L. PAUFIQUE écrit

« Cette méthode abandonnée à juste titre comme tech-

MR te

< nique systématique d’extraction, n’est plus guère dé- « fendue que par Poyales. Je l’ai vu opérer à Paris dans « le Service de M. MaAGiToT, et j'avoue que j'avais été < plutôt effrayé par les pressions très violentes exercées « sur l’œil, souvent infructueuses, et par le danger très « grand d’issue de vitré. »

GIDNEY et LISTER [10], élèves de SMITH, ont signalé la fréquence du décollement après l’opération de leur Maitre. Comme, par cette opération, la perte du vitré est fréquente, ARRUGA en déduit que cette fréquence est due plutôt à la perte du vitré qu’à l’opération elle-même. RALSTON et GOAv [13] cependant en rapportent un cas après opération de SMITH, sans complications opératoires et sans perte de vitré.

De SaAINT-MARTIN dit encore [6] :

« Quelles que soient la douceur et la délicatesse avec « lesquelles elle est exécutée, l'extraction selon la techni- « que de SMITH demeure une extraction en force, et l’on « sait combien l'iris et le corps ciliaire réagissent aux « traumatismes. C’est ce qui explique les cyclites, irido- « cyclites, décentrements de la pupille si fréquemment « constatés par des opérateurs moins exercés que SMITH, « et qui témoignent, soit d’une difficulté d’exécution « excessive pour être à la portée du grand nombre des « ophtalmologistes, soit d’un effet traumatisant exagéré « pour des yeux d’Européens. De là les critiques, les « déceptions et l’abandon général de la méthode qui ont « suivi les premiers essais. »

Considérons le Smith sous l’angle de « l'opération en force ».

Il est évident que cette force doit être d’autant plus grande que la zonule résiste davantage, par contre le traumatisme est d'autant moins important que celle-ci est plus disposée à céder. Enfin, quand la zonule est excessivement friable, le traumatisme est des plus insignifiants et le cristallin a l’air de venir tout seul.

La bonne réussite d’un Smith et son inocuité sont donc surtout une question de fragilité zonulaire.

sn e) Résistance et fragilité zonulaires.

Celles-ci ont été étudiées par un certain nombre d’auteurs, notamment par BARRAQUER [2], mais ces études ont porté surtout sur la fragilité de la zonule par rapport à l’âge du sujet. Voici ce qu’écrit De SAINT-MARTIN [6] :

« …Il n’est pas déraisonnable de penser qu’en ce qui « concerne la zonule, le coefficient de fragilité et d’élas- « ticité de ses fibres est tout différent, lorsque le cristal- « lin est cataracté et lorsque zonule et cristallin sont « sains dans un œil normal.

« De WECKER, déjà, avait remarqué que les zonules « des vieux résistaient moins que celles des jeunes ; on « a fait à SMITH le reproche que son opération n’est pas « réalisable sur des yeux de porc...

« Il faudrait, a-t-il répondu, qu’ils eussent dix ans pour « présenter des conditions à peu près identiques à celles « des yeux cataractés…. »

Rappelons qu’en 1910 déjà, DERRICK VAIL [8] disait du Smith : k

« C’est aujourd’hui la meilleure opération en cas de « cataracte mûre ; elle est généralement facile à exécu- « ter dans ces cas, mais elle ne convient pas aux cata- « ractes congénitales et juvéniles. »

Ces faits ont été contrôlés expérimentalement par BARRAQUER [2] à l’aide de son « électro-étiromètre zonulaire » inspiré de celui qu’on emploie dans l’industrie pour vérifier la résistance des fils de soie.

Ainsi, pour BARRAQUER, l’élasticité et la résistance des fibres zonulaires sont très grandes chez les jeunes, mais elles diminuent à partir de la quarantième année.

La cataracte augmente leur fragilité.

Chez les myopes la fragilité est plus grande que chez les emmétropes ou les hypermétropes.

