ET DES HOPITAUX
A Monsieur le Docteur GEORGES CAMOREYT
. Chevalier de la Légion d'Honneur
Ex-Assistant en Chirurgie du Val-de-Grâce
Respectueux hommage,
7] nfroduclion
L'hépatite épidémique n’est pas une entité nouvelle en médecine et elle a été longtemps connue sous Je nom de cholangite catarrhale. Elle s’est avérée comme l’une des affections numériquement les plus importantes constatées dans toutes les armées ayant participé à la dernière guerre. Les populations civiles n’ont pas été épargnées et les cas d’hépatite épidémique observée par les médecins français semblent s'être multipliés depuis la fin des hostilités.
Nous nous proposons dans ce travail, entrepris sous la direction de notre Maître, Monsieur le Pro- .fesseur Ch. Darnaud, de rassembler quelques derniers documents parus sur cette question qui demeure encore d'actualité. Les données étrangères sont abondantes et presque exclusives. Mais la fréquence croissante des cas observés en France provoque de plus en plus l’intérêt des médecins de notre pays.
C’est enrichi de leurs enseignements que nous essayerons, après avoir rapporté quelques observations inédites dues à l’obligeance de nos Maîtres, Messieurs les Professeurs G. Andrieu et Ch. Darnaud, de faire une synthèse clinique des différents aspects sous lesquels peut se présenter l'hépatite épidémique.
Après une étude rapide de ses lésions anamato-
pathologiques, nous tâcherons enfin de fixer quelques, indications thérapeutiques modernes.
La question n’en demeure pas moins en pleine évolution, le polymorphisme clinique de l'hépatite épidémique offrant un vaste champ d’applications pour les révisions actuelles des idées médicales en pathologie hépatique.
FHiatorique
|. — Les épidémies d'Ictère depuis le XVII" siècle
Les médecins ont été depuis longtemps frappés par l’apparition en un même point de cas simultanés ou rapprochés de jaunisse et par la tendance plus ou moins marquée de la maladie à s'étendre et à se généraliser.
L’hépatite infectieuse est donc une maladie connue depuis longtemps et nombreuses sont les épidémies d’Ictère relatées dans la littérature médicale. Nous ne saurions avoir la prétention ni de les connaître toutes, ni de toutes les relater. Aussi nous bornerons-nous à rappeler les principales, afin de montrer l’extrême ubiquité de cette maladie, et la fréquence avec laquelle elle apparaissait en France au cours des siècles passés.
Au cours du XVII" siècle nous ne trouvons relatées que deux épidémies, celle de Spa décrite par Henri de Beer (1629), et celle de Berlin (1699).
Dans le courant du XVII": siècle, les épidémies sont beaucoup plus nombreuses. Dès le début du siècle, nous retrouvons la jaunisse dans la plupart des pays d'Europe, Allemagne (1702), Hongrie (1705), Italie (1709), Belgique et Hollande (1719), Angleterre (1717 à 1729),
Vers le milieu du siècle, elle semble s'être généralisée car tandis qu’on la voit à Paris (1741), Pringle
en signale des épidémies dans l’armée anglaise des Flandres (1743), et Monro relate quelques années plus tard (1760) l'épidémie de Gibraltar. Six ans après elle refait son apparition en Angleterre (1766), puis à Anvers (1770).
L’attention des médecins français avait-elle été attirée en même temps sur les manifestations épidémiques ou bien les épidémies étaient-elles réellement plus nombreuses ? Toujours est-il que l’Académie Royale de Médecine de Paris reçut dans la période comprise entre 1782 et 1784, plus de 80 mémoires sur les fièvres bilieuses.
Les guerres du Consulat et de l’Empire devaient être l’occasion de nouvelles manifestations épidémiques ; Larrey parle de « Jaunisse des Camps » durant les campagnes napoléoniennes (siège du Caire et bataille d’'Héliopolis). Desgenette l’observe aussi à l’armée d'Orient.
En 1834, Michel Lévy relate une épidémie de 46 cas qui sévit sur la garnison de Toulouse. En 1841 Chardon décrit l'épidémie de Chasselay, puis c’est l’épidémie de Marseille (D’Arras 1855), de Gaillon (Carville 1859).
