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La microponction se pratique à l’aide d’une aiguille de couturière très fine n° 7 tenue dans le porte-aiguilles ou à l’aide de l’aiguille spéciale coudée et munie d’un manche (aiguille à microponction) que Roger NaTArF de Tunis, en accord avec notre Maître, a fait construire par la maison Moria-Dugast à Paris. Seule une aiguille très fine permet de réaliser une véritable microponction.
Certains opérateurs ont eu des échecs parce qu’ils se servaient de gros instruments, voire du kystitome - Celuici, même manié par une main délicate et experte, ne peut jamais réaliser qu’une « kystitomie » grossière.
La microponction, dans ces cas, devenait une ponction toute simple, et même une « désastreuse macro-ponction >» (Jean SÉDAN).
La finesse de l’aiguille est donc la première condition, la nécessité sine qua non, pour réussir une microponction. On réalise ainsi une perforation infime en piquant d’un coup sec et léger la capsule à midi, et au centre même de la petite aire de l’iridectomie périphérique. Aussitôt une petite perle de liquide blanc ou opalescent fait son apparition et s'écoule au dehors. La chambre antérieure est vide de masses et nette, et permet ainsi une visibilité parfaite pour appliquer la pince sur le sac cristalloïdien maintenant dégonflé. La prise sera facile, particulièrement aisée et « grasse », et la suite de l’extraction se fera normalement suivant la technique habituelle.
Remarquons que cette extraction pourra se faire avec bascule du cristallin au moment de la sortie, mais qu’il arrive aussi que celui-ci est extrait sans la classique culbute, et dans ces cas, le cristallin sort de la plaie le pôle supérieur en haut. On verra plus loin que dans la statistique que nous présentons, il y a exactement autant de sorties « pôle supérieur premier », que de sorties « pôle inférieur premier ».
Ajoutons enfin, et pour terminer, que notre Maitre a coutume de dire qu’on ne naît pas, mais qu’on devient micro-poncteur. Seul l'entrainement donne le petit coup
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sec, léger et précis qui réalise et limite en même temps l’orifice capsulaire.
d) Quelques clichés sur la microponction.
S. et J. Sédan ont bien voulu mettre à notre disposition une série de très beaux clichés qui illustrent parfaitement les différents temps de leur méthode que nous venons d’exposer.
Ces clichés ont été faits sur des cristallins frais immédiatement après l'extraction.
Les premières figures ont trait à des cataractes morgagniennes extraites en Smith sur lesquelles la pince ne mord pas.
La microponction a été photographiée avec un objectif Elmar F/9 au 500° de seconde (Leica avec bague grossissante 2).
Cliché n° 1 : une cataracte à capsule « implissable ».
Clichés n° 2 et 3 : tentative stérile de saisie capsulaire à la pince.
Cliché n° 4 : la « microponction » polaire.
Cliché n° 5 : Issue de la goutte de « lait » cristallinien.
Cliché n° 6 : la saisie capsulaire est réalisée large et solide après la microponction.
Les différentes figures du schéma correspondent aux clichés 2, 3, 4, 5 et 6.
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e) Du siège de l’orifice de ponction.
La technique de Charles Thomas.
Nous venons de voir que la microponction de Sédan se pratique au centre même de la petite aire de l’iridectomie périphérique. Le cristallin se trouve ainsi piqué à midi dans sa région équatoriale.
A la suite de la publication du procédé de notre Maitre au Congrès de Toulouse, Ch. Thomas de Nancy suggéra au cours de la discussion qui suivit, une autre technique de microponction laissée par lui inédite jusqu’à ce jour. Thomas perfore la capsule en un point diamétralement opposé, à 6 heures et à l’endroit même où quelques instants après il tentera une prise. Après l'issue des masses, l’opérateur s'applique et réussit à rassembler avec les mors de sa pince les bords de la petite kystitomie ; à oblitérer complètement celle-ci et à extraire la lentille en totale. L’instrument dont se sert Thomas est le kystitome de Dejean.”
Cette opération, selon ce que Thomas a bien voulu nous en dire, réussit dans plus de 50 p. 100 des cas. Très souvent Thomas constate à la suite de cette ponction un éclatement total de la capsule, rendant impossible la prise et entraînant, sauf en cas de « repêchage » et d’extraction secondaire de la capsule, une opération non totale. Il ne nous a malheureusement pas été possible de voir opérer selon la technique de Thomas, et nous ne pouvons que formuler des hypothèses sur ses avantages et ses inconvénients.
f) Avantages et inconvénients théoriques comparés des deux méthodes.
L'opération de Thomas présente théoriquement sur celle de notre Maître la supériorité de permettre une extraction sur un sac fermé. De ce fait elle semble, à première vue, préférable.
