens, petits). | 19,68 13,85 23,11 20,57 £/ Mastzellen............... » 0,23 0,82 0,22 S Mononucléés multilobés...| 0,77 DATI 3,10 4,37 Quotient neutro-leucocytaire .| 2,6 2,7 17 1,8

Image neutrophile du sang el valeur nucléaire

pars | ana | Lo ou av | | voie (1910) par m.m.c. M entre. nucléaire 1,1 PRO RENTE AIRE 22 mai 5.847 11 27 | 51 20 2 0,0 258 26 mai 4.581 41 56 17 5 0,0 | 239 5 juin 4.695 23 | 60 | 146 | 1 |0,0 | 240 | 12 juin 6.511 4 49°| 61 14 2 0,0 245

in résumé, une pleurétique tuberculeuse non ouverte, un peu anémique, a comme formule sanguine avantla ponction évacuatrice une leucocytose légère, de la polynucléose, de l’hypo-éosinophilie.

L'épanchement résiduel persiste après la ponclion… l’anémie

diminue ainsi que l’hyperleucocylose, tandis que le taux des éosinophiles augmente.

Un nouvel examen montre moins de polynucléés, un peu plus d’éosinophiles, le rapport neutro-leucocytaire ayant baissé, la

SON ER RU Pom Lx à. 43 kil. 7950 DA TU SAUT ENS 4 kil. 350

10 mai. Depuis quelques jours, la malade, se levant et marchant dans la salle, accusait une douleur et une gène au genou gauche.

Examen du genou : Légère déformation de la région articulaire surlout marquée sur sa face interne, où le condyle fémoral parait hypertrophié. Plus bas, au niveau de l’origine de la crête tibiale et sur sa face interte, tuméfaction arrondie, de la dimension d’une noix, se confondant progressivement avec les régions voisines. Dans ces deux points, pas de modifications dans l'aspect des téguments, pas de chaleur locale, pas de vascularisation anormale. Par ailleurs, pas de déformation articulaire, les culs-de-sac rotuliens ne sont pas tuméliés ; il n'existe ni choc rotulien ni mobilité anormale de la rotule; pas d'hydarthrose.

Atrophie légère du muscle quadriceps gauche.

A la palpalion, au niveau du condyle fémoral interne, tuméfaclion molle, fluctuante, irrégulière; la palpation profonde et appuyée du condyle et du rebord tibial correspondant provoque, sur une largeur d'une pièce de 5 francs environ, une douleur très vive amenant des mouvements de défense. Au niveau de la tuméfaction, sur la face interne du tibia, la fluctuation est très nette, la pression forte très douloureuse.

Les mouvements spontanés et provoqués de l'articulation du genou conservent une amplitude assez grande : l'extension complète est possible mais douloureuse; la flexion à angle droit de la jambe sur la cuisse est possible, mais douloureuse. Les mouvements forcés au delà de la limite des mouvements spontunés sont très douloureux.

Les deux tuméflactions fluctuantes ne communiquent pas entre elles.

On a traité ces foyers d’ostéo-périostile par la stase de Bier.

31 mai. Les applications de la bande élastique de Bier (12 heures par jour) au niveau du tiers inférieur de la cuisse gauche n’améliorént que très faiblement les lésions locales du genou et de la jambe. Il y a tendance à la résorption de la collection fluctuante du genou. Le foyer fluctuant d'ostéo-périostite du tibia persiste et tend à s’accroitre.

Etat général bon : pas d'élévation thermique, pas de perte de poids.

La culi-réaction à la tuberculine brute est négative le 4 juin.

Dupérié 8

— A4 — 1e juin. Ponction de labcès froid de la crèle tibiale. On relire environ 5 centimètres cubes d'un séro-pus jaune rosé, contenant des grumeaux en Suspension.

A l'examen direct, après une recherche attentive, on réussit à voir deux bacilles de Koch acido-résistants.

