OBSERVATION N

Communiquée par MM. Petit-Dutaillis, P. Schmite et J. Sigwald.

Homme de 60 ans qui, 2 mois 1/2 après un traumatisme cranien, présente un début extrêmement brutal, avec hémiplégie, obnubilation, céphalée, subcoma. Intervention. Extirpation d’un hématome sous-dural, guérison complète.

M. A... âgé de 60 ans, avait été victime il y a 72 jours, d’un accident de la rue sans gravité immédiate ; happé par une automobile, il avait été jeté à terre, la tête avait heurté le sol et il en était résulté un volumineux hématome de la région pariétale droite. Bien que le sujet ait une certaine amnésie de l’accident, il ne semble pas qu’il y ait eu perte de connaissance, car il s’était relevé aussitôt et s’était rendu seul à son bureau. Sous la pression de son entourage, il s’était reposé quelques heures, puis avait repris ses occupations.

Pendant plus de deux mois il travaille avec activité ; il accuse toutefois quelques petits accès de céphalée intermittente.

Trois jours avant l’examen, il souffre de céphalée

assez vive dans la région du traumatisme.

She

La veille, il est brusquement pris, dans la journée, alors qu’il circulait en auto, d’un violent accès de céphalée ; il rentre chez lui, doit s’aliter, car il souffre atrocement ; il passe une nuit très pénible, se plaignant d’un mal de tête intense.

Au matin, on le trouve un peu obnubilé, mais accusant une très forte céphalée droite. Le pouls bat à 60 ; des vomissements faciles surviennent. Outre ces signes d’hypertension intracranienne, l’examen montre une hémiparésie gauche, avec diminution nette de la force, absence de mouvements spontanés du membre supérieur gauche, exagération des réflexes tendineux et ostéopériostés, signe de Babinski à gauche, parésie faciale gauche de type central, déviation de la langue à gauche. Il n’y a pas de troubles de la sensibilité superficielle ; la notion de position est conservée, mais il y a une astéréognosie typique à gauche.

L'examen des yeux (D' A. Hudelo) fait quelques heures plus tard, montre des pupilles en myosis, sensiblement égales, dont les réflexes photomoteurs et accommodateurs sont très faibles ; la motilité extrinsèque est normale, pas de diplopie, pas de nystagmus. L’acuité visuelle est de 10/10 à droite, de 8/10 à gauche. Le fond d’œil montre à gauche, une veine un peu dilatée, pas d’œdème; à droite, veine dilatée, décoloration du segment temporal. Tension artérielle rétinienne minima O.D.G.15 (alors que la tension minima humérale est de 8). Champ visuel périphérique normal ; central : vision des couleurs très mauvaise des deux côtés. En résumé : iridoplégie incomplète, hypertension artérielle rétinienne, atrophie légère du nerf optique droit ; névrite axiale.

Dans l’après-midi, l’état du malade s'aggrave consi-

LE EM eut

dérablement ; il est dans un état d’obnubilation extrême dont il est difficile de le faire sortir ; il a des troubles Sphinctériens. L’hémiparésie s’est complétée et il y hémiplégie nette. Du côté droit on constate une tendance à l'extension de l’orteil. Une ponction lombaire est pratiquée ; elle montre une tension élevée : 45 (mesurée en position couchée avec l’appareil de Claude) ; il y a une dissociation albumino-cytologique ébauchée avec 0 gr. 35 d’albumine pour 0,7 élément ; W. négatif. Benjoin, 000002222100000.

Dans la soirée l’intervention est décidée. Devant l’existence de signes de compression de la région rolandique

droite, une craniectomie droite est pratiquée. Par les

premiers trous de trépanation, la dure-mère apparaît

bleutée ; une incision minime confirme la présence de l’hématome. La craniectomie est faite très large et le volet découvre largement l'hémisphère droit ; l’os est très épais ; il n’y a pas de trait de fracture. La duremère bombe et est de coloration bleue. Après ouverture, on découvre un volumineux hématome, qui recouvre l'hémisphère, du pôle frontal au pôle occipital, remontant en haut jusqu’au sinus longitudinal ; épais de deux travers de doigt, il est entouré d’une coque mince. Il est enlevé en totalité, sauf au niveau du sinus où quelques débris de la membrane sont laissés en place et aux pôles où il est difficile de la dégager entièrement. Les circonvolutions sous-jacentes sont refoulées en cupule. L'intervention se termine normalement. Fermeture. Drainage à la base du lambeau. Dès avant la fin de l’intervention, lorsque l’hématome est évacué, le malade reprend conscience et parle.

Les suites opératoires immédiates ne sont pas par-