En effet, après la microponction de Sédan, le sac cris-
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tallinien se trouve ouvert à midi, au pôle supérieur, et de ce fait, après bascule de la cataracte, plus exposé à sortir « capsule première ». Le procédé de Thomas semble à l'abri de cette critique. Cependant il présente à notre sens des inconvénients différents, mais importants.
Le premier est la difficulté de son exécution. Car s’il semble déjà très délicat de rassembler les bords de la plaie capsulaire pour en faire une prise, cette opération est rendue particulièrement difficile par la présence des masses dans le cul-de-sac inférieur de la chambre antérieure ouverte en haut.
Jean Sédan et Simone Sédan-Bauby écrivent à ce sujet :
« Nous avons usé depuis de cette ponction inférieure, « mais continuons à lui préférer notre microponction su- < périeure qui à notre sens, a l’avantage de débarasser « le champ opératoire des menues masses laiteuses dont « la présence peut être parfois gênante pour une prise < aussi minutieuse que celle qui comporte la fermeture « de la plaie de ponction ».
Remarquons à ce propos qu'après la ponction à midi, les masses s’écoulent bien à travers la fenêtre irienne au dehors du globe et débarassent ainsi complètement le champ opératoire.
Le deuxième inconvénient théorique du procédé de Thomas est le fait que le rapprochement des lèvres de l’orifice de ponction n’est possible que si celui-ci reste effectivement une « micro »-ponction. Ceci est généralement le cas. Mais il arrive aussi que le sac cristallinien gonflé à l’extrême se déchire plus ou moins sous la poussée parfois très violente des masses sous pression qui, dans ce cas, ne filtrent plus, mais jaillissent à travers la petite plaie. L’extraction totale est dès lors définitivement irréalisable, si l'importance de la déchirure capsulaire excède les possibilités de fermeture par les mors de la pince. Par contre l’extraction demeure possible même dans ces cas si la prise est située loin de la déchirure, comme cela est le cas dans la méthode de Sédan. C’est
alors souvent une extraction «capsule première >» mais elle demeure possible et se termine généralement en totale. (Obs. 11, 19, 20, 21 et 29).
Un troisième inconvénient de la ponction inférieure est que la pince saisit dans ce cas la capsule à un endroit déjà éprouvé et en état de moindre résistance. Une prise un peu assymétrique par rapport à l’orifice ainsi créé, doit entraîner une déchirure capsulaire importante et irrémédiable.
Il semble donc que la méthode de la microponction supérieure présente sur celle inférieure le double avantage d’être à la fois plus facile à exécuter et de permettre un plus grand nombre de fois l’extraction totale.
Cependant comme nous l’avons fait remarquer déjà, notre discussion est purement théorique, et nous regrettons de n’être pas en mesure de produire à ce sujet les statistiques de Thomas. Ce n’est finalement qu’une expérience suffisante des deux méthodes qui permettra de les départager définitivement.
Soulignons en tous cas que les deux auteurs paraissent avoir été préoccupés en même temps et à l’insu l’un de l’autre du même souci de ne s’incliner que tout à fait exceptionnellement devant le caractère imprenable des cataractes qu’ils opèrent ; ils ont voulu faire paraître leurs deux techniques sœurs dans le même article des « Annales d’Oculistique » en janvier 1946.
g) Inconvénients de la microponction en général. Indications et contre-indications.
Les inconvénients de la microponction sont pratiquement inexistants. En effet, on ne peut lui reprocher de constituer une complication opératoire. Sa simplicité même la met à l’abri de cette critique. Elle ne présente en outre aucun danger.
Le seul reproche qu’elle est susceptible d’encourir est de ne pas réussir imanquablement chaque fois. Son échec est dù, généralement, à l’éclatement de la capsule ; il en-
traîne alors une opération extracapsulaire. Et cela, on ne peut pas le lui reprocher, car il ne faut pas perdre de vue que les cas auxquels s’adresse la microponction sont ceux-là mêmes qui primitivement étaient condamnés à la kystitomie.
Par conséquent la microponction, parfaitement inoffensive et sans aucune contre-indication, doit être tentée chaque fois que le cristallin imprenable à la pince ne peut être extrait par le procédé de Smith-Paufique.
Ceci arrive surtout pour les cataractes-ballon à zonule résistante (cataractes intumescentes chez des malades encore jeunes, 40 à 50 ans).
L'hypotonie exagérée du globe peut constituer également un obstacle au succès des manœuvres de Smith (Obs. 13). L’œil est alors tellement mou qu’il est impossible de provoquer une véritable pulsion du cristallin ; malgré des pressions très énergiques celui-ci ne peut être extrait. Dans ces cas la microponction est indiquée également.