On fait avec le séro-pus une inoculation au cobaye.

Etat général de la malade satisfaisant; pas de fièvre; augmentation légère du poids.

1 juin, Nouvelle ponclion de l'abcès froid ; injection d'éther iodoformé; état stalionnaire.

16 juin. Le cobaye inoculé le 7 juin avec le séro-pus retiré de l'abcès froid meurt, après avoir maigri de 90 grammes. A la nécropsie, tuberculose miliaire du foie et de la rate.

(Examens de sang : votr Tableau p. 115).

En résumé, jeune femme à manifestations tuberculeuses fermées, pleuro-péritonéales, donnant une cuti-réaction à la tuberculine négative, très sensible au traitement hygiénique eb médicamenteux inslilué (lavements créosotés, suralimentation).

L'état du sang ne révélait au début ni anémie, ni hyperleucocytose, ni polynucléose, ni hypo-éosinophilie ; le quotient neutroleucocylaire élait à 1,3. Puis le mal s'aggrave; l’état du sang traduit celle aggravation: baisse du taux de l’'hémoglobine (de 15 °/,), hyperleucocytose à 17.000, polynucléose à plus de 75 °/.; le quotient neutro-leucocytaire s'élève. ;

Après des oscillations dans ie mème sens, l’amélioration S'accuse, un mois après, et se marque par une hausse de l'hémoglobine (le nombre des globules rouges confinant à la normale), par la baisse des globules blancs, la Iÿmphocytose, la mononueléose, l'éosinophilie.

Le 21 mai, la maladie subit une nouvelle poussée ; un abcès froid pointe sur la crète tibiale gauche et sur le condyle fémoral interne. La polynucléose et l’hypo-éosinophilie reparaissent. De mème le quotient neutro-léucocytaire s'élève en période d'aggravation et s’abaisse lorsque l'état s'améliore.

La série des examens de sang a donc permis de suivre l'évolution de ce cas et d'en marquer les principaux incidents.

9J'e ÿT ST ST °F L°Y ES 4 Sr S6'T LEA LEA OG'T 99‘0 « ce 1Y'0 « « « « « « « « 06‘0 15°@ c'e £c 7 £e L LT 99'T GET 86'€ Lt 6L'8 G8'L GS'Or LO'L EL'S 89° 6L‘08 aS'TE c7'6 8t' 9 T0‘Y& OF'LG 6S'Tc GT TZ « 0c‘0 « « « « « « °/o SEE ve 68 | %/ F1'L8 | °/. 2 09 | */, gag | °/e 0'e9 | °/. 0‘OL | °L Lz'89 026 6 |00£'6 O9F° FT |096'# 00€°6 090°8 O9£'LT O9 FT 000" 08671000 813 %,000 81 71000 918'°£ 000 968 Y1000 "988" 71000 098" S/000 09€" °/e 06 °/o 06 °/o SL °/o°8L ‘Jo 06 °/o 06 °/e G8 °/o 0L TUE JE IUT TG TU FE ut 9 IMA GE IAB Z SIBUL 9 SIGU GE

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Image neutrophile du sang et valeur nucléarre

DATES | a Dot fes RC Er # 4 n L PAGE (1910) par m.m.c. Ml schen | Eu: nucléaire OR Se 0 Had 5 mars 3.842 12 mars 12.959 19 mars 7.618 36 50 1 0,0 179 26 mars | 12.152 32,8 | 51,1 114,5 | 4,5 | 0,0 | 185 2 avril 5.079 25.8 | 54,4 | 19,0 | 0,7 | 0,0 194 19 avril 5.322 23.2 |44,6128,5| 3,5 | 0,0 | 212 6 mai 2.996 | 18,0 | 63,0 | 17,0 | 2,0 | 0,0 238 {% mai 8.370 19,11 59,1 117,3! 3,4 | 0,9 265 21 mai 5.508 275181 |16,31.5,11°0,0 239 31 mai 1414 | 26 14% |25 5 0,0 263

Quant à la valeur nucléaire, primitivement faible (179), nous l'avons vu atteindre la valeur de 288, marquant la période d'amendement maximum. Lors de la poussée de périoslite, celle valeur

nucléaire est restée à un taux un peu faible, mais relativement plus élevé qu’au début de l'observation. Aussi bien, malgré la périostile, dans l’ensemble, la malade est fortement améliorée.