En Amérique, où elle avait été notée à Philadelphie en 1821, et dans la Caroline du Nord en 1829, se développa une épidémie particulièrement importante lors de la guerre de Sécession. Celle-ci se chiffra, si l’on croit « l’histoire médicale » de cette guerre, par 71.691 atteintes et revêtit les caractères d’une véritable pandémie.
Nous n’aurions garde d’omettre les épidémies rapportées par Meynert à Dresde (1850) et par Domenici à San-Gimignano (1859), épidémies qui furent très importantes puisque la première frappa 1.500 et la deuxième 2,900 personnes.
Les circonstances exceptionnelles de 1871 furent l’occasion d’une épidémie particulièrement extensive. Partie de la région de Meudon, elle s’étendit dans les communes de la banlieue et dans les différents arrondissements de la capitale, frappant également la population civile et l’armée d'investissement de Paris. Les observations se multiplièrent ensuite tant en Europe qu'aux Etats-Unis.
La première guerre mondiale a été l’occasion de multiples petites épidémies, surtout parmi les unités combattantes. Carnot et Weill Hallé dans les Vosges, Sairraillé et Clunet aux Dardanelles (1916), Cantacuzène en Roumanie (1917), Costa et Troisier, Garnier et Reilly sur le front français.
La guerre finie, les paxs nordiques, d'Europe Centrale et l'Allemagne, restèrent le théâtre de petites épidémies d’ictère. Pendant l'hiver 1927-1998, Meïer a traité de nombreux Cas dans trois villages lucernois. Bloch a étudié d’une manière approfondie. une épidémie survenue au cours de l’été 1933 dans un camp d'étudiants à Ausserberg (Haut-Valais). Cependant en France on ne signale guère d’épidémies de jaunisse ; après celle de 1924, il faut attendre 1937 où le Docteur A. Touraine signale qu’une épidémie d'hépatite infectieuse aurait été provoquée dans la région de Paris par l'importation d’autochtones Nord- Africains pour l’exposition internationale universelle de cette année-là.
La deuxième guerre mondiale a. manifestement été l’occasion d’une recrudescence marquée de l’hépatite épidémique et a permis une meilleure étude statistique de l'affection. Les épidémies sont signalées de tous côtés, tant dans les formations militaires que dans la population civile. Les troupes alliées furent particulièrement touchées sur tous les théâ-
tres d'opérations : des épidémies sont signalées en Italie par Walton qui a observé plus de 1.900 cas, à Malte par Kartfall ® et au cours des opérations dans le Pacifique.
Parmi les troupes allemandes, Gutzeit ! rapporte une épidémie en 1941, Ruther et Dorrow #° relatent 500 cas de jaunisse en 1941 dans le sud de l'Ukraine. Meythaler '* rapporte 2.500 cas de jaunisse en Crête. Nous savons encore que l’hépatite infectieuse était commune parmi les Allemands en Afrique du Nord et aussi parmi les Italiens ‘7.
En Tunisie les statistiques de l’Amirauté signalent deux grandes épidémies pendant 1939-1940 et 1942-1943.
La population civile n’était pas épargnée ; en Suisse depuis 1937, la fréquence de l'affection n’a cessé de s’accroître pour atteindre son maximum en 1943, où elle devint le 1° juillet maladie à déclaration, alors que le nombre de cas signathés en 1939-1940 restait encore modéré. En Angleterre Cookson ?’ signale une épidémie dans le Gloucester en 1941.
En France, le Professeur Fiessinger relate qu’une unité allemande en 1940 à Paris eut 300 cas d’hépatite parmi un millier d'hommes. D’autres observations montrent aussi que la jaunisse n’était pas rare parmi les troupes allemandes en France. Elle n’y fut pas plus rare parmi les troupes alliées pendant 1944- 1945. Parmi la population civile française, et bien que l'hépatite épidémique n'étant pas une maladie à déclaration et que l'information statistique de cette période-là soit très médiocre, il semble cependant que la France métropolitaine n’a pas été frappée au même pourcentage que les autres pays européens.
