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seule permet d’éviter la rupture capsulaire quand la cristalloïde est friable. Aussi notre Maître et ami Pierre GUILLOT aime à dire que «l'extraction à la pince doit être un Smith dirigé ». Au moins est-il certain que plus la prise capsulaire est de mauvaise qualité et aléatoire, plus on a avantage à tirer moins et à pousser plus.

Quoi de plus logique alors, quand il y a dérapage de la pince et impossibilité absolue de prise, de renoncer entièrement à celle-ci et d’extraire le cristallin par pression uniquement, de faire du «Smith dirigé» un « Smith » pur et simple. C’est à L. Paufique que revient le mérite d’avoir remis à l’honneur le procédé de Smith dans ces cas particuliers [12].

b) Indications et contre-indications de la technique de Smith-Paufique.

Selon la méthode de PAUFIQUE, les indications du procédé de Smith sont les. suivantes :

Avant l’intervention : les cataractes laiteuses, supramûres et à fortiori, les cataractes morganiennes diagnostiquées.

Pendant l’intervention : les cataractes molles, à paillettes et intumescentes où la prise capsulaire est impossible et où le dérapage est de règle.

La seule contre-indication est la myopie forte qui d’ailleurs fournit peu de cataractes supra-mûres et intumescentes.

Dans le. Service de notre Maïtre Jean SÉpAN à la Conception, nous avons l'habitude de tenter une prise à la pince sur toutes les cataractes et c'est secondairement que. nous employons la méthode de SMITH-PAUFIQUE en cas' d'échec de la prise. Nous l’essayons dans tous les cas d'échec de la pince, sauf, bien entendu, en cas de myopie forte.

So c) Technique du « Smith ».

Le procédé de SMITH, publié en 1910 dans le traité « The treatment of cataract » [16], est décrit en détail dans le rapport déjà mentionné de De SAINT-MARTIN [6] et dans le Traité d'Ophtalmologie paru en 1939 [7].

L’incision selon SMITH est comparable à celle pratiquée couramment pour extraction totale à la pince.

L’iridectomie est totale pour faciliter la sortie de la lentille et pour éviter les enclavements et pincements de l'iris si fréquents après l’emploi de cette technique.

PAUFIQUE. est resté fidèle à cette iridectomie totale jusqu’à présent, mais il se propose de faire prochainement des essais avec conservation du sphincter. « L’accouchement » du cristallin n’est pas incompatible en effet avec la conservation du sphincter irien (Obs. 1 et 2), et une iridectomie périphérique est généralement suffisante lorsqu’on a obtenu préalablement une bonne mydriase. Il faut surtout décoiffer le pôle cristallinien avec la spatule, et celui-ci ne demande plus qu’à sortir à travers le sphincter. A ce sujet, Jean SÉDAN écrit [14] :

« Du reste, nous avons l'habitude de ne recourir à « l’iridectomie complète, même dans la manœuvre de « SMITH, que dans les cas absolument exceptionnels, « celui de nous qui aide l’autre, décoiffant complètement « à la spatule la partie supérieure du cristallin et per- « mettant presque toujours une extraction très aisée. »

Après lextraction, il faut évidemment réduire l'iris avec soin, et on a avantage, les sutures posées, de pratiquer un massage cornéen avec le plat de la curette de DAVIEL. On évite ainsi généralement les pincements et prolapsus de l'iris auquels obviennent très efficacement les sutures soignées et nombreuses (5 à 6) que nous faisons toujours et surtout dans ces cas.

En fait, à la Conception, nous n’avons jamais vu faire d’iridectomie totale systématique pour réaliser le Smith, et nous avons cependant toujours pu constater de bons résultats post-opératoires.

L’extraction de Smith comporte une pression en bas, en-dessous du limbe, à l’aide d’un crochet, et une contrepression à la spatule en haut, sur la lèvre sclérale de lincision. Elle peut être indirecte ou directe suivant que le cristallin effectue ou non en sortant un mouvement de bascule.

Extraction directe (Obs. 1) : le crochet exerce une pression au bas de la cornée en direction du nerf optique ; la spatule exécute une contre-pression en haut, ou se contente seulement de décoiffer de l'iris le pôle supérieur de la lentille. La zonule se rompt d’abord en haut, et le bord supérieur du cristallin apparaît le premier dans la plaie. Le crochet remonte alors le long de la cornée, et accompagne le cristallin dans sa sortie.

Extraction indirecte (Obs. 2) : la pression du crochet est dirigée en bas vers le plancher de l’orbite et la spatule exerce la contre-pression en haut ; la zonule se rompt d’abord dans sa partie inférieure, et le cristallin effectue alors un mouvement de bascule comme dans l'extraction à la pince. C’est son bord inférieur qui sort le premier. Cette extraction indirecte est, dans la pratique, la plus fréquente.

d) Les dangers du «Smith ».

Appliquée systématiquement, cette technique semble dangereuse. De SAINT-MARTIN, dans le Traité d’Ophtalmologie [7], dit notamment :

« L’écueil, au cours de ces deux manœuvres, provient « du danger de l'issue du vitré. C’est en effet, après rup- « ture de la zonule par la manœuvre du erochet, le vitré « lui-même qui exerce une pression sur le cristallin. On « conçoit que cette pression ne soit pas sans risques ! € En fait, les imitateurs européens de SmirH ont été ra- « res et leurs statistiques peu encourageantes. »