Dans ce cas, la valeur nucléaire en se maintenant élevée traduit l'amélioration présente, réelle de la malade, tandis que les autres particularités de la courbe sont des réaclions de foyers nouveaux.

OgservarTion XXX

Tuberculose pulmonaire ouverte à évolution fibro-caséeuse Etat stationnaire

Albert S..., âgé de quarante-sept ans, garçon de magasin, entre le 22 décembre 1909, salle 14, lit 26, dans le service de M. le Professeur | Cassaët. IL est atteint de tuberculose pulmonaire.

Début il y a quatre ans par une bronchite qui succède à des rhumes négligés ; depuis quatre ans, le malade n’a cessé de tousser. Il a fait plusieurs séjours à l’hôpital Saint-André ; en 1909, pendant quatre mois,

il a été soumis au régime reminéralisant de Ferrier, régime qui avait entrainé une amélioration passagère sans gain de poids notable.

Depuis le début de l'affection, hémoptysies répétées (mars 4908, juin 1909, janvier 1910), hémoptysies toujours assez peu abondantes ; pas de sueurs nocturnes ; pas de vomissements occasionnés par la toux; alternatives de diarrhée et de constipation; pas d’amaigrissement notable depuis qu'il est à l'hôpital.

PÉTROLE SR EP Er 58 kil. 500 A A vu ss 97 kil. 200 mars DRRT BA NET EURE M ONE 97 kil. 600 DR OR RAR ER Ne CTI Ni | 57 kil. 800

Expectoration surtout abondante pendant la nuit, peu abondante dans la journée ; pas de perte de forces notable : le malade estime que son état est stationnaire, qu'il ne s’est pas trop débilité depuis quatre ans.

Depuis l’entrée à l'hôpital, pas de fièvre ; d'une façon générale, la courbe thermique oscille entre 37,8 et 35,8 ; à deux reprises, le 15 janvier 1910 et le 20 février, le malade a eu une poussée thermique (38,8 et 38,2) éphémère, avec gêne thoracique fugace, mobile, tantôt à droite, tantôt à gauche, exacerbation légère de la toux et abondance plus grande de l’expectoration.

Antécédents personnels. — Très bonne santé dans l'enfance ; rougeole à quatre ans; pas de suppuration ganglionnaire ni auriculaire. Chancres mous au régiment et bubon de laine.

En 1884, au régiment, bronchite aiguë durant cinquante jours environ. À la convalescence, le malade reprend le service.

En 1893, pleurésie droite avec épanchement (durée vingt-trois jours).

En 1902, début de congestion pulmonaire à gauche (durée de six jours).

En 1905, nouvelle congestion pulmonaire à gauche, séjour de huit jours à l'hôpital Saint-André.

IL y à quatre ans, début de la maladie actuelle.

Antécédents héréditaires. — Père mort alcoolique à trente et un ans, à l'asile de Cadillac.

Mère morte à cinquante ans, Affection pulmonaire avec toux spasmo-

dique et expectoration abondante, d'une durée de trois ans; le malade habitait auprès d'elle et avait dix-sept ans et demi.

1° avril 1910. Homme légèrement amaigri, teint terreux, élal général assez bon ; se lève, promène dans la journée, sort sans qu'il en résulte une faligue plus grande ou une élévalion thermique. Langue humide, saburrale ; pouls égal, régulier ; pas de tachycardie ; tension artérielle moyenne. Pas de déformations des membres ni du thorax

Pas de douleur au pineement des paquets vasculo-nerveux du cou. Ganglions -axillaires droits (haricot); pas de ganglions à gauche ; petits ganglions cervicaux.