De toutes façons, on est obligé de constater une nette recrudescence du rombre de cas d’hépatites
épidémiques par rapport à ce qu'il était avant 1940, probablement sous l'influence des mouvements de troupes et de populations et des circonstances nouvelles,
Dans cette énumération bien incomplète rentrent des faits très disparates, dont il importe avant d’aller plus loin, de faire la discrimination. Les idées qui ont régné parmi les médecins sur les « fièvres bilieuses » ont souvent varié au cours du siècle dernier et il n’est pas sans intérêt d’en suivre l’évolution durant cette période séculaire.
Aussi bien cet exposé ne sera pas inutile, car il nous permettra à la lumière des découvertes récentes, d'éliminer du cadre des hépatites épidémiques un nombre important de faits, et alors il nous sera loisible de fixer le cadre de cette étude.
Il. — L'Evolution des idées médicales sur les « fièvres bilieuses » au cours du siècle dernier
Dans son mémoire de 1886 « Sur la nature de l'ictère catarrhal », Kelsch **, Professeur au Val-de- Grâce, a bien mis en lumière les conditions d’apparition des ictères infectieux. Il les a montré évoluant par épidémies saisonnières, localisés dans des familles, des maisons, des corps de troupe, survenant parfois durant l’été, lors des baignades dans les rivières, au voisinage des bouches d’égout, offrant ailleurs une affinité particulière pour le métier de « cureurs de marais », et le même observateur a résumé ses impressions en cette phrase dont la microbiologie a reconnu la valeur prophétique : « les foyers générateurs sont les mares, les vases, le sol
riche en matières organiques, de nature végétale ou animale, enfin les eaux qui tiennent ces matières en suspension ».
De ces eaux polluées nous avons vu surgir tour à tour le colibacille, les spirochètes, les virus épidémiques, et il n’est pas sans intérêt de souligner que l’histoire de ces germes a été commandée par deux grands tournants de l’histoire.
1. Avant la guerre de 1914 et dès la conquête de l'Algérie, Boudin insista avec raison sur les relations qui peuvent exister entre la jaunisse et les fièvres paludéennes. Cette distinction des ictères palustres basée sur la clinique devait plus tard recevoir le contrôle microscopique. Le typhus récurrent vint à son tour réclamer son contingent. Enfin l’identification clinique de la fièvre jaune fit faire encore un nouveau pas dans la discrimination des ictères épidémiques. Il est probable que beaucoup des épiäémies que nous avons relatées relèvent finalement de ces étiologies. Malgré ces découvertes importantes, « Bon nombre de faits, comme le disait Laveran vers 1875, attendent encore à la porte ; en vain on cherche à les caser, ce n’est pas une raison pour les supprimer ». C’est afin de caser ces laissés pour compte — trop nombreux pour qu’on les supprime — que Gilbert mit en cause le colibacille.
Cet auteur vient en effet de constater avec Girode * que la vésicule des typhiques renferme du bacille d’'Eberth ; il sait que le colibacille et ses congénères sont « les grands envahisseurs des voies biliaires », toutes les fois que la résistance de l’organisme se trouve amoindrie. Partant de ces prémisses, le séro À et l’hémoculture ont beau jeu pour
établir un rapport de cause à effet entre les germes de la série coli-eberth et les ictères infectieux.
S'il est vrai, comme devaient l’établir Garnier et Reïlly, qu’au début des jaunisses la part étiologique de ces microbes se réduit seulement à 0,5 % des faits, il n’en reste pas moins établi que leur intervention tardive est fréquente ; ce sont des agents d'infection secondaire, des « germes de sortie » qui constituent l’amorce d'accidents redoutables et qui nous aident d'autre part à comprendre les séquelles, dont le pronostic lointain est souvent assombri.
2. La guerre de 1914 devait reléguer le colibacille à l'arrière-plan pour consacrer l’avènement du spirochète ictérigène. A l’heure où ce parasite était découvert dans les mines du Japon, on le voyait pulluler dans les tranchées de Champagne et d'Artois. La statistique de Garnier et Reiïlly que nous rapportons ci-dessous est particulièrement éloquente lorsque sur un total de 1.100 ictères aigus, elle met le spirochète ictérigène en vedette dans 30 % des as, tout en faisant la remarque qu’à la fin de 1920 le même centre de recherches n’avait pas encore rencontré d’ictères épidémiques relevant de la contagion inter-humaine.