Elle peut encore rendre les plus signalés services lorsque pour une raison ou une autre, on est obligé d’abandonner le Smith (poussée vitréenne par exemple, obs.26). Encore que le Smith, si l’on choisit cette méthode judicieusement en la réservant aux cas favorables, ne provoque que peu de prolapsus du vitré, il est bien évident qu’il doit être instantanément interrompu du moment où celui-ci apparaît ou menace d’apparaître dans la plaie. La microponction permet alors de réussir une prise salvatrice et d’éviter ainsi l’emploi de l’anse de Snellen.
La microponction trouve encore une indication formelle dans tous les cas de contre-indication du Smith, et en particulier dans lopération de la cataracte du myope lorsque celle-ci est morgagnienne où intumescente et insaisissable. Elle permet de contre-balancer les avantages de la ventouse dans ce cas, qui là, étaient indéniables. Si la ponction est faite très finement avec une aiguille très acérée, le succès de la prise capsulaire de-
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vient presque certain sans la moindre poussée redoutable du crochet sur le globe.
h) Résultats obtenus par la microponction de Sédan.
L'examen des observations que nous publions en fin de thèse montre qu’à côté d’extractions totales pures rendues possibles par la microponction, il y a des faits de « déshabillages cristalliniens » et d’extractions «< capsule première ».
Parfois aussi la capsule éclate au moment même de la ponction, mais il n’y a pas lieu d'abandonner tout espoir. Dans de nombreux cas la capsule peut être saisie entre les mors de la pince en des points qui varient avec la place qu’elle occupe après l’expulsion du noyau (prise frontale, prise latérale, prise sagitale). Une traction douce et zigzagante permet souvent l’extraction totale et secondaire de la capsule. On dit qu’il y a eu « repêchage ».
Mais ce repêchage n’est pas toujours possible. Il existe des capsules dégénérées et hyperfragiles, spécialement dans les cas de cataractes subluxées ou en voie de subluxation, qui se rompent au moindre contact, tant celui des mors de la pince que celui de la pointe de l’aiguille qui les perfore. Au moment de l’issue des masses, la cristalloïde est alors littéralement déchiquetée. Il n’y a là aucun remède, et l’aventure finit sans gloire, en extraction extracapsulaire.
Il arrive aussi que la microponction échoue dans le but qu’elle se proposait d'atteindre. Dans ces cas, en effet, la ponction reste sans effet sur la plissabilité de la capsule, celle-ci demeurant insaisissable. Ceci semble se réaliser dans une proportion de cas extrêmement variable selon les opérateurs et la précision avec laquelle ils pratiquent la perforation capsulaire.
Doit-on d’autre part invoquer une réoblitération du micro-orifice et une insuffisance de filtration, ou au contraire certaines capsules sont-elles vraiment trop lisses pour permettre une prise ?
En tous cas, il est très difficile de savoir à l’avance ce qui va se passer à ce sujet, mais il est certain que ce sont les très vieilles capsules qui constituent les plus mauvais Cas.
Mais ces échecs sont en définitive rares, et le nombre des succès de la microponction l’emporte de beaucoup. La statistique que nous avons pu réunir ne compte encore qu’un petit nombre de cas. Elle permet cependant une évaluation approchée des résultats que peut donner la méthode de Jean SÉDAN et Simone SÉDAN-BAUBY. Son emploi est en voie de généralisation et un certain nombre d’ophtalmologistes tant français qu’étrangers ont bien voulu nous en dire leur satisfaction.
Le Professeur E. B. Streiff (Lausanne) pour qui la microponction constitue une amélioration importante dans la technique de lPextraction intracapsulaire, nous signale que certaines déchirures de capsules après microponction lui paraissent provenir de l’emploi d’une aiguille trop grosse.
De même L. Paufique (Lyon) écrit : « La technique de Sédan me paraît très intéressante. Malheureusement je me suis servi du kystitome, et je crois avoir fait une perforation un peu forte. Mais j'ai l'intention à mon prochain essai de faire la ponction dans l’orifice d’iridectomie avec une très fine aiguille, et je crois que je réussirai très bien. L’idée est logique, séduisante et doit améliorer encore nos résultats.
Madame Schiff-Wertheimer (Paris) a bien voulu nous dire tout le bien qu’elle pense de la microponction et nous a adressé à son sujet quelques précieuses observations.
Roger Nataf (Tunis) nous écrit : «Je suis tout à fait séduit par la facon dont la microponction m’a facilité la prise chaque fois que j'y ai eu recours. Je me propose même d'élargir de plus en plus lPapplication de la méthode dans ma pratique professionnelle ».
Ajoutons enfin que les avis de divers de nos concitoyens, et plus spécialement de Georges Farnarier, de
