VI. — EssAI D'INTERPRÉTATION
Il est difficile d'admettre que les manifestations hémorragiques et les accidents survenus chez cet enfant n'aient pour étiologie exclusive que le processus rhumatismal.
En effet, le rôle joué par le salicylate semble indéniable ; il est remarquable de noter que les deux périodes hémorragiques présentées au début et à la fin de la maladie de l'enfant ont suivi de près la reprise du traitement salicylé. Entre temps, tout semblait être rentré dans l'ordre, au
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point de vue manifestations cliniques évidentes ; seules évoluaient les hémorragies internes qu'il faut sans doute rendre responsables du coma observé entre les deux cures salicylées.
Le mécanisme d'action du salicylate réside en une chute de la prothrombinémie, qui a été constatée lors du premier dosage effectué, quelques jours après le début du traitement : elle était de 30 %. Par contre, elle est remontée bientôt à 80 % quand toute médication salicylée fut suspendue. Il nous manque un dosage lors de la reprise du syndrome hémorragique, mais il est vraisemblable qu'à cette époque la prothrombinémie était de nouveau effondrée.
Tout ceci est en faveur de la théorie de LINK, mais il] semble que l’action du salicylate seule ne puisse être retenue.
En effet, une lésion du parenchyme hépatique semble nécessaire au déclenchement des manifestations hémorragiques, sans pour cela non plus lui faire jouer un rôle primordial et exclusif, ainsi qu'ont tendance à le faire certains auteurs, tels que LUTEMBACHER.
La déficience hépatique peut fort bien conjuguer ses efforts à l’action du salicylate pour faire tomber le taux de prothrombinémie, ce médicament se comportant comme un facteur de révélation d'un syndrome hémorragique latent.
Chez notre malade, nous ne retrouvons aucun passé hépatique, mais une galactopexie aurait peut-être montré des perturbations fonctionnelles latentes. Cliniquement; on avait noté une hépatomégalie douloureuse, mais on ne peut déterminer le rôle joué dans ce cas par la stase cardiaque et par l'hépatite rhumatismale.
Quant à l'histologie, elle a révélé une dégénérescence graisseuse du foie qui, pour LUTEMBACHER, serait la lésion prédominante, signant l'insuffisance hépatique.
Donc, dans cette observation, il & avait indiscutablement une atteinte hépatique, tant clinique qu'histologique, mais quel rôle exact a-t-elle joué au cours des manifestations hémorragiques ? Il est difficile de le dire.
L'autopsie a montré une congestion et un état hémorragique considérable de cet organe, mais ce fait ne permet aucune conclusion.
On a constaté en effet que chez la majorité des sujets morts d'intoxication salicylée, avec ou sans hémorragies cliniques, les lésions vasculaires hémorragiques étaient la règle. Expérimentalement, BLANCHIER avait montré chez des : chiens intoxiqués par le salicylate des lésions congestives et ecchymotiques de tous les organes, ce qui pose le problème des troubles vasculaires causés par le salicylate.
Ce dernier aurait, outre son action antiprothrombinémique, une action vasodilatatrice. On a constaté cette vasodilatation expérimentalement et on lui attribue un rôle dans la pathogénie des céphalées, vertiges, bourdonnements d'oreille, augmentation des combustions de l’organisme. À son plus haut degré, la vasodilatation amènerait des ruptures vasculaires et par conséquent des hémorragies.
Ainsi, le salicylate agirait à la fois sur le facteur sanguin et sur le facteur vasculaire, sans que l'on puisse savoir exactement le mécanisme intime du processus qui ne se. révèle à nous que par le résultat clinique : l'hémorragie.
Citons, pour appuyer ces différents arguments, l'observation publiée le 4 février 1949 à la Société de Médecine de Montpellier par MM. JANBON, BERTRAND et SALVAING.
Ces auteurs ont vu survenir, au cours d’une maladie de Bouillaud à déterminations articulaires et viscérales, un syndrome hémorragique grave (épistaxis rebelle, métrorragies, hémorragies rétiniennes, épanchement pleural sérosanglant, ecchymoses aux points d'injection) avec hypoprothrombinémie.
Mais, fait capital, une ponction-biopsie du foie après charge préalable en vitamine K, permit de constater quelques îlots inflammatoires (jeunes nodules d'Aschoff) en plein parenchyme hépatique sain. le salicylate de soude, à la dose de 6 grammes seulement, quelques jours auparavant, ne fut qu'un facteur de révélation de l'hépatite
rhumatismale.
Ce serait là notre conclusion si des travaux extrêmement à . ». 2 récents ne nous avaient semblé signes d'intérêt.
En effet, dernièrement, RiNcHoRD, CoNNoR et METTIER ont suggéré qu’un état scorbutique pourrait être à la base des manifestations hémorragiques de la maladie rhumatismale.
Les rapports de DANIELS et EVERSON, SAMMUELS. RITz et PAYET, et RiTz, SAMMUELS et ADDIS montrent que l’excrétion accrue de vitamine C chez l'homme et les animaux et la perte des tissus en acide ascorbique chez l’animal sont la conséquence de l'administration de salicylate.
: Des expériences nombreuses et poussées tendent à prouver que salicylate et acide acétyl-salicylique interviennent dans le métabolisme de la vitamine C et ces phénomènes expliqueraient la fréquente association du scorbut et du rhumatisme articulaire, dans le cas de médication salicylée. On en comprend l'importance thérapeutique.
VIT. — ConcLusioNs.
Revenir à nouveau sur l'importance de la médication salicylée comme facteur des hémorragies de la maladie de Bouillaud semble inutile. L'essentiel est de ne pas en exagérer la portée, car le salicylate est utilisé dans de nombreuses autres maladies et n’a, jusqu'alors, dans ces cas-là, jamais déterminé de phénomènes hémorragiques.
De même, l'hépatite rhumatismale existe : elle est le premier stade, latent, du syndrome hémorragique, mais elle ne peut seule le déterminer, comme le montre l’action immédiate de la vitamine K qui permet de stopper l’évolution du processus.
Sans doute des facteurs personnels interviennent-ils, quil nous est difficile de mettre en évidence, mais qui n’en sont pas moins d'une grande importance.
Enfin, il est superflu de souligner l'importance de ces faits au.point de vue thérapeutique : nous allons Y revenir. Soulignons simplement le rôle considérable de la vitamine K
et peut-être aussi de la vitamine C, ainsi que l’angoissante question du salicylate à arrêter (comme facteur d’hémorragies) ou à continuer (comme médication de l'hépatite rhumatismale).
Une publication récente de DONZELOT, KAUFMANN, CHARTRAIN et Nory à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, montre une amélioration spectaculaire d'un cas de maladie rhumatismale traitée par l'héparine : peut-être est-ce la médication de l'avenir, mais peut-être aussi amènera-t-elle des désordres humoraux en s ‘intriquant au problème déjà si complexe des rapports de l’hépatite rhumatismale avec les troubles de la coagulation.
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