Les zonules de sujets de plus de quarante ans, avec cristallin transparent, peuvent subir un allongement de

1 mm., parfois 2 ; un poids de 30 grammes suffit à les rompre.

pires

Lorsqu'il y a cataracte, le poids nécessaire à la rupture diminue à mesure que la maturité est plus complète. Celui de 2 grammes est suffisant chez le vieillard:

Par conséquent on arrive à penser, et l’expérience démontre l’exactitude de cette hypothèse, que plus le cristallin est vieux et loin de son état normal, que plus la cataracte est avancée et mûre, — plus la zonule devient fragile pour aboutir à son minimum de résistance quand les cataractes sont supra-mûres.

Mais celles-ci ne sont pas les seules à se présenter sous la forme «ballon >» ou insaisissable, et les cataractesballon ne sont pas toutes hypermüres.

L'étude de {a résistance zonulaire par rapport à chaque espèce de cataracte n’a pas encore été faite ; on ne saurait par conséquent rien en dire de précis.

Cependant l'expérience montre. que, d’une façon générale et à quelques exceptions près, la zonule des cataractes-ballon est particulièrement friable et toute prédispo- Séexdarceder:

Peut-être est-elle déjà fortement éprouvée par le tiraillement continuel d’un cristallin gonflé à l’excès, tendant de plus en plus vers la forme sphérique, et dont les diamètres frontaux diminuent au fur et à mesure que le diamètre antéro-postérieur augmente.

Mais il est bien plus probable que la zonule dans ces cas, a pris part plus ou moins au processus de dégénérescence dont a été victime le cristallin qu’elle sustend. PAUFIQUE dit du Smith appliqué aux cas où la prise la pince s’avérait impossible [12] :

« J’ai eu la bonne surprise de constater que non seule- « ment ia méthode de SMIrH donnait le plus souvent « d'excellents résultats, mais qu’elle était facile et non « dangereuse. Je peux dire que 9 fois sur dix, on y « parvient facilement. On est surpris de la facilité de « l’expulsion, de la fragilité de la zonule en pareil cas. »

Cependant il faut dire qu’il n’en est pas toujours ain-

si. Les laiteuses par exemple se voient très souvent chez

de

des malades encore jeunes (40 à 50 ans), et la zonule dans ces cas est généralement très résistante.

En résumé, la fragilité zonulaire des cataractes hypermûres est certaine, celle des autres formes de cataractes insaisissables est habituelle, sinon constante. Il n’y a donc rien d'étonnant à ce que le « Smith », tant redouté et tant décrié, soit dans ces cas d’une facilité d'exécution relative et d’une bénignité manifeste. Le cristallin, alors, n’est pas expulsé de force, avec plus ou moins de vitré, mais il sort docilement du globe sous une pression relativement faible. Comme nous l’avons déjà fait remarquer, il a l’air de venir tout seul. À ce sujet, la statistique que PAUFIQUE a bien voulu mettre à notre disposition est particulièrement impressionnante, puisque PAU- FIQUE, sur un nombre total de 93 Smith, n'a jamais eu de vitré. Une seule fois au cours d’une réduction de l'iris au moyen de la spatule, l’epérateur eut à constater l’issue d’une goutte de vitré, celle-ci provenant manifestement des manœuvres de réduction et non de celles de pression.

f) Résultats obtenus par le Smith en cas d'échec de la prise à la pince.

Les observations 1 et 2 prises parmi tant d’autres démontrent l’aisance de l'extraction par le procédé de SMITH en pareil cas ; cependant il faut dire que là, comme dans toute autre technique, ce n’est pas chaque fois que les choses se passent avec autant de facilité. Le vitré peut être menaçant et son issue à redouter, mais l’opérateur prudent arrive généralement à limiter les dégâts en renonçant aux pressions excessives.

Il arrive d’autre part que la cataracte reste réfractaire même aux manœuvres de SMITH, du moins aux pressions d’un Smith raisonnable, car il peut être toujours possible d’expulser un cristallin par la force, comme il est toujours possible de faire sortir par pression le noyau d’une cerise. Mais trop d’entêtement dans l’exécution du Smith risquerait d'amener l’opérateur à provoquer un désastre,