TRAITEMENT

Lorsque le diagnostic sera posé avec certitude, le traitement particulièrement simple consistera en repos absolu au lit, en applications humides chaudes (laudanisées si la douleur est trop violente), et ainsi le plus souvent, quasi spontanément l’hématome se résorbera. Nous verrons cependant plus loin que l’enkystement est possible. Malheureusement il n’en est pas souvent ainsi, le diagnostic est difficile; on hésitera surtout entre l’hématocèie funiculaire, Pépiplocèle étranglée et la torsion du cordon. Dans ces deux affections l’abstention provoquerait des dé- ‘sastres, donc, si le moindre doute subsiste, et il en subsistera bien souvent, on interviendra. On pourra ainsi vérifier les éléments qui constituent le cordon, constater l’inexistence d’une hernie. On en profitera pour vider la poche formée de tous ses caillots; si l’on voit des vaisseaux spermatiques qui saignent encore, on pourra les ligaturer. L'intervention ne fait pas courir de bien gros dangers au patient, et mieux vaut intervenir à tort pour une hématocèle du cordon que de laisser évoluer une épiplocèle étranglée ou une torsion du cordon.

En tous cas il faut éviter à tout prix des tentatives violentes et répétées de taxis qui ne sont déjà pas

sans danger dans le cas d’une hernie étranglée, et qui sont néfastes dans l’hématocèle funiculaire. Il est évident que l’on se gardera bien de pratiquer une

castration comme on le fit parfois autrefois.

Différentes variétés de kystes du cordon.

Les formations kystiques que lon peut rencontrer au niveau du cordon sont des plus variées.

C’est ainsi que l’on peut distinguer :

1) Des kystes spermatiques, d'origine wolfjiienne, qui représentent la très grande majorité des formations kystiques basses du cordon et qui sont en tous points assimilables aux kystes de l’épididyme : même allure clinique, même origine embryologique. Tous, où presque, gardent une communication, minime quelquefois il est vrai, avec le canal déférent et contiennent des spermatozoïdes.

2. Les kystes d'origine périltonéo-vaginale qui sont dus à des arrêts partiels de l’oblitération du canal péritonéo-vaginal; ce sont de véritables hydrocèles funiculaires enkystées, leur contenu est séreux.

3. Des kystes conjonctifs qui sont indépendants du ligament de Cloquet et des éléments du cordon et qui ne comportent pas d'éléments cellulaires de revêtement.

4, Dans les sacs herniaires déshabités ou, après une

BORDIER

Le ode

cure radicale de hernie, dans les vestiges du sac peuvent se développer des kystes sacculaires spontanés ou post-opératoires.

5. Les kystes lymphatiques dont on peut distinguer trois types :

a) Lymphangiome kystique : il s’agit là d’une tumeur congénitale.

b) Kystes lymphatiques traumatiques.

c) Lymphangiectasie tronculaire : simple varice d’un gros tronc lymphatique (Ameline et Jonckheere. Le Scalpel, 19 mai 1934).

Divers auteurs signalent d’autres variétés rares ou exceptionnelles de kystes du cordon.

C’est ainsi que SÉBILEAU et DESCOMPS signalent dans le Nouveau traité de Chirurgie de LE DENT et P. DEL- BET (Tome XXXII).

Maladie des organes génitaux de l’homme, page 674) des formations kystiques exceptionnelles du cordon spermatique parmi elles :

les kystes hydatiques.

les kytes dermoïdes.

les kystes hématiques enfin du cordon, qui a leur avis sont constitués par des angiomes kystiques.

Enfin J.-H. Hevi, de New-York signale un curieux cas de kyste du cordon dû à la persistance du canal de Muller chez un homme qui présentait une hernie inguinale droite récidivante (Annales of Surgery, vol. 29, n° 6, décembre 1934).

La variété qui nous intéresse : les kystes hématiques

DEN Ca

du cordon, passe donc, à juste titre d’ailleurs, pour être une exception. C’est son étude que nous allons entreprendre maintenant à la faveur d’une observation qui nous fut communiquée par notre Maître le Docteur POUrAIx.

Observation de kyste hématique du cordon.

(Observation des Docteurs DASSONVILLE

€t JEAN POUIAIN).

Le jeune R., apprenti ajusteur.

