ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Caractères macroscopiques. — Quelle que soit sa structure histologique exacte, le cancer du testicule peut se présenter sous deux formes, très-différentes d'aspect, de tout temps distinguées par les anatomo-pathologistes : la forme dure et la forme molle, qui correspondent assez bien aux deux variétés décrites par les anciens auteurs sous le nom de squirrhe et d’encéphaloïde.

À.) Forme dure ou squirrhe. — Le squirrhe est assez rare dans le testicule pour avoir été nié par plusieurs auteurs, par Rindfleisch notamment. Son existence n’est cependant pas douteuse. Plusieurs cas ont été rapportés par A. Cooper, Cur- Ling, Forster, Pitha, Verneuil, etc... Nepveu dans les Archives générales de Médecine de 1879 en donne une description trèsdétaillée.

Le volume du testicule atteint de squirrhe est habituellement peu considérable. Il est comparable à celui d’un œuf de poule, quelquefois d'un œuf de pigeon. Si l’on rapproche de ce fait le développement parfois colossal des cancers mous du même organe, le contraste est frappant.

Sur une coupe générale de la tumeur, on observe deux partes distinctes, l’une ovoïde qui a conservé la forme générale de la glande, c’est le testicule lui-même; l’autre, qui la surmonte, c'est l'épididyme et le canal spermatique envahis par le cancer. Le tissu de la tumeur est très dense, très dur, compact, crie

See sous le scalpel; il est blanchâtre, rosé en quelques points et présente des stries jaunâtres, des dépôts phymatoïdes, rarement il est musculaire au centre, comme l’a vu A. Cooper. Si l’on vient à laver la coupe dans un courant d’eau, on voit nettement à sa surface un réseau de tractus blanchâtres qui s’irradient du rete testis et du corps d'Highmore en éventail jusqu’à l’albuginée.

L'épididyme n'est pas généralement reconnaissable comme corps distinct. La vaginale est soudée par des adhérences intimes dans une plus ou moins grande étendue. Parfois elle présente un peu de liquide. Parfois on constate l'infiltration du cordon spermatique et du canal déférent, jamais l'extension jusqu’à la prostate et aux vésicules séminales.

B.) Forme molle ou encéphaloïde. — Le carcinome encéphaloïde ou médullaire forme une tumeur beaucoup plus volumineuse, ovoïde, souvent irrégulière, présentant des inégalités de consistance, des noyaux durs, des points ramollis, qui correspondent aux kystes dont peut se creuser l’intérieur de la tumeur. À la coupe, l’aspect de la tumeur n'offre rien de caractéristique: rien qui permette, par exemple, de reconnaître à première vue, qu’il s'agisse plutôt d’un carcinome que d’un sarcome. La surface est molle, pulpeuse, peu vasculaire, de coloration allant du gris sombre au blanc caséeux ou jaunâtre, rarement homogène; la consistance et la coloration varient suivant les régions que l’on considère. À côté des points mous ou de véritables foyers de ramollissement occupés par une bouillie jaune ou rougeâtre, on peut trouver des parties plus dures, blanches et comme fibreuses. Des hémorragies partielles, des noyaux apoplectiques contribuent encore à modifier l’aspect que nous venons de décrire. Ailleurs, de véritables cavités kystiques, contenant un liquide transparent ou coloré par.le sang, se rencontrent sur la surface de la coupe.

Par le raclage, on obtient un suc d'autant plus abondant que l'examen de la tumeur a été plus différé. Ce suc, dit cancéreux, résulte en somme de la désagrégation plus ou moins facile des éléments cellulaires compris dans un stroma d’une faible densité.

Il est habituellement impossible, à la simple inspection, de retrouver le tissu testiculaire. Celui-ci n’est cependant pas toujours complètement détruit; dans les tumeurs encore jeunes, on peut, mais à l’aide du microscope seulement, en découvrir quelques débris, soit disséminés dans la masse, soit plutôt refoulés à la périphérie. Mais le cas est exceptionnel.

L’épididyme lui-même est ordinairement perdu dans la masse néoplasique. Dans vingt-trois cas où son attention fut attirée sur ce point, Kocher n’a trouvé que huit fois l’épididyme intact, quinze fois il était malade.

L'aspect est différent lorsqu'on a la bonne fortune, ce qui arrive rarement, de rencontrer une tumeur jeune encore et en voie de développement. Dans trois cas, Kocher a pu surprendre ainsi la lésion au début et constater qu’elle était limitée à la partie centrale de la glande. Elle s'étend ensuite vers la périphérie en suivant les lobules de la glande.

Le relte lestis est envahi de bonne heure, mais jamais cependant il ne serait le premier atteint. Cette opinion est en contradiction avec celle de Curling, avec celle même qui était soutenue par l’auteur que nous venons de citer, dans la première édition de son traité.