Thorax : Submalité aux deux sommets, vibralions intactes. Au sommet droit, en avant, craquements humides fins et de moyen calibre ; en arrière, dans les fosses sus et sous-épineuses, murmure vésiculaire diminué ; dans le tiers moyen, râles ronflants et sibilants, expiration ie : dans le tiers inférieur, retrait des espaces intercostaux dans les grandes inspiralions, murmure vésiculaire très diminué, frottements fine : adhérences anciennes ou épaississement pleural.

Au sommet gauche, en avant, expiralion soufflante, murmure vésiculaire diminué, frottements, craquements secs. En arrière, mêmes signes dans la fosse sus-épineuse ; râles ronflants et sibilants dans les deux tiers inférieurs et moyens. :

Abcès de la marge de lanus avec fistulette persistante depuis douze à treize ans. Suppuralion tout à fait minime ne gênant pas le malade.

>as de lésions épididymo- lesticulaires.

Appétit conservé ; pas de troubles de la digestion; pas de diarrhée depuis longtemps ; ne soulfre pas du ventre.

Crachats : Rares bacilles de Koch dans les crachats. Quelques streptocoques, quelques cocei Gram négatifs ; flore microbienne peu abondante.

27 avril 1910. Le malade, depuis quelque temps, souffre de la gorge, a des crises l'oppression à la marche, à la fatigue; pas de gêne de la déglulition, sensation de piqüres d'épingles à la gorge; envoyé à la consultation de M. le Professeur Moure, qui diagnostique une laryngite aiguë banale.

Traitement : Gaïacol, thiocol ; huile de foie de morue, viande crue, opiacés, vésicatoires aux deux sommets.

Le 3% mai, le malade à depuis trois jours des ascensions thermiques vespérales à 38,6, 88,4 ; il souffre de l'hémithorax gauche. Signes pulmonaires stationnaires ; on veut faire sur lui un essai d’auto-sérothérapie ; il accepte la ponction intra-veineuse et la prise de sang, refuse la réinjection du sérum sanguin et quitte le service.

Bacillhémie : On ne trouve -pas dans le sang de bacilles acido-résislants.

Iémoculture : Le malade, indocile, s'était prèté de mauvaise grâce à la ponction yeineuse : il avait gèné par ses mouvements l'écoulement du sang. Le tube stérilisé utilisé pour le recueillir a pu être souillé ; il a poussé sur bouillon des streptocoques, des staphylocoques et un bâtonnet anaérobie probable, donnant à la culture une odeur fétide.

Ophtalmo-réaction positive, moyenne le 26 mars.

Cuti-réaction à la tuberculine brate positive, légère, le 15 avril.

DATE (1910 janvier 15 mars | 25 mars | 30 mars | 25 avril 3 mai | | | | . | Hémoglobine ..…..… ETS 70. | 854, | » 88°/. | 90:/. Globules rouges... » 5.145.000/5.200.000! » 4.950.000 3.875.000 Globules blancs... | » | 14.160! 12.400] » L 415.500! 12.4 2/ Polynuel. neutr.| 71,24°/, | 60,65 | 73,68 -/.| 75,27 /,! 73,71 -/.| 69,87 Grands lymphoc. » » RE | » | » »

| | | | Lymph. moyens, petits! 47,77 |2217 | 15,37 12,17 1709 14,74 Mono. grands,..| 9,69 10,87 | 8,24 10,14 4,66 10,14

+2 Formule leucocyta

Poly. éosinoph..| 113 | 4,78 1,90 | 0,74 | 2,94 1,81 Masizellen ..... | 0,16 | » » | » | » »

Mono. multilob. » |-1,52 (EDIT 0,74 3,41 uot. neut.-leucoe.| 2,4 | 1,5 A EE) NE 2,8 2,3