Antécédents : Né à terme il a marché à 12 mois, il a eu dans la première enfance une gastro-entérite aiguë, une diphtérie à 4 ans. I a dû subir à 8 ans une amygdalectomie et une adénoïdectomie. Le Docteur DASSONVILLE qui a suivi personnellement cet adolescent depuis l’âge de 9 ans n’a jamais rien remarqué d’anormal dans son développement, il n’a jamais présenté d’affection grave depuis cet âge.

Histoire de la maladie :

Cependant à 9 ans ses parents l’ont conduit en consultation pour une petite tuméfaction de la région inguinale droite. La tuméfaction est d'environ 3 cm. elle est de la grosseur du pouce. Le diagnostic qui est alors porté est celui de hernie inguinale droite. Le cordon et le testicule paraissent intacts, il n’y a pas trace d’hydrocèle concomitante. L'intervention ayant

été provisoirement refusée par les parents, on con-

np

seille, en attendant la cure radicale, le port d’un bandage. Celui-ci assure la contention de la tumeur.

L'enfant fut revu à différentes reprises par le Docteur DASsoNviLLE jusqu’en 1937. Sa tuméfaction inguinale ne subit aucune autre modification qu’une augmentation progressive et continue de son volume. De pius les parents auraient remarqué que depuis 8 mois environ la tumeur ne pouvait plus être réduite dans sa totalité.

À l'examen on est surpris de ne plus trouver de tumeur réductible, avec impulsion à la toux (qui existait nettement lors des premiers examens). Par contre, le cordon paraît très augmenté de volume, il présente trois noyaux distincts de la grosseur d’une noisette ou d’une noix; ces noyaux sont d’une consistance très ferme. Ces faits sont alors interprétés comme étant le résultat d’une transformation kystique d’un sac herniaire déshabité, on admet en effet la possibilité de la constitution spontanée d’un kyste sacculaire.

On arrive alors à convaincre les parents de la nécessité d’une intervention chirurgicale. Celle-ci est alors décidée.et pratiquée par le Docteur Pou- LAIN, le 27 octobre 1938.

Compte rendu opératoire :

Anesthésie générale’ au Balsoforme.

Le diagnostic porté étant celui de hernie inguinale ou de kyste formé aux dépens d’un ancien sac herniaire deshabité, on incise comme pour une cure radi-

cale de hernie inguinale, On procède, mais en vain, à

Re

la recherche du sac dans le cordon. On constate cependant l'existence de trois dilatations sacciformes situées l’une au-dessus de l’autre comme les grains d’un chapelet. Chacun de ces grains est facilement isolé, et l’on remarque d’abord que ces dilatations communiquent entre elles, ensuite, qu’en haut et en bas elles se continuent par un conduit dilaté que l’on prend pour une veine. Ces trois dilatations s’étendent depuis l’orifice externe du canai inguinal jusqu’à la racine de la bourse. On recherche, mais en vain, le canal déférent parmi les autres éléments du cordon. D'ailleurs ceux-ci sont également méconnaissables, les veines en particulier sont légèrement dilatées et ont une consistance inhabituelle. On lie le canal au-dessus et au-dessous de la masse formée par les trois dilatations, que l’on enlève ensuite en bloc. On pratique ensuite la reconstitution du canal inguinal en suturant le petit oblique à l’arcade de Fallope en avant du

cordon.

Examen macroscopique de la pièce opératoire.

Ils’agit de trois dilatations sacciformes développées toutes les trois sur le côté interne du canal qui leur a donné naissance. On ouvre chacune d'elles et l’on remarque que leur capacité est d’environ cinq centimètres cubes et que leur contenu est fait de caillots

et de sang altéré, noirâtre, épais, visqueux. Suites opératoires :

Elles furent normales. Le cordon qui était très em-

pâté après l'opération diminue progressivement de

ANT Le

volume; on ne peut dissocier les éléments du cordon des vestiges de la masse conjonctivo-vasculaire. Le long du cordon, on perçoit encore très distinctement deux petits noyaux, l’un du volume approximatif d’un pois, l’autre du volume d’une chevrotine.

Le cordon gauche est constamment resté normal.

Examen histologique : (que nous devons à l’obligeance du Docteur CaILLIAU, Professeur à l'Ecole de Médecine de Rouen).