La vaginale peut être saine ou présenter toutes les lésions qui sont le propre de la vaginalite, depuis le simple épaississement jusqu'aux fausses membranes, plus ou moins abondantes, à tous les degrés d’orgamisation. La cavité qu'elle circonscrit est souvent effacée par suite des adhérences qui se sont établies entre les deux feuillets de la séreuse ou bien elle persiste et

renferme alors un peu de sérosité claire ou sanguinolente. L'oblitération peut être partielle et la cavité divisée en loges contenant ou non du liquide. Dans les cas rares où l’albuginée est détruite, le tissu néoplasique s'étale à l’intérieur de la vaginale. M. le professeur Boursier (1) a bien montré que cette hydrocèle symptomatique était le résultat d’un véritable processus inflammatoire provoqué dans la vaginale par la tumeur sous-jacente. Elle serait, pour cette raison, d'autant plus fréquente que l’épididyme est lui-même plus promptement atteint.

Le cordon peut avoir conservé ses dimensions et son aspect normaux. Souvent il est déjà tuméfié et manifestement dégénéré. Cet envahissement paraît se faire plus vite dans le sarcome que dans le carcinome.

Caractères microscopiques. — Plus que partout ailleurs, le développement des tumeurs cancéreuses est difficile à suivre dans le testicule. Il y a à cela plusieurs raisons : d’abord, la richesse en vaisseaux lymphatiques du parenchyme testiculaire que nous connaissons grâce aux belles recherches de Ludwig, et ensuite la texture particulière du périthélium des vaisseaux du testicule, d’après l'expression de Waldeyer.

Ce périthélium, d’après la théorie de l’auteur allemand, est un revêtement cellulaire particulier des vaisseaux, surtout des artérioles du testicule; ces cellules sont appliquées extérieurement sur les parois des vaisseaux avec lesquelles elles sont plus ou moins fortement unies. Ce périthélium doit être considéré comme la couche la plus externe de la tunique adventice et peut présenter une texture très variée; plates comme un endothélium dans les vaisseaux du cerveau, sur les vaisseaux du testicule, au contraire, elles constituent une forte couche

(4) Boursier : Etude sur les hydrocèles symplomaliques des lumeurs du testicule, th. Paris, 1880.

de grosses cellules, gorgées de protoplasma, ressemblant beaucoup aux cellules épithéliales des muqueuses.

Les cellules cancéreuses pullulent rapidement dans les vaisseaux lymphatiques dans lesquels elles doivent nécessairement arriver aussitôt que sont rompues les parois des canalicules spermatiques et on a, côte à côte, canaux spermatiques et canaux lymphatiques remplis de cellules cancéreuses. Les cellules les plus externes du périthélium proliférent, prennent la forme en fuseau et, par de nombreuses formes intermédiaires, arrivent à se confondre avec les éléments conjonctifs fusiformes du tissu fibréux : la différenciation des divers tissus devient donc fort diffeile.

Et de plus, on trouve rarement des formes pures dans les tumeurs du testicule. Dans certaines tumeurs on trouve du tissu fibreux, du tissu sarcomateux, myxomateux, des nodules cartilagineux, et au milieu de tout cela, dans maintes circonstances, les canalicules spermatiques gorgés d'éléments très divers. |

Quoi qu’il en soit, à l'examen microscopique d’un cancer du testicule, on peut constater à la limite du tissu sain les canalicules spermatiques encore reconnaissables à leur membrane propre, dilatés, déformés, garnis d’aspérités et absolument bouchés par les cellules épithéliales qui ont proliféré. Tout à côté on voit, enchässés dans le tissu connectif infiltré de petites cellules, des globes d'éléments anormaux en tout semblables à ceux que renferment les canalicules spermatiques; ces éléments cancéreux proviennent des cellules internes des canalicules spermatiques. Dans la forme dure ou squirrhe, ces cellules sont ordinairement volumineuses, rondes et polygonales, à gros noyau, à protoplasma clair et granuleux. Elles rappellent, en un mot, par leur aspect, les cellules épithéliales qui normalement tapissent les canalicules séminifères.

Déjà, par le fait même de cette ressemblance, on peut présumer que le carcinome a bien pu prendre son point de départ dans l’intérieur du tube; nous verrons plus loin qu’il y a, en faveur de cette opinion, d’autres arguments et de plus probants.

Quant au stroma de la tumeur, il est plus ou moins dense suivant l’âge du mal. Au début il ést nettement fibrillaire et l'on y distingue, en colorant les préparations, les éléments cellulaires du tissu conjonctif. Il tend plus tard à devenir de plus en plus fibreux et de moins en moins riche en cellules. Cette évolution s’acense cliniquement par la dureté de la tumeur et le retrait de la masse.

Dans la forme molle, au contraire, 1l y à prédominance de l'élément cellulaire sur la trame conjonctive; les espaces alvéolaires sont plus larges et occupent, dans le champ de la préparation, une place plus considérable. De plus, le stroma luimême est chargé de cellules. Dans les formes tout à fait molles, les cellules se retrouvent en si grande abondance dans la tumeur que celle-ci paraît uniquement formée par des cellules et qu'à un examen superficiel on pourrait croire avoir affaire à un sarcome. Une étude plus attentive permet cependant de distinguer une trame conjonctive fine, disparaissant presque sous l’active prolifération dont elle est le siège; les cellules indifférentes du stroma, arrondies ou fusiformes, tendent à se grouper en séries ou en trainées, de façon à limiter des alvéoles. Ces alvéoles contiennent les cellules polymorphes à gros noyau, propres au carcinome, et dont nous signalions plus haut la présence dans le squirrhe du testicule.

