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dans les ictères traînant en longueur ; comme nous l'avons observé au cours de l’étude clinique, une alimentation trop pauvre en protides peut être rendue responsable de leur évolution, vers le syndrome de l’ictère catarrhal aggravé.

Les boissons ne seront ni trop abondantes (risque d’œdèmes), ni trop limitées (risque d’acidose et de déshydratation).

Des purgatifs cholérétiques et des cholagogues seront utiles à faibles doses. Les lavements froids sont classiques pour lutter contre la constipation, associés ;: aux antipasmodiques. J’administration intraveineuse de sels biliaires aurait pour Chabrol un rôle bactéricide et de choc vis-à-vis des manifestations septicémiques.

L'emploi des traitements de protection ou d'épargne du foie est d’une utilité incontestable.

-1° Les adjuvants endocriniens du glycogène. Tout en rappelant le rôle primordial de la glycogénèse hépatique, mise en lumière par Claude Bernard dans son expérience du foie lavé, il importe de souligner l'influence des glandes endocrines sur cette fonction essentielle de l’économie.

Le glycogène domine toute la physiologie du foie: c’est lui l'animateur indispensable de la glande hépatique : il facilite la combustion des acides gras « au feu des hydrates de carbone », il préside à la formation de l’urée, à la biligénie pigmentaire et saline à l’estérification du cholestérol, à la sulfo-conjugaison, à tous les actes complexes que nous groupons sous le titre de fonction anti-toxique du foie. Aussi a-t-on cherché à renforcer ia glycogénèse et du même coup les réactions générales de défense de l’organisme,

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C’est à l’insuline du pancréas que la parenchymés schutzthérapie du foie a fait d’abord appel, avec les travaux de Umber'#: Les auteurs allemands ont fondé sur elle de grands espoirs pour emmagasiner les hydrates de carbone dans les cellules de la glande hépatique ; malheureusement les analyses histo-chimiques de Rathery ne les ont pas couronnés, pas davantage les expériences de perfusions poursuivies par Fiessinger et Henri Bénard. Cette double série de recherches a même démontré que l'insuline à forte dose provoquait la disparition du glycogène et non sa fixation.

Nous devons aux travaux de Britton, Sylvette et Klyne en 1938, une notion fondamentale : l’ablation des cortico-surrénales réalise sur le chien une hypoglycémie et une baisse du glycogène hépatique et musculaire. C’est au lendemain de cette expérience qu'Eppinger et Rossle ont édifié leur théorie de l’hépatite séreuse mettant en cause des perturbations osmotiques dans le métabolisme du potassium et du sodium, au travers des capillaires et des membranes intersticielles du foie. Le traitement de l'ictère catarrhal par l'hormone corticosurrénale en a été la conséquence. Von Pulver s’en est inspiré pour prescrire avec succès dans un cas d'ictère grave le glucoside de l’acétate de désoxycorticostérone, commercialisé sous le nom de percortène.

Toute autre est la signification des travaux que le traitement de la maladie d’Addison par les stéroïdes II vient de suggérer que ces corps favoriseraient la phosphorylation et du même coup l’augmentation du glycogène hépatique du foie.

20 Les complexes vitaminiques. Sans vouloir sou- : C 3 à lever le problème complexe des vitamines en patho-

logie hépatique, rappelons quelques données essentielles :

a) Le foie absorbe les vitamines liposolubles : c’est en territoire intestinal, grâce à l’émulsion et à l’hydrotropie des sels biliaires qu’il permet l’introduction de la vitamine K indispensable à la coagulation sanguine, et la provitamine A, nécessaire à la nutrition et à la défense anti-infectieuse. Une trop forte restriction en graisse dans le régime alimentaire provoque la carence de ces deux principes nutritifs.

b) Le foie réalise la synthèse de certaines vitamines : la meilleure preuve en est donnée par la transformation de la provitamine A, ou carotène, en vitamine A.

c) Le foie met en réserve nombre de vitamines. L’abondance de la vitamine D dans les graisses hépatiques est un fait bien connu. La vitamine PP figure au taux de 17 mgr. dans le foie normal, alors que le sérum sanguin en renferme seulement 7 mgr. La vitamine C peut être en défaut. au cours des hépatites dégénératives accompagnées d’œdèmes.

d) Mais la mise en réserve des vitamines est elle-même subordonnée à l’équilibre alimentaire. Un régime exclusivement hydro-carboné augmente les besoins de l’organisme en vitamine B, et aboutit à une avitaminose. La riboflavine ou vitamine B2 intervient directement au sein de la glande hépatique dans le métabolisme des protides, des. lipides et surtout des glucides. Quant à la vitamine B6 ou pyridoxine, elle provoquerait par son excès une hyperglycémie et par sa carence une stéatose hépatique expérimentale, : |

En pratique les auteurs recommandent d'employer le complexe vitaminique B. De préférence on recourra à la levure de bière (60 à 90 gr. par jour de poudre), absorbée dans du jus de tomate. Sinon on utilisera les tablettes de complexe vitaminique B.