Image neutrophile du sang et valeur nucléaire

DATES tes es { ï Val € nr (1910 par m.im.c. De nucléaire janvier » 43: |54. |27 6 0,0 226

15 mars 6.768 241|1491121,4| 5,3 | 0,0 210 25 mars 9.436 20 65 17 0,0 ! 0,0 197 30 mars » 49 |56 |21 4 | 0,0 242 25 avril 11.425 29 |41 |28 I { 204

3 mai 8.663 HEC AS IAO SE 2:5 305 |

ee HD

En résumé, un tuberculeux de l'âge moyen, issu d’alcoolique, très bacillaire dans ses crachats, réagissant à Lous les modes de dépistage de la tuberculose, évolue à l'hôpital avec des hauts et des bas. Les résultats des mulliples examens de sang faits de janvier à mai 1910 traduisent ces oscillations.

Dans l'ensemble, il y a hyperleucocytose, avec polynucléose légère ; le taux des éosinophiles est tantôt normal, tantôt hyponormal ; le quotient neutro-leucocytaire va de 4,5 à 3; la valeur nucléaire de 204 à 305. En somme, tuberculose par poussées successives, subintrantes, avec des hauts et des bas; marche clinique oscillante et courbe hémo-leucocytaire oscillante.

Pas de bactérihémie lLuberculeuse ; les microbes cultivés dans le sang sont peut-être dus à une souillure accidentelle.

Ogservarion XXXI

Tuberculose pulmonaire ouverte à évolution fibro-caséeuse Etat stationnaire

Joseph P..., âgé de vingt-cinq ans, garçon de calé, entre le 20 avri] 1910 dans le service de M. le Professeur Cassaët (salle 14, lit 11); pour une affection chronique des voies respiratoires.

Début de la maladie, il y a deux mois, par un point de côté au niveau de l'hémithorax gauche; mal soigné, il ne tarde pas à s'affaiblir, à maigrir. Il sue la nuit, tousse, crache peu; n’a jamais eu d’hémoptysies.

Assez maladif dans son enfance, cependant pas d’affections graves: a fait son service militaire; n'a jamais, auparavant, eu d'affection pulmonaire sérieuse.

Le père est mort à cinquante-six ans, d'une gastrite; il est resté quatorze ans malade, toussait et avait une expectoration verdàâtre. Mère bien portante. Un frère mort à trente ans, deux frères en bonne santé.

Examen le 22 avril. — Amaigrissement de la paroi (horacique: submatité du sommet gauche; diminution du murmure vésiculaire; râles ronflants et sibilants, frottements pleuraux; en arrière et à gauche,

dans le tiers supérieur du poumon, murmure vésiculaire diminué, expi-

ralion soufflante, râles ronflants et sibilants, craquements humides; la partie inférieure du poumon est saine.

À droite, en avant, inspiration rude, saccadée au sommet, En arrière, mêmes signes. À la base, respiration normale.

Le malade tousse et crache surtout pendant la nuit; bacilles de Koch assez abondants {7 ou 8 par champ d'immersion) dans les crachats ; peu de microbes d'infection secondaire.

Pouls égal, régulier; tension faible; bruits du cœur normaux. Peu d'appétit; digestions faciles; peu de diarrhée.

Pas d'affection des voies génito-urinaires; il y a quatre ans, orchite traumatique rapidement guérie.

28 mai. Depuis le 8 mai, la température, oscillant tout d'abord autour de 37°, devient très irrégulière; ascension brusque à 39,8, puis élât stationnaire autour de 39°. Douleurs fugaces dans l’hémithorax gauche.

Les lésions du sommet gauche progressent rapidement. On perçoit dans la fosse sus-épineuse des signes d’excavalion pulmonaire, avec gargouillements sonores. Le malade tousse et crache surtout la nuit et le matin au réveil. Anorexie.