L'examen montre l’existence d’un hématome circonscrit dans la iumière du canal déférent prenant sa source dans la paroi de ce conduit. Toute la couche épithéliale et une partie de la couche musculaire longitudinale interne ont été détruites, ies couches musculaires circulaire moyenne et longitudinale externe ont été respectées.

La paroi du déférent est partiellement nécrosée et infiltrée d’hémosidérine, sur un segment limité autour duquel les cellules musculaires sont vacuolisées. La totalité de la muqueuse épithéliale en contact avec lhématome est abrasée sur toute sa circonférence. Le caïillot central oblitérant la lumière du déférent comporte un tissu dégénéré ponctué de grains d’hémosidérine.

En dehors du canal sont des vaisseaux artériels et veineux oblitérés et thrombosés. Il s’agit ici de lésions anciennes et les trajets vasculaires ne sont plus identifiables que par l'existence des limitantes élastiques internes épargnées. Tantôt les parois vasculaires sont cloisonnées par des adhérences, tantôt

le vaisseau est entièrement transformé en un Cylindre plein. Ces oblitérations vasculaires prédominant sur plusieurs veines paraissent avoir déterminé des accidents analogues à ceux de l’infarctus hémorragique, l’hémorragie s'étant produite dans la paroi et dans la lumière du canal déférent.

Discussion du diagnostic histologique.

On s’est étonné de voir que l’infiltration sanguine avait gagné la lumière du canal déférent. Cependant la structure du conduit qui renferme le gros caillot est bien celle du déférent : sous-muqueuse en partie détruite, couches des fibres musculaires interne à fibres longitudinales, moyenne à fibres circulaires, externe de nouveau à fibres longitudinales; absence totale de limitante élastique interne; couche conjonctive adventicielle externe. — Une veine thrombosée n’aurait montré qu’une couche unique de fibres circulaires perpendiculaires à l’axe du vaisseau, sauf pour les très grosses veines qui possèdent parfois une couche de fibres longitudinales externes. En outre

on aurait retrouvé la limitante élastique interne.

Interprétation pathogénique.

Là il n’est pas possible d’être aussi affirmatif. S’agitil d’un traumatisme ancien ? Il ne semble pas: la collection hématique aurait sans doute été plus diffuse dans ce cas, et il serait difficile d'admettre qu’elle se soit faite à l’intérieur du canal déférent. En raison de son caractère circonscrit et de sa topographie très précise, on est plutôt conduit à penser qu’il s’agit

FAQ

d’une lésion analogue à celle de linfarctus hémorragique, succédant, ici, a une thrombose des veines du cordon. L’état des veines, nous autorise à le croire. Quoi qu’il en soit cet hématome circonscrit du canal déférent rentre parfaitement dans le cadre de notre étude des kystes hématiques du cordon, le fait particulier est que la paroi kystique est constituée par les différentes tuniques du canal déférent luimême.

Nous avons recherché soigneusement dans les antécédents de cet adolescent une origine plausible de cette thrombose des veines spermatiques; la recherche fut infructueuse : pas de traumatisme inguinal ou périnéal (il est difficile d'admettre que le port prolongé d’un bandage herniaire ait pu provoquer de telles lésions), aucune infection ni locale, ni générale,

le testicule et l’épididyme sont cliniquement sains.

PATHOGENIE

Ainsi que nous l’avons déjà laissé entrevoir au début de ce travail, l’origine de tous les kystes hématiques n’est pas forcément la même. Il n’y a pas un kyste hématique du cordon, mais des kystes hématiques qui tout en étant sensiblement les mêmes du point de vue de la clinique peuvent différer considérablement du point de vue de la pathogénie.

1. Les kystes hématiques peuvent être congénitaux, formés dès la naissance, il s’agit alors le plus souvent d’angiomes et plus particulièrement d’angiomes kystiques.

2. L’hématocèle du cordon, qui n’est autre en somme qu'une infiltration hématique, qu’un hématome du cordon peut, si elle est abandonnée à elle même évoluer dans deux sens différents : elle peut, ou bien se résorber spontanément, et c’est là ce qui se produit le plus habituellement ou bien subir la transformation kystique et devenir un kyste hématique du cordon. Cette transformation se fait par le processus suivant : la poche hématique s’orsanise en sa périphérie, ce qui aboutit à la constitution d’une enveloppe conjonctive, future membrane kystique. En même temps, le centre de la poche se creuse, les caillots se dissolvent, un enduit brunâtre formé aux