La vitamine C est fournie par le régime.

Enfin, la vitamine A, associée à la vitamine D, peut être administrée.

S'il y à augmentation du temps de coagulation, on aura recours avec intérêt à la vitaminothérapie K.

3° Certaines substances protectrices que l’on a dénommées lipotrophes et qui semblent avoir pour effet de faciliter la lipodiérèse. ;

Si l’abus des graisses est dangereux pour les hépatiques, l’abondance de certains acides gras est un signe biologique favorable au cours des affections du foie.

L’accumulation des graisses est nocive durant leur traversée intestinale, lorsqu’en l’absence des sels biliaires, elles échappent à l’action saponifiante du suc pancréatique, faute d’émulsion ou d’hydrotropie.

Elle est non moins fâcheuse lorsqu'après l'absorption des lymphatiques chylifères les acides gras saturés ne peuvent subir le phénomène de la B-oxydation et s’attardent sous les traits de ces produits intermédiaires : acide diacétique, acide B-oxybutyrique, que l’on trouve à l’origine du coma acidosique, dans la cirrhose hypertrophique du diabète bronzé.

Par contre les acides gras non saturés sont de bon augure, lorsqu'ils figurent à un taux élevé

dans le sérum sanguin. Que nous les dosions sous les traits des -esters du cholestérol ou qu’ils apparaissent à l’état libre derrière la réaction sulfophosphovanillique, nous pouvons par eux entrevoir l'intégrité ou la déchéance de la glande hépati-

que.

Or, les travaux modernes des biologistes anglosaxons nous ont montré que dans cette mobilisation des graisses que renferme le parenchyme du foie, le premier rôle revient actuellement à la choline et aux acides aminés, ayant la méthionine pour chef de file et le pouvoir de réaliser le phénomène de la transméthylation. * De plus, les travaux de Harrison et Long en 1945 ont démontré que la caséine, la cystine et la choline figurent parmi les substances les plus actives qui concourrent à la régénération des protéines hépatiques.

Mais si la méthionine réalise un heureux trait d'union entre le soufre de la cystine et le groupement méthyl de la choline, on tend à penser actuellement que son action nécessaire n’est pas suffisante. Il ressort des recherches de Rosse et de ses collaborateurs sur les hydrolysats de protéines qu'aux côtés des trois acides aminés de premier plan: la méthionine, la cystine et le tryptophane, il convient de faire intervenir simultanément d’autres amino-acides secondaires : histidine, leucine, isoleucine, théonine, lysine, arginine, phénylalanine, ceci nous explique que sinon la meilleure source, du moins la plus complète de ces substances protectrices lipotropiques sera une alimentation riche en caséine (fromages frais, lait écrémé) et en protéines. Non seulement la thérapeutique par la méthionine représente un traitement très onéreux puisque 2 gr. de méthionine par

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jour représentent actuellement une dépense mensuelle de 25 livres sterling, mais encore il ne semble pas que la choline (Richardson) et la méthionine donnent de meilleurs résultats que le régime hyperprotidique simple, constatent Higgins ‘, Hoagland, Pollack ‘*. L'action de la cystine serait plus favorable. Comme on le voit, ces documents sont quelque peu contradictoires. Ce qui compte surtout dans le pronostic, c’est l’état général antérieur et c’est aussi la race du malade ictérique. Les médecins militaires anglo-saxons ont maintes fois observé que les indigènes mal nourris supportaient moins bien l’hépatite épidémique que les troupes de la métropole.

4° Bien entendu les extraits de foie restent largement indiqués dans l'hépatite épidémique. Ils représentent d’ailleurs un mode d'administration pratique de tous les éléments dont le foie peut avoir besoin.

5° Des antipruritiques seront souvent utiles, soit en applications locales, soit en injections intraveineuses de gluconate de calcium (10 em° de solution à 10 %), ou de procaïne.

6° Enfin dans les cas rares où l’on aurait à recourir à des sédatifs, on se souviendra qu'il faut n’utiliser que des doses inférieures à celles que lon emploie habituellement.