CHER ER PE SONT TE NE PE EE 60 kilogrammes cent en à 59 kil. 600

L'état général n’est cependant pas très altéré. Le malade ne semble pas très amaigri depuis son arrivée.

42 juin. Le malade est emmené par sa famille.

DATE (1910) e 22 avril 6 mai 24 mai HÉMORLODIN EPA RCA En 400 °/, JOPE DT CODES TOUS ESA NE Re ae 4.805.000 4.340 .00015.100. 000 CODES DANCE re 10.540! 414.260! 15.500 2 / Polynueléés neutrophiles .......... 65,36 °/, | 61,34 °/. | 57,25 °/, £| Grands lymphocytoïdes............ » » »

8 |Lymphocytes (moyens, petits) ......... 13,55 16,87 14,88 3 {Mononucléés (grands) ............. 16,57 15,33 16,98 © | Polynucléés éosinophiles........... 2,71 1,84 1,52 £ NEA EME ART TOP UER » » 0,19 5| Mononucléés multilobés ........... 1,80 4,60 9,16

Quotient neutro-leucocytaire ,...,..... 1,8 457 1,3

Image neutrophile du sang et valewr nucléaire

RE Polynucléés II III IV 14 Valeur piles neutrophiles D ire 1910) par m.m.c. e PRE nucléair M Echan. | Etr. | pie °/ < ic QE QE 22 avril 6.887 6 mai 8.747 SAMY | 14% 5 0,0 269 24 mai 8,873 PA sl 12 1 0,0 242

Ainsi, tuberculose pulmonaire remontant à quelques mois, chez un sujet jeune, assez vigoureux; affection évoluant lentement, insidieusement, sans anémie, avec hyperleucocytose sans polynucléose, sans hypo-éosinophilie; quotient neulro-leucocylaire bas: valeur nucléaire moyenne, un peu faible; en somme, lorme de stagnation; l’hyperleucocytose indique ici que le processus morbide continue son action.

Ogservarion XXXII

Tuberculose pulmonaire ouverte à forme fibro-caséeuse Traitement par le sérum de Marmorek. Etat stationnaire

Jeanne C..., domestique, âgée de vingt-quatre ans, entre le 12 avril 1910 (salle 5, lit 11) dans le service de M. le Professeur Cassaët. Elle tousse depuis six ans environ; au début de sa maladie et jusqu'à ces mois derniers crachait peu el n'a jamais eu d'hémoptysies. Depuis deux mois, la toux et lexpectoration sont devenues plus abondantes: l'amaigrissement s'est rapidement aceru; sucurs nocturnes abondantes : insomnie, fièvre vespérale et nocturne élevée.

Domestique à Bordeaux, sert dans les restaurants: n'aurait pas fait d'excès alcooliques; existence mouvementée, a recu, il y à deux ans, un coup de couteau dans la région épigastrique, ayant entraîné une pertoralion de l'estomac el une plaie du foie : le tout est actuellement cicatrisé et bien guéri.

13 avril 1910. Troubles fonctionnels : Douleurs erratiques dans la poitrine, la région lombaire et l'abdomen ; facies très pèle, décoloration des muqueuses ; amaigrissement, fièvre vespérale; toux quinteuse très

pénible, surtout nocturne: vomissements alimentaires très fréquents provoqués par des quintes de toux; expectoration abondante, mucopurulente, jaunàtre.

Troubles physiques : Submatité au sommet gauche en avant; murmure vésiculaire très diminué à gauche, eraquement(s humides de moyen volume étendus dans tout:-le tiers supérieur du poumon.

A droite, respiration soufflante au sommet et en avant, craquements secs ; en arrière, au sommet, souffle cavitaire avec gargouillements dans la fosse sus-épineuse, gros soulfle expiraloire tubaire dans la région hilaire avec râles humides sous-crépitants.

À gauche, en arrière, au sommet et dans le tiers supérieur, murmure vésieulaire très diminué, respiralion soufflante et rales humides.

