RAM

mettant en œuvre une intervention nouvelle : la résection osseuse.

Avant d'en arriver à l’extirpation de l'astragale, voyons, dans le même ordre d'idées, quelles furent É opérations pratiquées sur le tarse avant la premiere astragalectomie, qui date de 1872.

C’est un chirurgien anglais, Solly, qui, en 1854, fitle premier l'extraction de la presque totalité du cuboïde, guidé par Little qui, cependant, avait été un des RIRE chauds partisans de la ténotomie.

Malgré la guérison de son malade, Solly n'osa pas, à cette époque, défendre hardiment son opération; ils’en excusa presque, et les réserves qu'il fit dans sa communication à la Société royale de Londres, 1857, ne contribuërent pas à encourager les chirurgiens dans cette nouvelle voie.

En 1866, Otto Weber, de Heidelberg, ne fit qu'une tentative malheureuse de résection du tarse, son malade succomba en effet, et ce résultat ne fit qu'augmenter le discrédit de l’opération nouvelle.

En 1872, Lund, de Manchester, extirpe, pour la première fois, Pastragale pour un pied-bot avec un résultat favorable.

Comme la Clinique tendait de plus en plus à démontrer la nécessité d'un traitement plus efficace et moins prolongé que les appareils et la ténotomie, les chirurgiens font de nouvelles tentatives, encouragés par l'application du pansement de Lister et des procédés antiseptiques tout nouvellement mis en pratique. Aussi, à partir de ce moment, les tarsotomies antérieure et

OS dy

postérieure, dans la cure du pied-bot, se partagentelles, suivant l'application clinique, la faveur des chirurgiens anglais, américains et allemands.

Mais si les résultats de l’extirpation de l’astragale furent, d'année en année, plus satisfaisants à mesure qu’on en étudia mieux les indications, il faut convenir qu'au début les succès opératoires ne furent pas toujours la règle et que bon nombre de malades, atteints de pieds-bots, ne retirèrent qu'un mince bénéfice de l'intervention chirurgicale. C’est ce qui nous explique comment la tarsotomie, en honneur à l'étranger, était, à la même époque, à peine connue en France, où lon prisait peu les résections osseuses comme cure du pied-bot; si elle trouvait quelques défendeurs après les Mémoires de Poinsot et de Beauregard, la ténotomie gardait le premier rang, et J. Guérin n'hésitaitpas à exclure de la Chirurgie l’ostéotomie et la tarsotomie.

Nous avons dit que ce fut en 1872(1) que Lund, de Manchester, pratiqua la premiére ablation de l'astragale. Il opéra un garcon de sept ans atteint d’un double varus équin.

Il ne présenta son opéré qu'en 1877, et Fisher, dans une lettre au rédacteur de la Lancet, rapporte que si léquinisme avait en effet complètement disparu, ilper sistait encore un certain degré de varus. Cette première Observation fut publiée conjointement avec un troisième cas. Lund fit en effet une autre extirpation

(1) Lund, Removal of the both astragale in a case of severe double stalipes. British med. joura., 19 octobre 1872.

d’astragale suf un homme de vingt-neuf ans dont le pied-bot était affecté d’ulcérations trés douloureuses, le résultat ne fut guère meilleur que dans le cas précédent.

L'extirpation de l'astragale fut chaudement défendue par Ried d'Iéna, qui en publie quatre cas en 1880 concernant : un enfant de quatré ans opéré à un pied, un de cinq ans opéré aux deux, et une fillette de quinze ans opérée d’un côté. Chez tous, guérison parfaite.

Lücke, en 1881, fait publier PObservation d’un garcon de quinze ans opéré d’un côté avec guérison.

Ruüpprecht, chirurgien de Dresde (1882), dit qu’en deux ans il à pratiqué dix-huit fois l’extirpation de l’astragale sur des sujets de quatre à dix-sept ans, et que le redressement s’est toujours maintenu sans tendance à la récidive.