Au cours de la convalescence, la désoxycorticostérone pourra servir à combattre l’asthénie et la fatigabilité.

De même la cure hydro-climatique sera souvent précieuse pour venir à bout des convalescences traînantes avec dyspepsie persistante. Certains de ‘ces convalescents bénéficieront de l’action cholago-

gue ou cholérétique des eaux magnésiennes ou calciques ; d’autres, les plus nombreux, demanderont aux stations bicarbonatées sodiques la régulation de leurs fonctions digestives défaillantes. Chez les sujets très amaigris, la cure thermale doit céder le pas momentanément à la cure climatique.

Dans les formes prolongées le tubage duodénal constitue un adjuvant important : il raccourcit la durée de l’ictère et améliore les troubles subjectifs. Répété, il draîne le cholécyste et peut préveñir les réactions vésiculaires (Eppinger *, Jacobi", Markoff ®).

Dans les formes ictéro-æœdémateuses, les théories pathogéniques actuelles faisant intervenir la tension onkotique des protides, ont été le point de départ d'applications thérapeutiques. Les injections veineuses lentes de plasma concentré sont maintenant à l’ordre du jour ; justifiées par l’abaissement des albumines du sang et surtout par l’inversion du rapport sérine-globuline, elles comptent à leur actif quelques belles résurrections.

Dans l'observation d’ictère grave avec atrophie ictéro-œdémateuse du foie, présentée par Chabrol en mai 1947, à l’Académie Nationale de Médecine, les effets de cette nouvelle méthode thérapeutique se manifestèrent vers le troisième jour : entre le 5 et le 9 mars, le volume des urines, qui était tombé à 150 cm*°, monta progressivement à 500 cm° ; il atteignit 700 cm le 15, 1.000 cm° le 18. La somnolence avait alors totalement disparue, et toute inquiétude était dissipée le 26, lorsque la diurèse s’éleva brusquement de 1.500 à 2.800 cm en l’espace de 24 heures.

Nous avons relaté au cours de notre étude

clinique, l'observation publiée par Chabrol, Fallot et Bergeron d’une malade qui, à la dixième semaine de sa jaunisse et soumise depuis à un régime carencé en protide, réalisa le syndrome de l’ictère aggravé avec atrophie jaune aiguë du foie. Lorsqu’on voit s'installer avec de semblables commémoratifs la triade redoutable : hémorragiesœdèmes-somnolence, cependant que les urines ge raréfient et que le foie diminue de volume, il est d'extrême urgence d’instituer, comme le recommande Chabrol, la thérapeutique suivante, si onéreuse qu'elle soit :

1° Injections veineuses de plasma concentré :

250 cem* tous les deux jours. | 2° Méthionine : 5 à 8 gr. par voie buccalé quoti-

diennement.

3° Hydrolysats de caséine, tous les jours, soit par voie veineuse (l’amigen américain est utilisable à cet effet), soit par voie buccale, sous les formes spécialisés du kasydrol et de l’aminosol suédois.

4 Extrait hépatique américain : 1 cm quotidiennement par voie musculaire.

Rappelons à ce propos les statistiques de Higgins et de ses collaborateurs, de Wilson et Pollack qui concluent, après avoir traité 36 et 100 malades, à l'inefficacité de la méthionine, toutes les fois qu’elle est employée isolément.

Dans les séquelles vésiculaires, relevant de dyskinésie, la chirurgie n’a que des indications limitées et bien définies. La pharmacologie rendra des services avec ses médications neuro-végétatives, cholagogues et cholérétiques.

Là encore, ta crénothéräpie constitue un excellent moyen de régulariser les fonctions digestives :

c'est en modifiant les secrétions gastro-duodénales que les eaux bicarbonatées de Vichy, de Vais, de Pougues, de Saint-Aré, commandent dans un sens favorable au carrefour du pancréas et du foie, et contribuent à rétablir le rythme des contractions musculaires, dont l’ouverture du sphincter d’Oddi est l’aboutissant.

Dernière citée enfin parmi les séquelles de l'hépatite épidémique, la cirrhose méta-ictérique réclame un traitement identique, que lictère ait été révélateur ou générateur.

Comme conséquence de leurs travaux, le régime de Patek''711$ souleva l’enthousiasme des Américains. Ce régime comprend quotidiennement 1 litre de lait, de la viande aux deux repas, plusieurs œufs, des céréales, 50 gr. de levure en poudre, 5 mgr. de thiamine, sans parler des légumes verts et des fruits qui sont prescrits en grande quantité. L'auteur complète ce traitement par deux injections hebdomadaires d'extrait de foie concentré.

