LEA PRE

calcanéo-scaphoïdienné, Dans les cas graves, les trois articulations de l’astragale sont simultanément infectées. Le périosté même de l'os est atteint. Exceptionnellement, toutes les svnoviales du tarse sont malades.

« L'astragale dans toutes ses surfaces, le plan supérieur du calcanéwm, les couches juxta-articulaires de la mortaise, sont les points d'élection des fongosités tuberculeuses.

« Au début, les cartilages partiellement respectés se décollent plus où moins par leurs bords ; ils sont semés cà et là de fines taches bleuâtres, indice de petits foyers fongueux tapis entre los et le cartilage. Puis les foyérs s'étendent, s’agminent, et les ° cartilages arrivent de la sorte à se détacher en bloc. « S'il s'agit de l'astragale, il est le plus souvent ramolili dans sa totalité. Les lésions correspondantes de la mortaise et ducalcanéum sont moins étendues et surtout moins profondes. »

Dans les 104 cas de tuberculose du pied d’origine

oStéale, l'astragale y figure dans la proportion de 18 cas; des os du tarse, C’est le plus souvent attemt aprés le calcanéum (37 fois). Comme le fait remarquer M. Audry, les lésions ‘tuberculeuses de lastragade offrent cette particularité intéressante, c'est qu'elles gardent pour le segment antérieur de l'os une prédilection marquée. C'est en éffet presque toujours la tête et le col de l'os qui sont envahis, et avec eux, la crande apophyse du calcanéum.

Cette prédilection de la tuberculose pour cette

région, son peu de tendance à s'étendre vers Particution tibio-tarsienne, en fait un type particulier : Type calcanéo-astragalien.

Un autre type est la tuberculose du tarse postérieur, d'origine synoviale et tibio-péronièére; très généralement, elle se développe dans articulation tibio-tarsienne et quelquefois dans la sous-astragalienne.

Sans vouloir exagérer la fréquence de la tuberculose primitive de lastragale, il nous semble qu’il est bon en pratique d'établir la division des tuberculoses du tarse en ces deux divisions, Car le processus de Faffection ‘ne sera pas le même dans les deux cas et par suite le pronostic et le traitement seront soumis à la même variation.

L'anatomie pathologique nous montrant la répartition et l’évolution des lésions tuberculeuses dans les os du tarse, est-il possible, sur le vivant, de reconnaître ces mêmes données et l'examen clinique nous permetil de faire de la maladie des localisations aussi étroites,

des divisions aussi restreintes? Certes, non, on ne peut être aussi affirmatif; mais, que ce soit la synoviale de l'articulation qui soit primitivement envahie ou les os qui contribuent à former cette articulation, on pourra souvent distinguer la lésion tuberculeuse cantonnée à un os ou à une articulation de celle qui s'est généralisée. |

Dans lostéo-synovite de la tibio-tarsienne, par exemple, la douleur localisée par l'exploration directe au niveau de la pointé de la malléole et de l’interligne antérieur, Ja gêne considérable dans la flexion et

A ee 2

l'extension du pied sur la jambe, la-tuméfaction empàtant les malléoles et la région dorsale, puis les fongosités qui comblent les dépressions de chaque côté du tendon d'Achille, seront des éléments suffisants de diagnostic.

Dans les cas, plus rares il est vrai, où la tuberculose atteint isolément Particulation sous-astragalienne postérieure, les mouvements d'extension et de flexion du pied seront conservés ; seuls les mouvements de latéralité, adduction et abduction seront impossibles.

D'ordinaire aussi, la région dorsale du pied aura conservé son aspect normal.

C'est dans ces cas qu’on pourra soupçonner la présence de foyers astragaliens primitifs.

Enfin, au point de vue du traitement, il faudra mettre dans une division clinique spéciale ces cas de tuberculose à formes complexes dans lesquels tout l’arrièrepied est envahi en bloc, quel que soit le point de départ de la lésion. Les déformations sont alors considérables, la saillie du cou-de-pied, celle de la voûte plantaire ont disparu; le pied est souvent criblé d’abcès et de fistules où le stylet s’égare; les gaines sont envahies; il y a de longues fusées fongueuses, purulentes, qui suivent les gaines ou les interstices musculaires. Dans ces cas, il est évident qu’on ne pourra remédier à Ja lésion par l'extirpation de l'astragale et lamputation sera la régle.

Indications de l'ablationi de l'astragale dans l’ostéo-

arthrite tuberculeuse.

Les divergences les plus grandes régnent encore au

sujet de la chirurgie conservatrice du pied, mais lablation préalable de l'astragale dans les ostéo-arthrites tuberculeuses est certainement une question nouvelle que M. le professeur Ollier a bien mise en lumière (Comptes-rendus de l’Académie des sciences, T. VIT, 1889) : |

« La fréquence des récidives après les opérations conservatrices tentées sur le cou-de-pied, la difficulté d'amener à une guérison complète et définitive la plaie occasionnée par la résection de l'articulation tibio-tarsienne atteinte de tuberculeuse osseuse, ont semblé donner raison jusqu'ici aux opérateurs qui considéraient l’amputation du pied dans cette articulation ou au-dessus des malléoles, comme le parti le plus sage et le plus rationnel.