Eugène Bæckel, peu satisfait d’une tarsotomie cunéiforme qui, pour un pied-bot invétéré, ne lui avait pas donné tous les résultats qu'il en attendait, se trouva amené à pratiquer, en 1879 et 1882, quatre extirpations de l’astragale sur trois sujets (1).

H publie un Mémoire sur cette question, et c’est du travail du professeur de Strasbourg que date vraiment, comme le dit M. Schwartz dans sa Thèse d’agrégation, le traitement raisonné des pieds-bots invétérés par Pextirpation de l’astragale.

(1) Voir, pour les Observations, la Gazétle méd. de Strasbourg, ter juillet 1883. |

— LIAMEe

D’aprés dix Observations recueillies en 1855 par M. Schwartz dans sa Thèse d’agrégation, nous voyons, après l’extirpation de l’astragale, les résultats suivants :

1o Une mort; l’amputation avait dû être faite à la suite de l'opération.

2 Redressement facile du pied. Le malade, dans mois après l'opération, marche avec un appareil orthopédique.

3 Le malade quitte lhôpital neuf semaines après l'opération ; il marche sans aucune douleur à l’aide d'une bottine.

4 Le malade marche sans appareil deux mois après l’opération et sans douleur. Mobilité du pied, un léger degré d’équinisme.

5 Le malade marche en hoitant avec une bottine de SCarpa.

6° La plante du pied pose dans toute sa longueur sur le sol, l'enfant marche six semaines après l’opération. :

7° Bonne position du pied. Le malade marche sans claudication avec des moules de cuir.

8 Le pied pose à plat, la pointe dirigée en avant; l'enfant marche bien, mais avec une légère tendance au varus.

- Dans les deux oe cas, on ne peut rien affirmer, l'opération étant récente.

En 1884, au Congrès de Copenhague, bon nombre de chirurgiens se sont montrés partisans de l’ablation de l’astragale : en particulier Young, de Vienne, et Berg,

de’Stockholm ; de même Bessel Hagen, de Berlin, au Congrès des chirurgiens allemands de 1885, qui préconise l'extirpation totale de l'astragale dans tous les cas très avancés de pieds-bots, soit congénitaux, soit acquis, et ne cite qu'un seul cas de mort sur soixante- €Inq opérés.

Au Congrès français de Chirurgie de la même année 1885, M. Gross, de Nancy, cite quatre opérations d'extirpation d’astragale pour pied-bot imvétéré, et dans le même Congrès, M. le professeur Ollier, qui avait, dès 1879, pratiqué l’astragalectomie pour les tumeurs blanches tibio-tarsiennes, affirme les bons résultats de ce traitement et en formule à nouveau les indications et le procédé opératoire.

À la même séance du 7 avril, M. Reverdin, de Genève, se rallre aux mêmes opinions et expose un nouveau procédé d’extirpation de l’astragale qu'il emploie depuis 1882 et que, plus loin, nous aurons l'occasion de décrire. k - L'année suivante, le 7 avril 1886, M. Verneuil présente à la Société de Chirurgie un enfant atteint de pied-bot auquel il avait pratiqué la résection en se proposant d'enlever tout ce qui ferait obstacle au redressement ; après l’ablation de l'astragale, le redressement était encore impossible ; il enleva le cuboïde, le scaphoïde et la moitié antérieure du caléanéum. La cure dura trois mois. L'enfant marcha bien.

Dans la même séance, M. Lucas-Championnière communique l'observation d’une jeune fille à laquelle il

avait enlevé lastragale pour un pied-bot paralytique: Elle marchait sur la‘pointe du pied, actuellement elle marche bien, malgré l'atropbie des muscles du mollet.

Si nous suivons, danusiles différentes Aonales de Chirurgie, l'étude de lextirpation de l'astragale appliquée aux pieds-bots invétérés. nous voyons qu'en France cette question prend de jour en jour une plus grande extension, la pratique s'en généralise et les chirurgiens Sefforcent de poser des- préceptes nets et précis pour son application.

