IT — L'HÉPATITE RHUMATISMALE CLINIQUE

Elle se manifeste sous deux aspects essentiels : l'hépatomégalie de stase qui résulte d’ une atteinte cardiaque sévère et l'hépatite ictérigène qui signe par ses manifestations cliniques une atteinte grave du foie. La première. est fréquente, la seconde exceptionnelle.

a) Les hépatomégalies de stase. — Le problème est particulièrement difficile, car il faudrait pouvoir dissocier l'élément purement passif (stase cardiaque) de l'élément actif (hépatite infectieuse).

Les manifestations cliniques de ce genre de maladie sont très marquées : l’hépatomégalie s’observe au cours d’atteintes cardiaques sévères, et spécialement au cours de myocardites. L'élément infectieux est alors dépassé par l'élément mécanique, la myocardite (et le plus souvent la sténose mitrale) créant une asystolie qui peu à peu détermine une stase hépatocave.

Ce sont des malades fébriles, pâles et abattus, dont la dyspnée et la cyanose dominent tout le tableau ; c'est une véritable soif d'air qui s’accuse à chaque mouvement et qui prend le type de l'orthopnée. Apparaissent secondairement sueurs, érythèmes et parfois œdèmes et troubles urinaires.

À l’auscultation, on note des souffles variés, un bruit de galop et de la tachy-arithmie. La tension artérielle est effondrée. Les signes pulmonaires consistent en râles aux bases, état congestif et même crises d'œdème aigu ou syndrome liquidien.

Le tableau est souvent dramatique : à un degré moindre, nous l'avons observé chez une de nos malades qui présentait le gros foie douloureux de stase.

Ce gros foie peut s'accompagner de troubles fonctionnels : glycosurie, acétonurie et galactopexie déficiente.

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D'autre part, les travaux de KISSANE et CHARLE ont montré que le test de HANGER était positif dans 72 % des cas (sur 136 malades atteints de rhumatisme cardiaque) et dans 90 % des cas, lorsque l'atteinte du cœur revêtait le tableau de fibrillation auriculaire ou de block total.

Tout ceci, joint à l'intolérance complète de ces malades pour le salicylate conduirait à penser qu'il y a autre chose qu'un phénomène purement congestif et réactionnel de la glande hépatique.

Au cours de ses études histologiques, LUTEMBACHER a montré que dans ce cas des coupes au niveau du foie révélaient une intrication de deux phénomènes : l'aspect du foie de stase d’abord, sous sa forme de foie muscade, avec turgescence des capillaires refoulant les travées hépatiques et l’aspect du foie rhumatismal ensuite, sous sa forme de foie bigarré avec dégénérescence graisseuse et cytolyse.

Donc la stase n’est pas tout, 1l existe aussi une lésion du parenchyme hépatique.

L'importance de ces phénomènes s'accroît quand on envisage la thérapeutique à suivre ; les tonicardiaques s'imposent et donnent souvent des résultats. Mais faut-il donner du salicylate ? D'une part, étant en général très mal supporté, 1l accroît l'intolérance hépatique et favorise la stase. D'autre part, 1l est indispensable pour modifier l’évolution de la myocardite et de l'insuffisance cardiaque. Ceci prouve la complexité du problème.

Pour certains, le salicylate inhiberait la fonction glycogénique du foie et les réserves en glycogène du myocarde diminuant, il faudrait prescrire le régime glucose-insuline.

Enfin, signalons l'importance qu'ont attachée certains au déséquilibre histamine-tyramine dans la pathogénie de ces phénomènes et la thérapeutique vasomotrice qu'ils ont préconisée.

De tout ceci, retenons l'association vraisemblable au niveau du foie de phénomènes congestifs à la fois actifs et passifs.

b) Les hépatites ictérigènes. — L'apparition d’un ictère ou d'un syndrome ictérigène au cours de la maladie rhumatismale est exceptionnelle et les observations en sont rares.

Cependant, GAUSSEL, au début de ce siècle, a publié deux cas d’ictère chez des rhumatisants, l’un brutal, par rétention, et l’autre survenant chez un malade qui avait déjà présenté des crises antérieures.

À ce propos, cet auteur posait déjà le problème de l’ictère et du rhumatisme et essayait d'étudier leurs rapports. Il éliminait la possibilité d’une coïncidence, retenait celle d’une réaction hépatique due à des troubles gastro-intestinaux et se penchait sur l'étiologie infectieuse. Pour lui, deux hypothèses étaient à retenir : ou bien le virus rhumatismal crée l’ictère, ou bien le rhumatisme prédispose à l'invasion du cholédoque par les microbes intestinaux, favorisant ainsi une infection secondaire.

Puis, dans un rapport détaillé, il soulève la question de l'origine digestive du rhumatisme articulaire aigu. Rappelant les travaux de MONNERET qui publia quinze observations de rhumatismes associés à un ictère, 1] constate le parallélisme entre les crises de foie et les crises articulaires et se demande même si l’ictère essentiel n’est pas dû à la maladie rhumatismale, en dehors de toute manifestation arthropathique. C'était aller un peu loin.