Morrisson l* s’éloigne de Patek par sa méfiance à l'égard des graisses dont il ne donne que 60 gr. ; il le rejoint et même le dépasse en donnant 300 gr. de protides, sous la forme de viande maigre, deux fois par jour, de 6 verres de lait écrémé, d'œufs, de fromages frais, de choline et de méthionine : 2 gr. quotidiennement. L'emploi de la méthionine lui semble fort important au cours de la maladie par carence que représente la cirrhose.

Comme Patek, Morrison recommande les injections musculaires d’un extrait de foie préparé par filtration et concentration en solution aqueuse et, qui plus est, enrichi de vitamines appartenant au complexe B.

Plus récemment Labby, Shank, Kunkel et Hoa- Sland * ont insisté sur les succès qu’ils ont obtenu à l'institut Rockefeller en pratiquant des injections veineuses bi-hebdomadaires d’un extrait de foie cru à très fortes doses durant 6 mois et plus.

Les résultats enregistrés seraient, d’après tous ces auteurs, très favorables dans l’ensemble.

Remarque. — Nous n'avons jamais fait état au cours de ce chapitre de l’action de la pénicilline dans l’hépatite épidémique. Elle peut être indiquée dans certaines surinfections bien définies. Malheureusement cette merveilleuse thérapeutique ne peut rien contre les virus ictérigènes ; elle a même son revers, lorsque employée dans la cure de la syphillis, elle favorise indirectement la propagation de ces germes en leur donnant pour vecteur le matériel souillé de ses injections veineuses en série.

Il en est de même pour la streptomycine dont l’action contre les virus en général s’est montrée plus faible que celle de la pénicilline.

On ne peut pas encore connaître l'efficacité des pouveaux antibiotiques qui viennent d'enrichir Ja pharmacopée moderne et auxquels de nombreux autres viendront bientôt s’ajouter.

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Au terme de cette étude bien succinte sur une maladie d'actualité, nous pouvons dégager quelques conclusions pratiques.

1° L’hépatite épidémique à virus est une infection dont l'indice épidémique est très élevé dans le monde depuis 1940. Comme le dit Marshall, elle est plus fréquente dans les pays anglo-saxons qu’en France. C’est une affection en général bénigne, mais Muller vient de rappeler qu’en Suisse l'hépatite épidémique donne actuellement une mortalité assez élevée.

2° L'ictère catarrhal, l’ictère infectieux bénin, l’ictère grave même s’intègrent tous trois dans Je cadre de l’hépatite épidémique à virus, mais seulement quand jouent le facteur épidémique et l'allure clinique.

3° Les épreuves de laboratoire, et plus particulièrement le test de Mac Lagan qui représente à l'heure actuelle une des techniques des plus simples, des plus spécifiques et des plus sensibles d’exploration fonctionnelle du foie, montrent l'insuffisance des fonctions hépatiques que vient étayer la constatation de lésions histologiques intenses et précoces.

4 « Il n’en faut pas plus pour nous fixer sur je régime à prescrire et sur la médication à employer.

C’est ainsi que le régime lacté, que tant d'auteurs français préconisent indistinctement, sans se préoccuper de l’état fonctionnel, dans l’ictère catarrhal, dans la lithiase biliaire et dans les cirrhoses, se montre très nuisible dans un très grand nombre de cas parce que le lait a pour effet de diminuer l’activité du foie. » (Professeur A. Robin.)

5° Un régime alimentaire parfaitement équilibré constituera enfin la meilleure façon de prévenir les complications et les séquelles si fréquentes dans l’évolution de l’hépatite épidémique.

N'oublions pas en effet les enseignements de la dernière guerre: au lendemain des famines du Bengale et des atroces incarcérations de Buchenwald et de Dachau, la vision d'horreur des œdèmes de carence a fait incriminer le facteur diététique non seulement à l’origine des anasarques, mais à là source des cirrhoses et des hépatites dégénératives. « Rétablir l'équilibre alimentaire dans un monde déséquilibré, c'était hélas ! une tâche aussi délicate pour les hépatologues que pour les dirigeants des peuples. Les” biochimistes américains l'ont entreprise en partant de données nouvelles, sans faire complètement table rase des enseignements du passé. » (Professeur E. Chabrol.)

Le Président de la Thèse : Vu, le Doyen :