À la séance du Congrès de Chirurgie 1886, le 22 octobre, M. le D' Labbé cite un cas de pied-bot varus équin-très remarquable.

Le pied, qui « avait été un équin pur jusqu’à néuf & ans, s'était mis en rotation interne, et la marche “ avait aggravé la déformation. Lorsque je: vis le: « malade, son pied reposait à terre par le dos,:le bord! e interne était:en haut, les déformations étaient très « manifestes ; la jambe était atrophiée et raccourcie, « cependant tous les muscles répondaient à: l’électri- « cité. Je fis, en une seule séance, l'extirpation de « Fastragale, la section du tendon d'Achille et la see- « tion:de l’aponévrose plantaire interne. Le résultat est « excellent, le pied repose sur la: plante, et le malade: + marche aussi longtemps qu'il veut. ».

À la Société de Chirurgie,: en novembre 1888; nous notons les observations suivantes : ; de M. Berger rapporte deux cas d’ablation de l'astragale aprés urie ancienne ténotomie des tendons d'Achille et

«le l'aponévrose ple ntaire des.deux côtés pour ‘un.double pied-boi varus équin avec renversement total.:Ces ténotomies, faites en 1883, n'ayant pas remédié à la crrection chez cet en‘ant à ;6 de sept ans, M. Berger, en 1867, enleva les deux astragales : Lastragale gauche é! “luxé: les résultats furent bons; à droite, la correction du membre é'ait parfaite ; à gauche, il persistait un peu, de varus.

M. Reclus dit avoir obtenu la disparition du varus dans un cas analogue par l'extirpation de l’astragale.Tl reste seulement une incurvaion-disgracieuse du pied, mais qui ne gêne pas la marche.

M. Terrillon a obtenu un résultat parfait par lablation des deux astragales sur un enfant de -quatorze -ans et demi, avec ténotomie du tendon d'Achille; le pied s’est bien aplati. Même succès ‘constaté par M. Monod à la suite de la même opération :chez'un sujet de quinze ans.

A la Société de Chirurgie, Le. la séance du 29 janvier 4890, M. Nélaton rapporte deux Observations :de pieds-bots invétérés, pour lesquels il a sRÉErut procédé opératoire nouveau.

Décidé d’abord à employer la méthode de Phelps, il s'aperçoit, au cours de l’opération, que cette méthode ne Jui permet pas de corriger le varus, et pour faire disparaître le varus et l'équinisme du pied-bot, il:est conduit à extirper la tête de l’astragale, et enfin à y -ajouter la résection d’une partie dela grande apophyse -du calcanéum.

Dans le second cas, M. Nélaton, décidé à -employer

pour l’autre préd le procédé qui lui avait si bien réussi, fait d'emblée l'opération de Phelps, la résection de la tôte de l'astragale et de la portion antérieure de Ha grande apophyse du calcanéum ; le varus fut corrigé, mais non l’équinisme, et la section du tendon d'Achille lui-même ne put y remédier. M. Nélaton reconnut, par la suite, que l'obstacle, au redressement du pied, était dù à la position même de l'astragale qui, dans un mouvement de bascule, s'était porté en avant : sa face articulaire supérieure étant tout à fait en avant, et sa facette articulaire externe étant sortie presque entièrement de la mortaise. Cette cale osseuse qui S'opposait à la flexion, ayant été enlevée, la réduction de l’équinisme se fit facilement. |

M. Nélaton constatant que, dans la majorité des pieds-bots invétérés en varus équin, léquinisme a pour obstacle, à son redressement, la cale osseuse formée par la saillie de l'astragale (facette externe), que le varus à pour cause la luxation ou la subluxation du cuboïde sur la grande apophvse du calcanéum, il concluait :

Qu'il n'était pas nécessaire de faire l'extirpation totale de l'astragale, mais de faire seulement celle dela tête et du col de cetos, de la cale osseuse formée par sa facette externe irréductible en y ajoutant, pour corriger le varus, la résection de un centimètre à un centimétre et demi de la grande apophyse du calcanéum.