CRouzoN et LE PLAY citent également un cas de rhumatisme articulaire compliqué d'hépatite. C'est un éthylique qui, lors d’une crise, quelques jours après l'institution du traitement salicylé, présente un ictère pleiochromique caractéristique, avec temps de coagulation très augmenté et anémie importante. Ces phénomènes disparurent progressivement, mais plus lentement que les manifestations articulaires.

GRENET signale deux cas d'ictère typique avec pigments et sels biliaires dans les urines et décoloration des matières.

Lors de notre passage dans le Service de M. le Professeur AUBERTIN, nous avons suivi un cas où l'élément hépatique a dominé toute l’évolution de la maladie.

Il s’agit du jeune N... (S.), âgé de 6 ans, qui entre au Service pour rechute de maladie rhumatismale.

Cette affection a débuté en avril 1948 et lors de son hospitalisation le 21 août de la même année, on constate qu’elle s'accompagne de lésions cardiaques et d’hépatite avec intolérance salicylée complète.

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Depuis plusieurs semaines, en effet, le jeune malade présente, outre ses poussées articulaires et son état fébrile, une dyspnée fréquente et des vomissements abondants qui suivent l'absorption de salicylate et ont conduit les médecins à remplacer ce médicament par du pyramidon.

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À son entrée, on se trouve en présence d’un enfant pâle, anémié

et fatigué, qui n’a pas absorbé de salicylate depuis vingt jours environ.

Mais ce qui frappe à l'examen, ce sont les signes d’hépatite : subictère, circulation collatérale et foie augmenté de volume, débordant largement les fausses côtes. La rate est grosse également et l'examen d’urines révèle, outre la coloration foncée, de l’urobiline et des sels bihaires.

L'atteinte cardiaque se manifeste par un roulement présystolique et un souffle systolique de la pointe.

Un premier bilan confirme tous ces troubles ; la galactopexie est très délicate, l'azote résiduel augmenté et on note une certaine

anémie avec T.S. : l’ et T.C. : 8.

Le traitement institué comprend, outre le pyramidon, de l'insuline, du ficarmone et de l’électrargol.

Dans les jours qui suivent, l’état général s'améliore, le subictère

disparaît ; seule une éruption médicamenteuse vient troubler l'évolution.

Au mois d'octobre, le foie est encore percutable, mais a diminué de volume et n’est plus douloureux.

Le 15, on essaie à nouveau le salicylate, mais dyspnée et cyanose apparaissent, obligeant à suspendre définitivement cette médication.

Un bilan hépatique pratiqué avant son départ montre une nette amélioration et le 10 novembre le malade quitte le Service, complètement rétabli.

Ainsi, pour ce malade, la note hépatique a dominé toute la maladie.

L'apparition de l'hépatite ictérigène, dans les quelques cas décrits, s'est toujours révélée très variable : tantôt précédant les. arthropathies, tantôt les accompagnant ou même, comme dans l'observation précédente, leur succédant.

Sédimentation ..…..

Formule sanguine.

N uréique 0,13 0,09 0,38

N résiduel 0,28 0,29

Prothrombine ....

Galactosurie pro-

voquée :

Echantiilon | ...

traces

leucocytes| rares

cellules | poly.

épithél.

Albumine traces 0,03 Glucose traces Acétone Urobiline + traces présence Pigments bil..... 0 0

STAISIE once, traces traces traces 0

Dans les antécédents, on cite parfois, chez ces malades, de l’éthylisme, mais en règle générale on ne trouve rien.

Le tableau chinique est celui d’un ictère plus ou moins évident à l'examen, mais toujours décelable au laboratoire. Le fait essentiel, c’est le parallélisme entre les poussées articulaires et la recrudescence des signes d'intolérance

hépatique, ce qui prouve leur relation étroite. On n'a jamais pu apporter la preuve thérapeutique, car le salicylate est toujours très mal supporté par les malades.

Néanmoins, le pronostic en est réservé et la thérapeutique basée sur un régime sévère, des antiseptiques, tels que le calomel, des extraits hépatiques et enfin du glucoseinsuline.

Il y a intérêt à suspendre la médication salicylée qui, malgré son action cholagogue, pourrait être à l'origine d'une dyspepsie médicamenteuse.

Ce rapide aperçu montre encore la participation du foie ‘dans le rhumatisme ; cette observation en est un témoignage, de par l'intensité des manifestations cliniques observées.

Citons, pour terminer, l'opinion de HENCH (de Rochester) ; cet auteur a montré qu'un rhumatisant devenant ictérique subit une amélioration rapide et importante. LAFONT le confirme en publiant un cas de rhumatisme chez lequel des coliques hépatiques à répétition coïncident ‘avec les recrudescences douloureuses. Or la disparition des douleurs a coincidé avec celles des crises hépatiques.

Ainsi existerait-1l des localisations rhumatismales tantôt viscérales, tantôt articulaires, dues à des aiguillages variables sur les différentes voies d'élimination. Une crise hépatique pourrait être alors considérée comme l'équivalent d’une crise articulaire.

Que penser de tout ceci, sinon que le problème pathogénique et évolutif reste entier.