« Bien que l’astragale ne puisse pas se reproduire

avec sa forme et sa structure primitives, une néar-

throse solide et mobile se reconstitue, grâce à la production, in situ, d'une masse ostéo-fibreuse qui comble l’espace intertibio-calcanéen. Cet espace diminue immédiatement du reste par le rapprochement du tibia et du calcanéum; ce derniér os

= "Go

« remonte et vient s’emboîter dans les saillies malléo- « laires qui, dans l’avenir, assureront sa fixité latérale.

« La conservation de tous les tendons péri-articu- « laires et de tous les ligaments des artieulatrons “« intéressées est indispensable pour obtenir la recons- « titution d’une articulation sur le type de l'articulation « enlevée. »

Dans son Traité des résections, M. Ollier, abordant

le: traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses, tibio- . tarciennes," considère l’ablation de l’astragale comme ke temps initial, essentiel, de la résection du cou-depied, à linverse des opérations anciennes dans lesquelles on n’enlevait l'astragale, si on le jugeait nécessaire, qu'après avoir fait lablation des extrémités tibiale et péronière.

. M. Ollier suit cette méthode pour trois raisons :

En premier lieu, les recherches récentes prouvent que l’astragale est bien souvent le point de départ de l'affection ; et si on le laisse dans la plaie, 1e récidive est à craindre.

De plus, par l'extirpation de l'astragale, on conserve le plus possible de la mortaise malléolaire, condition essentielle pour la formation d’une nouvelle articulation solide.

Enfin, si l’on veut avoir une notion exacte de l'étendue des lésions, c’est le seul moyen de se donner un champ opératoire suffisant; autrement, on ne sera jamais certain d’avoir fait une opération Fee par conséquent efficace. |

L’astragale, nous l'avons vu, n’est jamais complé-

ECS". Lee”

tement sain, dans les arthrites fongueusés suppurées du cou-de-pied ; les lésions n’attendraient-elles que de col ou le corps de l'os, il v a toujours un commen-: cement de synovite fongueuse, et quand bien même : los serait indemne, le sacrifice n’en serait pas inutile ; car à ce prix seul, l'opération serait complète et le rétablissement des fonctions du pied- après l’ablation: de cet os est une large compensation aux quelques ditficultés opératoires qu’elle peut occasionner: H 515% À côté de ces lésions produites par la tumeur blan-: che, se placent d’autres indications à l'ablation de l'as tragale. Dans les ostéites suppurées de l’extrémité inférieure du tibia ou de l'astragale, lorsque l'articulation tibio-tarsienne est envahie par le pus, lablation: de l’astragale faite hâtivement est le seul moyen de désinfecter la synoviale et de faire cesser les phénomônes généraux graves qui accompagnent l'ostéomyélite.

« Au point de vue orthopédique, dit encore M. Ollier; « il est de beaucoup préférable d'enlever l'astragale en « conservant les malléoles, que de sacrifier les mal- « léoles pour conserver lastragale. » té Souvent, en effet, aprés les incisions multiples, quand Îla trépanation des os et la désinfection énergique n’ont pas suffi, la fièvre et la suppuration ne cessent qu'après l'ablation secondaire de l'astragale, opération qu'il eût été plus rationnel de pratiquer d'emblée. : LH On pourrait objecter que dans les ostéo-arthrites tuberculeuses à marche lente, en admettant que l’on

tente l'ablation ‘de l’astragale, on.pourrait au moins .

après avoir dénudé l'os et constaté son bon état, le réintégrer à sa place après luxation temporaire, dés qu’on aurait évacué le pus ou enlevé les fongosités. Il est certain que larticulation mise à nu, les séquestres extraits et les fongosités abrasées avec la curette ou le thermo-cautére, on pourrait remettre l'astragale dans la mortaise; mais on doit être bien persuadé que l'astragale, malgré l'examen soigneux qu'on en aura fait, peut être altéré profondément, que malgré les précautions opératoires, on est exposé, dans une articulation aussi serrée que latibio-tarsienne, à une rétention de matières septiques.. Aussi dans le doute, il vaut mieux ne pas s'abstenir et pratiquer l’astragalectomie.

Que se propose-t-on en effet dans le traitement de la tumeur blanche du pied? Deux choses principales. Guérir le malade de sa lésion locale et secondement le soustraire aux causes de débilitation qui préparent le terrain pour de nouvelles manifestations tuberculeuses.

A s’en tenir à la lettre, ce serait certes l'amputation qui répondrait le mieux à ces deux indications.

Mais nous savons que lorsqu'une résection articulaire a été suivie d’une guérison locale, complète, permanente; quand un tissu cicatriciel a remplacé le tissu fongueux, cette résection n’expose pas plus que l’amputation à l'infection secondaire et les exemples ne sont pas rares de ces opérations heureuses dont on a îe constater à une époque éloignée les bons résultats.