Dans l# même séance, M. Jalaguier présente le moule d’un pied-bot paralvtique traité par l’extirpation de l’astragale.

= 1059 Den ss

Dans le cas présent, on sentait que l’astragale ne pouvait reprendre sa place entre les malléoles ; il était impossible de réduire la déviation. M. Jalaguier fait l’ablation de l’astragale avec la section sous-cutanée du tendon d'Achille et de l’aponévrose plantaire; et, sans qu'il soit nécessaire d’exciser une portion du calcanéum où du cuboïde, le pied put être replacé dans une: bonne situation. Le ue fut des plus satisfaisants. M. le Dr Bäraduc, qui avait adressé cette malade à M. Jalaguier, en a donné depuis des nouvelles confirmant le maintien de la guérison.

De l'examen de ces faits, M. Lucas-Championniére concluait :

« La formule, dans les déformations considérables, « doit être de sacrifier largement le nécessaire et, dans « ce cas, l'articulation tibio-tarsienne n'en aura que « plus de mobilité. »

Discutant l'opération pratiquée par M. Nélaton, M. Championnière ajoutait que le chirurgien ne devait pas prendre souci, dans les cas présentés, des grandes destructions osseuses, que la réparation était complète chez l'enfant comme chez l'adulte ; « l'opération de M. Nélaton sur la cale osseuse de l’as- « tragale ne dispense pas de l'intervention sur les autres os du tarse », d'autant plus que l'ablation de l'astragale n’est RES suivie de récidive.

D’après ces faits, il s'en suit que l’ablation del astragale donne des résultats excellents et surtout rapides ; les malades, en général, peuvent marcher au bout de six semaines sans aucun appareil ; l'opération n'est pas

dangereuse: la douleur, après Pimmobilisation ‘du membre, est peu considérable ; les résuliats, enfin, ne peuventêtre comparés en aucune façon avec les opérations incomplètes sur les tendons ei les ligaments, et elle s'applique à tous les cas dont le traitement est long et les déformations considé-ables.

Dans les huit Observations dont M. Champ'onnière a donné, en avril 1890, la descripi:on (Journ, de Méd. el de Chir. prat.; avril 1890) et qui ont été faites de 1887 à 1890, nous xoyons que six des opérés marchent très bien ; une opérée paraît avoir recouvre assez lentement es fonctions du pied ; le huitième cas fut d'un résultat médiocre. Dans tous, l’'équinisme à disparu, mais le veru? persiste ioujours à un certain degré; nous, verrons. que c'est généralement la règle quand le varus est prédominant. 7. li

Quels enseignements pouvons-nous Fan de cette

suite d'Observations ? À notre avis, trois principaux, à savoir à

de, L° ‘extirpation dé l'astragale n’est RER Le à la variété de pied-bot varus équin.

2°. Le résuliat a élé satisfaisant dans les cas d'équinisme pur ou de varus peu accentué. .

3p Le, résultat a été médiocre ou nul dans les 4 bots avec. prédominance du varus sur l’équinisme. L’ablation de l’astragale est, dans ce cas, une opération utile mais non suffisante. se

Ces conclusions seront confirmées par l'anatomie pathologique elle-même.

Le pied-bot varus est la variété la plus fréquente des pieds-bots congénitaux, mais en même temps:le varus congénital est dans la majorité des cas: ur varus équim 1393 fois sur 400-cas environ d’après JF. Guérin), et e'est à eette variété que se rapporte notre description.

