CHAPITRE IV

Procédés opératoires.

Il faut distinguer le cas dans lequel un traumatisme a séparé l’astragale des os voisins, comme dans la luxation, par exemple, de celui où l'on se propose de faire l’extirpation de l'os adhérent aux parties voisines. Dans le premier cas, nous l'avons vu à propos des luxations dé l'astragale, il n’y a pas de procédé d'ablation spécial ; les ligaments sont rompus, il suffit d’abraser l'os au bistouri, de terminer en quelque sorte son énuciéation.

Dans l’autre cas, il faut faire une véritable dissection de la région et on comprend que pour léser le moins possible les organes du voisinage, on ait été amené à inventer des procédés avec des incisions spéciales.

Premier procédé d'Ollier pour l’ablation de l’astragale.

I. Dans le premier temps, on fait à la peau une imcision antéro-externe, allant de l'articulation péronéotibiale inférieure, se dirigeant vers la commissure du quatrième et du cinquième orteil et aboutissant au bord antérieur du cuboïde. Une autre incision perpendiculaire s’en détache en bas à un centimètre au-dessous de la malléole externe, se dirigeant vers l’angle du talon.

On fait une seconde mcision sur le bord antérointerne du cou-de-pied, incision en T circonserivant par une branche en équerre la malléole interne à sa pointe et dont l’autre branche se dirige en avant au niveau de l’articulation scaphoïdo-astragalienne.

IL. Dans le second temps, on détache les ligaments périphériques, on fait la section du ligament interosseux et on extrait l'os.

Deuxième procédé d'Ollier pour l'ablation * de l’astragale.

Au Congrès francais de chirurgie, tenu à Paris en 188, séance du 7 avril, M. Ollier, parlant des indications de lablation de l’astragale dans les ostéo-

arthrites du cou-de-pied, dit qu'il a abandonné son premier procédé comme difficile et mauvais et il préconise comme manuel opératoire le procédé à incisions multiples par lequel on:peut détacher successivement tous les ligaments.qui unissent l’astragale aux os voisins. et cela sans blesser aucun organe (tendon, nerf ou vaisseau).

« Ces imcisions, dit-il, sont au nombre de quatre : deux antérieures, ce sont les principales et deux postérieures qui me servaient autrefois d’incisions de décharge seulement, mais que j'utilise aujour d'hui pour aller détacher directement les insertions postérieures. Ces incisions se font sur les côtés du tendon.d’Achille avec toutes les précautions, pour éviter les tendons, les nerfs et les vaisseaux. « Quant aux deux incisions antérieures qui sont les plus grandes.et ies plus importantes par l'étendue de l'os qu’elles permettent de dénuder, elles sont : l'une, antéro-externe, l’autre antéro-interne. Elles se dirigent d'arrière en avant, de maniére à ne léser aucun tendon.

« La première, ou incision externe, ne de dénu-

. la face externe et antérieure de l'astragale et

d'aller couper les ligaments imterosseux astragalocalcanéens.

« La seconde ou interne contourne d’ 2hori la partie, antérieure de la malléole interne sous la forme d'un, arc de cercle ; du milieu de cet arc part une autre. incision qui se dirige en avant vers l'articulation astragalo-scaphoïdienne. Par la partie supérieure ou

« en arc de cercle de cette incision interne, le détache- « tendon va séparer le ligament deltoïdien qui est, en « dedans, la clef de l'articulation ».

Pour remédier à la principale difficulté qui est Pextraction de l'os avec les daviers usuels, M. Ollier conseille l'emploi des daviers érignes, qui pénétrent l'os sans l'écraser.

Procédé de Reverdin

Dans la mêine séance du Congrès de 1885, M. Reverdin, professeur à l’Université de Genève, exposa un procédé d’extirpation d’astragale pour les cas de tumeur blanche tibio-tarsienne.

Pour pratiquer l’extirpation de l'astragale, que cette extirpation soit le but à remplir, les lésions étant limitées à cet os, ou qu'elle n’ait qu’une valeur d’exploration, on procédera, dit-il, de la facon suivante :

« Dans un premier temps, on fera une incision à la « peau et au tissu cellulaire, partant du bord externe « du tendon d’Achille, au-dessus du calcanéum, pas- « sant auras de la pointe de la malléole externe et se « dirigeant de là obliquement en avant et en dedans, « jusqu’au voisinage immédiat du tendon extenseur « du cinquième orteil ou du tendon du péronier anté- « rieur, sur le bord duquel elle se termine à environ « deux travers de doigt en avant de la ligne bi-malléo- « Jaire.

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« Dans un second temps, les tendons des péroniers « latéraux sont coupés et l'articulation astragalo-cal- « canéenne se {rouve à nu et ouverte.

« Dans le troisième temps, les ligaments sont déta- « chés avec la rugine en dehors, en arrière et en avant; « le ligament interosseux est coupé; l’astragale est « Saisi par son col et renversé en dehors, tandis que le « pied est porté en dedans ; le ligament latéral interne « peut. alors seulement être atteint par la rugine et « los extrait. »

L'avantage de cette méthode opératoire, d’après M. Reverdin, serait le suivant: D’après l'examen et l'exploration des lésions de larticulation, l’extirpation de l’astragale peut être transformée en résection tibiotarsienne complète, en amputation tibio-tarsienne à lambeau plantaire ou en amputation de Lefort; elle conviendrait particulièrement dans les cas où les lésions initiales siègent dans l’astragale ou son voisinage immédiat, de sorte que cet os doit être extirpé, que ce soit là le but à remplir ou un moyen d’exploration.

Procédé de M. Farabeuf se M. Farabeuf modifia de la facon suivante le procédé de M. Ollier : lé Il fait deux incisions principales et une accessoire. 1° Incision interne de cinq centimètres contournant

la malléole interne ;

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2% Incision de six centimètres à partir de l'interligne le long et en dehors du tendon du péronier antérieur ;

3% Sur le milieu de la précédente, incision accessoire descendant en arriére et perpendiculaire à la première et s’arrêtant au-dessous de là malléole externe, On dissèque les deux lambeaux et on ouvre une large voie permettant de libérer l’astragale. -Rupprecht, Ried, abattent la malléole externe. Paul Vogt, Girard, de Berne, font une incision antéroexterne avec une seconde incision pérpendiculaire externe ; le dernier chirurgien coupe les péroniers.

Nous pourrions multiplier les prescriptions en montrant d'autres procédés ; beaucoup ne différent que peu de ceux que nous venons d'exposer. D'ailleurs, le chirurgien peut souvent lui-même modifier son manuel opératoire et faire de ces divers procédés uné méthode mixte, c’est ce que nous avons vu faire à notre maitre, M. le Dr Richelot, dans son service, selon les besoins de la cause. |

L'essentiel, en somme, est de ménager les nerfs, vaisseaux et tendons et de ne causer que le minimum de délabrements possibles si l’on ne veut nuire au bon fonctionnement du membre. A cette condition, on pourra être éclectique et le procédé que l’on emploiera sera bon. à