LA POSITION CENTRALE DE CES IMAGES

Si le malade est debout ou étendu sur le dos, en général, on peut dire que leur topographie est centrale.

Cependant, s’il est en décubitus latéral, elles se déplacent dans les régions latérales.

Critique et interprétation de ces signes.

La présence de gaz dans le jéjuno-iléon a une grande valeur, car elle est un signe très précoce de trouble du fonctionnement intestinal.

Kloiber pense que l'accumulation de gaz peut être mise en évidence radiologiquement cinq heures et demie après le commencement de l’obstruction. Case est d'avis qu'il faut six à huit heures pour voir gaz et liquides dans le segment intestinal proche de l’occlusion. Wangensteen et Lynch trouvent expérimentalement chez l’animal que quatre à cinq heures sont nécessaires pour que soit visible la distension gazeuse.

Ochsner, chez le chien, dans les obstructions simples du jéjunum, a vu l'accumulation de gaz se produire trois heures après la production de l'obstacle : dans l’obstruction par strangulation, l'apparition est encore plus précoce : une heure après.

Sans pouvoir inférer strictement à l’homme ce que l’on voit se produire chez l'animal, on peut admettre que de très bonne heure des plages gazeuses illuminant l’abdomen et dessinant des anses dilatées sont visibles aux rayons X.

Quelle est maintenant la valeur de l’image hydro-aérique ?

Les auteurs étrangers lui attachent une très grande importance, et, pour la mettre sûrement en évidence, Schwartz, Hoesslin, Weil, Bensaude et Guéneaux, Kloiber, Martens, Wynen, recommandent la position verticale.

A. Ochsner et A. Granger estiment que « la présence de

SR

nombreux niveaux liquidiens dans des parties différentes de l'abdomen est pathognomonique de l’iléus ».

« Il est nécessaire que le malade soit en station debout, afin de rendre visibles les niveaux liquides, que je considère comme de la plus haute importance », dit Kalbfleisch, et il ajoute «Chez des individus normaux, je n’en ai jamais vu. »

En France, Moulonguet, Rousset, Lardennoiïs, estiment que la constatation d'images hydro-aériques sur le grêle signifie une occlusion aiguë, Rousset, en réalisant des occlusions expérimentales sur le chien, a vu que, trois heures après, l’anse immédiatement sus-jacente au repère est nettement dilatée avec niveau liquide.

Tel n’est pas l’avis de P. Duval, H. Béclère et P. Porcher, qui pensent que, dans une occlusion aiguë subitement déclarée, il n’y a jamais de miveaux liquides. Ces images seraient symptomatiques d’occlusion chronique incomplète du grêle et persisteraient en dehors des crises. Quand on les voit dans l’occlusion aiguë, elles témoignent que l’état aigu n’est venu que compléter un état chronique.

Nous pensons que dans une ocelusion brutalement et d’emblée aiguë, la musculature intestinale essaie avec force de faire franchir l'obstacle à son contenu; dans cette phase — hypertonique — le péristaltisme amène un transit accéléré des matières qui butent, et s’accumulent en amont; la muqueuse sécrète en abondance, et rapidement se constitue l’image hydro-aérique.

Toutefois, il ne faut pas oublier qu'il existe des occlusions se traduisant seulement par une distension gazeuse, sans niveaux liquidiens, comme dans l'observation I.

Quant à attribuer aux images gazeuses ou hydro-aériques, en position centrale, une origine jéjuno-iléale, dans les grandes lignes, on peut l’admettre, mais il ne faut rien poser d’absolu, et il faut savoir que lorsque le grêle est dilaté ses anses ont besoin de trouver une place dans l'abdomen; elles s’insinuent où il leur est possible : dans les fosses iliaques (obs. D), sous le diaphragme, comme dans l'observation de

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Laporte: la boucle supérieure d’une anse grêle dilatée avait repoussé contre le diaphragme l'estomac, qui avait basculé sur sa pelite courbure, à tel point qu'il était représenté par uné boule dont le ne et le cardia étaient à la même hauteur.

Nous pensons qu'on peut songer à une occlusion du grêle quand on voit, se détachant sur le fond plus sombre de J'abdomen, une ou plusieurs anses grêles dilatées par les gaz, et des images hydro-aériques affectant des types morphologiques variés, occupant une topographie centrale. ‘Cependant, il ne faut pas perdre de vue que ces signes n'ont rien d’absolu; ils constituent, avec les signes cliniques observés, un contexte dont l'interprétation difficile, très difficile parfois même, permet d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic d’occlusion de l'intestin grêle. |

Quelles sont maintenant les images représentatives d'une

occlusion du gros intestin ?

Quand une lésion de cette portion du tube digestif détermine des accidents d’obstruction, il n’y à pas seulement un trouble ou un arrêt dans le cours des matières et des gaz, il se produit en outre une exsudation liquide, qui se sépare des matières solides et tend à se collecter dans le cæcum. En amont d'une sténose, on peut admettre qu'au bout d’un certain temps, le péristaltisme s’épuise sur l'obstacle, une dilatation suprastricturale va se produire, et le jeu de l’antipéristaltisme interviendra pour refouler dans cette portion et dans la portion initiale du gros intestin les gaz et les liquides. |

En position verticale, le liquide se Ah dans le basfond du cæcum, et, suivant le siège de la sténose, dans la portion intestinale dilatée, située en amont, la plus proche -de l'obstacle. Un niveau horizontal, mobile avec la position du sujet, sépare le liquide dela bulle gazeuse. Par-contre, si l'examen est fait en position couchée, le liquide s'étale, et

l’image hydro-aérique n’est plus visible; seule apparaît la distension gazeuse.

Nous allons voir que les images qui sont susceptibles de permettre un diagnostic d’occlusion du gros intestin — distension gazeuse localisée du côlon; — niveaux hydro-aériques; — position latérale de ces images,

n'ont pas une valeur aussi grande que sur le grêle.