Les déformations de l’astragale dans cette affection ont été surtout étudiées par M. le professeur Lannelongue (Fh. Agrégat., 1869), par M. Schwartz, Thèse Agrég., 1883, et Thorens, Thèse de Paris, 1873. :

‘La partie postérieure seule de la poulie astragalienne reste en rapport avee la mortaise tibio-péreniére, le col regarde en bas au liew de regarder en: avant, il va là une forte courbure.— Du côté de la face supérieure, on remarque qu'elle est beaucoup plus étroite qu’à l'état normal, lx facette: articulaire interne: ne correspond plus avec la malléole interne que dans la partie la plus reculée ; en avant, elle à fait place à um solide: ligament qui unit là malléole à l’astragale.

Mais ce sont surteut les déformations du col et de la: tête de l'os qui ont été nettement observées et décrites. par les auteurs; plusieurs de ces eas très intéressants: -sé trouvent réuris aw Musée Dupuytren. Le col de Fastragale présente en quelque sorte le même enroulernént ex dedans que le bord interne du pied; ce eol

Pre

présente un angle obtus ouvert en dedans qui peut aller jusqu’à 100; la tête plonge en bas et en dedans en même temps qu'elle à subi un aplatissement latéral ; ces déformations et ces déviations varient avec le degré de l'affection. Ce qui résulte de cette simple constatation, c’est que l’astragale constitue, dit M. Schwartz, un des principaux obstacles à la réduction et à la guérison de certains pieds-bots invétérés ; il le constitue d'autant plus que le chirurgien n’a sur lui que peu de prise.

Ces lésions seront encore plus accentuées si nous nous trouvons en présence d'un enfant qui a marché ou d’un adulte. L'astragale est alors presque complétement vertical, il fait saillie sur le dos du pied et ne fait pour ainsi dire plus partie de l'articulation. Il en est déjà énucléé. Le col est alors allongé démesurément en même temps qu'il présente une inclinaison considérable en dedans, et ce n’est que par sa partie tout à fait interne qu'il présente une facette pour son articulation avec le scaphoïde. |

On s'explique dès lors comment la déformation de la poulie articulaire empêche la flexion du pied sur la jambe et comment la déviation de la tête de l’os gêne le redressement de l’avant-pied.

Aussi, à l'exemple d’'E..Bœckel, de Strasbourg, peuton diviser les pieds-bots varus congénitaux en deux classes au point de vue clinique et pratique. à savoir : les pieds-bots tendineux et les pieds-bots osseux.

M. Bæœckel s’attacha à démontrer que pour ces derniers le massage quotidien, les appareils appliqués dès la premiére enfance, au besoin les redressements

forcés pendant lanesthésie sont les moyens de traitcment qui échouent le plus souvent ou ne corrigent qu'à moitié la déformation ; le malade est exposé à la récidive aussitôt qu'il veut se dispenser d'un appareil orthopédique. es

Pour le professeur de Strasbourg, la cause de la récidive, c’est l'insuffisance de la flexion dorsale du pied sur la jambe : on aura beau corriger le varus et dérouler la plante du pied, tant que l’équinisme ne sera pas complètement corrigé, le pied-bot récidivera infailliblement s’il n’est pas maintenu par un appareil solide.

« De plus, le principal obstacle au redressement ne « réside pas dans le cuboïde, mais dans lastragale et « dans sa forme vicieuse. » HE

L’indication est donc de remplacer l'articulation tibio-tarsienne ankyloSée par une articulation médiotarsienne plus mobile et rétablissant la direction normale du pied.

S1 nous faisons un court parallèle entre Fextirpation de l’astragale et la résection cunéiforme dans la tarsotomie antérieure, par exemple, nous verrons que certains cas doivent être traités par l’une ou l’autre méthode; et il est certes des cas dans lesquels le varus du pied est tellément accusé que l’ablation seule de l’astragale ne peut y remédier. |

Aussi pourrons-nous à juste titre faire dans les pieds-bots osseux invétérés une sous-division selon que c’est le varus ou l'équinisme qui domine. Dans le: premier cas, la résection cunéiforine leur sera applimue ÿe

Een PER

quée ; pour la seconde classe, l’ablation de l’astragale sera le procédé de choix.