Mais pour arriver à ce but, nous savons aussi que dans la résection, il faudra mettre tous ses soins à

enlever le tissu tuberculeux en entier, à modifier énergiquement la plaie par la cautérisation et les antiseptiques; en un mot à ne pas faire de résection économique Sous peine de perdre tout le bénéfice de l’intervention. S'il en est autrement, l’opération sera inutile le plus souvent, une nouvelle infection locale se déclarera, Car on aura laissé dans la plaie un germe aussi dangereux que le fover primitif, puisqu'il sera à tout moment menaçant.

Si l’on ne s’en tient pas à ces préceptes, on arrivera à cette conclusion que dans Îles résections on obtient seulement des succès opératoires et que pour l'avenir le malade ne peut retirer qu'un avantage médiocre ou nul de son opération.

Or, aussi bien pour remplir un but curateur que pour explorer à fond la région, nous répétons que Pablation de l’astragale est la seule opération complète et par suite efficace. Il est de toute nécessité dans une tumeur blanche du pied de pouvoir examiner les deux articulations tibio-tarsienne et sous-astragalienne, or il n’y à aucune incision qui puisse les mettre à décou- . vert; l’exploration complète de ces articulations comporte donc absolument l’ablation de l’astragale.

Chez l'enfant, le traitement pourra différer, la tuberculose sur ce terrain n’a pas la même évolution, elle suppure rarement, se circonscrit assez souvent, et les cas les plus graves même peuvent répiei to Les effets de guérison ne sont pas rares quand on a pu au début, aidé par les pansements antiseptiques actuels,

SN in

attaquer les ostéo-arthrites par le fer rouge, agrandir les ouvertures des fovers etnettover largement la plaie des séquestres et des produits caséeux qu'elle renferme. « Poursuivez, dit M. le professeur Tillaux, avec « persistance pendant des mois et des années le trai- « tement par la cautérisation chez les enfants, ouvrez « les abcès, grattez et cautérisez les fistules, faites avec « la curette l’abrasion des parties altérées, car avec le: « temps, la patience et un traitement convenable, on « réussit souvent à conserver un pied ankylosé, il est « vrai, mais avec une intégrité parfaite. »

Mais pour les mêmes raisons que nous énoncions plus haut, il y aura souvent danger d'infection nouvelle, des récidives désespérantes; l'immobilisation, la révulsion se montreront souvent impuissantes et dans les cas où les lésions prendront une allure rapide, la tumeur blanche chez l'enfant sera justiciable encore de Pastragalectomie. Gritti, de Milan, recommande cctte opération précoce chez ds jeunes buts et ses tats ont été très encourageants.

Mais si à cet âge, la question peut être différemment jugée, il n'en est plus de même, Rens lorsqu'il s’agit de l'adulte.

En présence d’une tumeur blanche, au début faut-il faire d'emblée la résection ? Nous ne sommes pas de cet avis non plus.

Il faut essayer, quand les Frs du malade et Pétat des lésions le permettent, Le traitement éminemment. conservateur : immobilisation prolongée, révul-. sifs ; il faudra traiter surtout l’état général. Les injee- |

AS, Ans

tions antiseptiques, l’éther iodoformé en particulier a donné de bons résultats, les injections interstitielles ont été employées et le sont encore par beaucoup de chirurgiens, que lon ait recours aux agents caustiques {chlorure de zinc) ou aux agents antiseptiques (acide phéniqué iodoformé, naphtol camphré). Dans leslésions où l’on a obtenu quelques succès, on peut supposer en effet que ces injections Sont anti-baccillaires aussi bien à distance que sur place.

Enfin, la méthode sclérogène de M. Lannelongue trouvera là tout naturellement au début son application.

Mais en fin de compte, s'il n'est pas possible de retarder l'intervention, entre l’amputation qui est l’ultimatum et les traitements palliatifs que nous venons d'indiquer, il y a place pour une opération conservatrice : la résection.

Pour Plarticulation tibio-tarsienne en particulier, l’ablation de l’astragale trouve là son application très précise et elle donne chaque jour des résultats de plus en plus satisfaisants, à la condition que l’on enlève tous les foyers tuberculeux et que l’on ait comme adjuvant pour modifier les surfaces opératoires : les antiseptiques; ce sera souvent le seul moyen d'éviter les récidives et l’auto-inoculation.

Il ne faudra donc pas toujours pour faire œuvre utile s'en tenir à l’ablation de l’astragale ; dans certains cas, cette extirpation ne sera que le premier temps d’une intervention plus large, le moyen de pénétrer dans la place.

; Faite selon ces principes, cette opération peut, chez A A ARR

| les tuberculeux, donner des succès durables, elle per Do.

mettra non seulement d'obtenir. une guérison locale, JET RATES RTE | ae généraux | nu PES 1

mais encore He er. les acc