C’est cependant l'ictère épidémique qui à dominé la scène au lendemain de la grande guerre et durant les années douloureuses de 1940 à 1944. Depuis longtemps on le connaissait par oui dire, mais toujours on avait douté de sa transmission directe d'homme à homme. « Dans ces foyers épidémiques, avait écrit Chauffard ?, les cas semblent non pas s’engendrer les uns les autres, mais survenir comme effets successifs ou simultanés de l’action d’une même cause. Il n’y à pas d'importation, de dissémi-
nation de l’agent ictérigène ». Cette conclusion, Can: tacuzène :, Sarraillé et Cluret '*, Carnot et Weill-Hallé l'avaient acceptée en 1917 et 1918, pour mettre en relief le rôle du colibacille et des germes de la série paraeberthienne. Chabrol ne l’a pas adoptée en 1920, après avoir étudié l’une des premières épidémies familiales d’ictère qui ont sévi en 1918 dans la région parisienne et qui atteignit 4 enfants de la même famille. Les séro-A, les hémocultures, les inoculations aux animaux qu'il avait poursuivi avec le concours de J. Dumont, avaient abouti à la même démonstration négative : il ne s'agissait ni du spirochète ictérigène, ni du bacille d’'Eberth et des germes paratyphiques, ni du colibacille ou du bacille de Gärtner.
Depuis 1920 il n’est guère d’année où chaque praticien n’ait personnellement rencontré une ou plusieurs de ces épidémies familiales.
Mais c’est surtout durant la guerre de 1940 que les observations se multiplièrent : des dizaines de milliers de cas survinrent parmi les troupes dans toutes les parties du monde et d'excellentes observations ont pu être recueillies, permettant une étude très complète de cette affection.
En conclusion de ce rapide historique, il nous paraît intéressant de confronter les fréquences respectives de la spirochètose et des virus ictérigènes au terme des deux guerres de 1914 et de 1940.
A la fin de 1918, la statistique de Garnier et Reilly #* faisait état des chiffres suivants :
Spirochètose ictérigène ............. 33,4 % Ictèré aigu apyrétique 4:..,2.9. 240 61,9 % Ictère grave spirochétosique ........ Fe 6 %
Atrophie jaune aiguë du foie ........ 2 %
Ictères éberthiens et paratyphiques ... 0,5 % Ictères épidémiques ...... ER UN 0 %
| A la fin de 1945 la statistique personnelle de Chabrol nous donne un tout autre aperçu :
Ictères épidémiques, bénins, simples ou
Fi, RSBN NRA PEN ENS 55 % ISÉCRC AIS ADYTÉTIQUE. 2. 25 ui: 30 % DOUTE DPOIOME CRETE Anne ue ele à 6% Ictères de cirrhotiques ........... nes: 5 % Atrophie jaune aiguë ................. 5 % Spirochétose ictérigène ............... 1%
L'ictère épidémique que Garnier et Reilly n'avaient pas encore rencontré en 1918, figure maintenant en tête de liste, devançant l’ictère apyrétique qui lui est d’ailleurs apparenté et reléguant à l’ancien plan la Spirochétose ictérigène.
Partant de la deuxième statistique, nous n’envisagerons dans cet ouvrage que la grande maladie dont le virus épidémique est l’agent responsable. Nous étudierons ses séquelles après avoir fixé son champ d’action : il n’est pas sans intérêt d’entrevoir ses formes atypiques à la lumière du syndrome biologique qui leur donne sa signature et pour éviter de trop élargir le cadre de ce rapport nous en écarterons systématiquement les virus-arsenicaux, transfusionnels et séro thérapiques, aussi bien que la spirochètose, la fièvre jaune, les bilieuses, la malaria et les diverses variétés d’ictères infectieux dénommés secondaires.
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La conception moderne de l’étiologie de l’hépatite infectieuse est le résultat des recherches des récentes années de guerre, recherches poursuivies surtout en Amérique. Cette conception est en accord avec les trois faits suivants :
l'impossibilité de démontrer la présence d'un germe bactérien dans cette maladie ; ‘*
2° la reproduction de l'hépatite chez des volontaires humaines par l’administration d’un agent filtrable ; 5. ;
le développement chez les malades dans- ies stades précoces de cette maladie, d’une leucopénie (avec lymphopénie et neutropénie consécutives) semblable à ce qu’on trouve dans de nombreuses autrse affections à virus. 5°