Mais même pour les pieds-bots où le varus est prédominant, c’est encore l'ablation de l’astragale qui est l'opération de fonds et elle n3 sera complétée par Pablation des autres os du tarse que suivant les besoins de la cause. | |

Bien qu’il n'entre pas dans le plan de ce modeste sujet, de parler des traitements employés dans la cure des pieds-bots, nous ne pouvons omettre une méthode opératoire qui, entre les mains de M. Kirmisson a donné d'excellents résultats et qu’il a chaleureusement défendue au Congrès de chirurgie de 1889. Nous voulons parler de l'opération que Phelps, en 1884, présenta au Congrès de Copenhague et qui porte son nom.

Considérant les lésions du pied-bot comme æmne rétraction primitive des parties molles avec retentissement secondaire sur les os, M. Kirmisson coupe à ciel ouvert toutes les parties molles qui gênent la réduetion, puis il fait le redressement immédiat du pied.

Cette opération a donné et doit donner de bons résultats pour les pieds-bots que Bæœckel appelait tendineux,

et certes les malades dans ces cas retireront un grand -

bénéfice de cette intervention faite de bonne heure ; mais quand il s'agira de pieds-bots osseux porteurs de déformations telles que celles que nous avons décrites dans les formes invétérées, l'opération de Phelps ne donnera, croyons-nous, que de mauvais résultats. Les

défenseurs eux-mêmes de la méthode ne furentals pas:

souvent obligés, au cours de l'opération, de compléter

leur œuvre par la résection du col de Pastragale ou la résection cunéiforme.

- En résumé, nous dirons :

L’ablation de l'astragale n’est pas indiquée dans les premières années de l'existence ; il y a des pieds-bots xarus équins que l’on peut à cet âge espérer guérir par le massage, la ténotomie, l'emploi des appareils. Ces faits ne sont heureusement pas rares. Entre autres, nous avons entendu raconter à M. Th. Anger pendant que nous suivions-son service à Cochin, le succès très remarquable qu'il obtint chez un jeune enfant d'un an qut était attemt d'un double pied-bot varus équin, et chez qui Femploi de la bande élastique et les massages amenérent la guérison complète au bout de six ans. — Pendant les dix années qui suivirent la guérison, la marche se maintint parfaite.— On aura recours à l'opération de l’extirpation de l’astragale toutes les fois que dans les pieds-bots varus équins très accusés, tous les moyens de traitement auront échoué.

Avec M. Le Dentu, nous dirons qu'il faut être économe de résection.— N’enlevez que l’astragale si l'ablation de cet os est seule indiquée. Si, immédiatement, la rectitude n’est pas obtenue, elle se fera plus tardivement; le pied peu à peu reprend ses mouvements fonctionnels.

Ce ne sera que plus tard, si ces résultats favorables ne se produisent pas, que l’on pourra compléter la première résection par la méthode des plus larges extirpations osseuses.

Nous ajouterons qu’au point de vue opératoire, l’abla-

tion de l’astragale n'est pas une opération. grave; qu au ‘ (ESS

point de vue thérapeutique, l’ablation de cet os donne Me 5

des résultats très satisfaisants : raccourcissement en | | à 3

hauteur peu considérable, conservation de la longueur 3 2 COEERE

du pied. Enfin, dans la tarsotomie postérieure, on n’ou- SR

vre largement que les articulations de F arriére-pied et “S 1 IE)

l'écoulement par le drainage est facile. Re La PR

… Lablatic n de l’astragale corrige l'équinisme et Hé ES.

+: “fans certainsess le varus qui le complique est redressé. LE & FE

— Cette opération est une ressource précieuse dans : les DS Ÿ pieds-bots invétérés ; on sait, en effet, et -Malgaigne

| l'avait De ily a. longtemps, qu'il n’y a des pieds- ÈS

ue ne pete ni na RE 1 nie +

# au #5 F5 cn : x