Au niveau des tiers moyens etaux deux bases, tympanisme, surtout à ‘gauche; la respiration est rude, forte, type de suppléance; l'expiration est forte, prolongée, notablement plus prolongée que l'inspiralion, qui est brève, à peine perceptible; çà et là frottements pleuraux et ràles fins humides. Donc, emphysème et selérose des deux bases, avec respiration à type inverse; infiltration accusée des deux lobes supérieurs, Tonte du sommet droit: congeslion des régions movennes des deux poumons.

Cœur normal; accentuation du deuxième bruit pulmonaire.

Appétit très diminué, digestions indolores. Pas de signes de péritopile ni d'entérile bacillaires ; pas de diarrhée.

Traitement : Gaïacol, opiacés, toniques généraux, suralimentalion.

% mai. La malade est légèrement engraissée, l'état général est meilleur.

Pouls (108 pulsations) égal, régulier, tension moyenne.

Langue non saburrale, appétit médiocre; pas de diarrhée, digestions faciles, pas de douleurs abdominales.

Examen des poumons : Sommet gauche, submalité; murmure vésiculaire très diminué, craquements humides jusque dans la région pulmonaire, imperméabilité assez accentuée.

Au sommet droit, sonorité à peine diminuée; murmure vésiculaire diminué, respiration rude avec craquements secs,

En arrière, pas de modification des lésions déjà décrites.

Aux deux bases, l'expiration est forte, poussée, emphysémateuse,

Température très irrégulière, au-dessus de la normale.

Expectoration : De 49 à 22 crachats dans la journée. À l'examen microscopique, erachats purulents avee nombreux bacilles de Koch (de 5 à 10 par champ d'immersion); nombreux microbes d'infection secondaire : streptocoques, staphylocoques, bâtonnets Gram négatifs.

On commence un traitement par le sérum de Marmorek.

17 mai 4910. Le 5 mai dernier, première injection sous-culanée (face latérale de la cuisse) de sérum de Marmorek. A cette date on pouvait constater que l'état général, précaire à l'entrée à l'hôpital, était légèrement amélioré; les quintes de toux émétisantes avaient cessé; l’expecloralion, aussi abondante, était plus facile; l’amaigrissement avait tendance à diminuer; la pàleur des téguments s’elfaçait peu à peu.

Du 5 au 16 mai, la malade a reçu 9 injections sous-cutanées de sérum de Marmorek. Dès le 8 mai elle signale l'apparition, au niveau des plis inguinaux, de ganglions durs, volumineux, de la grosseur d’une noisette, douloureux.

Le 11 mai, apparition de phénomènes d’anaphylaxie locale, vastes placards d'érythème avec œdème léger se développant au niveau et autour des points d'injection (face latérale des deux cuisses). Ces phénomènes se sont depuis lors reproduits à chaque injection nouvelle, mais n'ont pas augmenté d'intensité. ;

Pendant toute la période du traitement sérique on n’a constaté aucune modification notable de la courbe thermique; dans les jours précédents, la température, prise deux fois par jour, oscillait entre 36,2 et 38°, avec ascension passagère à 39° le soir; depuis le 5 mai, la température, prise trois fois par jour, à huit heures du matin, à une heure et à six heures du soir, continue à osciller entre 36° et 38° avec, le 10 mai, jour qui a précédé le début de l’anaphylaxie locale, ascension passagère à 38‘7. Le poids de la malade est passé de 43 kilogrammes (41 mai) à 46 kil. 500 (47 mai).

Pas de diarrhée; vomissements très rares; expectoration beaucoup moindre (16 crachats par jour en moyenne avant le traitement, 10 après). La toux persiste, quinteuse, extrêmement pénible; la pâleur des téguments est moindre

Pouls (134 pulsations) égal, régulier, tension faible.

L'appélit est toujours mauvais; la malade a du dégoût pour les ali-

ments, mais absorbe d'assez grandes quantités de lait.

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