Nous ne parlerons pas ici des formes compliquées et des diverses variétés anatomo-pathologiques du cancer du testicule, telles que le fongus hématode ou cancer télangiectasique, du cysto-sarcome, du carcinome mélanique. Plus loin, nous dirons

quelques mots du curcinome réticulé, et nous aborderons l'étude des formations hystiques dans le cancer du testicule. Mais dans ce travail succinct nous avons principalement en vue l’histogénèse du carcinome et il nous tarde d’y arriver.

Pour exposer les résultats complets de nos examens histologiques, deux méthodes peuvent être suivies. Il nous serait possible de décrire successivement, l’une après l’autre, l’histoire anatomique des diverses tumeurs cancéreuses que nous avons étudiées; mais ce procédé serait véritablement trop long et nous exposerait à des répétitions fastidieuses et d’aucun intérêt.

Il nous paraît plus convenable de procéder autrement et de décrire l’histoire de chaque période de la lésion en nous appuyant uniquement sur nos documents originaux.

Nous avons examiné vingt-cinq cancers du testicule afin de nous rendre compte du mode de développement de la tumeur et uniquement pour nous éclairer sur l’origine du mal et sa pathogénie. Les pièces que nous avons entre les mains présentent clairement tous les stades du développement, et sont à ce point de vue très démonstratives.

On peut y constater la lésion tout à fait à son début, et caractérisée alorspar un simple épaississement de la membrane d'enveloppe du tube, avec dilatation de ce tube; l’épithélium prolifère et comble d’abord la cavité des tubes séminifères, il les distend progressivement au point que leur diamètre est jusqu’à cinquante ou soixante fois plus grand qu’à l’état normal. Cet état constitue le cancroïde de Billroth, l’épithélioma intra-canaliculaire de Labbé etCoyne, l’adénome de Rindfleisch.. Les cellules épithéliales se multiplient par divisions successives et se trouvent peu à peu repoussées vers le centre de la cavité du tube. Dans cette forme la paroi propre du tube n’est pas altérée, elle est encore visible et beaucoup d’auteurs rangent

Ares ces sortes de lésions parmi les tumeurs relativement bénignes et susceptibles d’uneablation complète et non suivie de récidive. L'épithélium possède encore sa forme normale; c’est de l’épithélium typique, comme l’a appelé Malassez, et qui n’a pas encore dégénéré.

Mais bientôt le second stade de l’évolution de l'affection va se réaliser. Le plus souvent, en effet, la néoformation épithéliale ne se borne pas à remplir les cavités glandulaires préexistantes; après un temps variable, souvent très court, sous l'influence de la pression des cellules abondantes qu’ils contiennent, les tubes se rompent par rupture de la paroi propre. La tumeur prend alors une marche plus rapide etn’estplus séparée des tissus avoisinants par une limite aussi nette que dans le stade précédent. L’examen anatomique pratiqué sur des pièces arrivées. à cette période de l’évolution de la maladie nous à permis de saisir sur le fait l’épithélium se diffusant dans le tissu conjonctif ambiant; nous avons pu voir les tubes hypertrophiés émettant de divers côtés des prolongements épithéliaux qui s’avancent en se ramifiant de tous côtés et envahissent ainsi de proche en proche les tissus voisins. C’est ce que Malassez à appelé l’épithélioma afypique. Dans les cas de ce gente, ce n’est pas seulement l’ensemble de la tumeur qui est atypique par rapport au tube normal, mais les cellules épithéliales elles-mêmes subissent des changements de forme et de structure et prennent l'aspect des cellules dites spécifiques et cancéreuses par les anciens histologistes.

À partir du moment où l’épithélium à franchi les barrières que lui opposaient les parois des tubes et qu’il à fait irruption au dehors, les téguments voisins vont réagir. Les tubes dont les parois sont rompues se réunissent en une seule masse et vont former ce qu’on appelle un alvéole. Nous avons pu, sur

nos préparations, constater cette production des alvéoles, et à 6 A

côté d'eux des tubes séminifères encore intacts ou du moins, où il n'existe encore qu’une simple prolifération épithéliale. Les loges sont plus ou moins spacieuses, les cloisons conjonctives plus ou moins épaisses, selon les points examinés; mais on ne peut douter qu’il s'agisse là d’un amas de cellules irrégulières, pourvues d’un noyau volumineux, libres dans un sac interstitiel et n'ayant avec la paroi de l’alvéole que des rapports de contact.

Sur quelques-unes de nos coupes ces alvéoles ont un aspect allongé et revêtent une forme elliptique, d’autres sont au contraire parfaitement ronds, comme le serait un tube du testicule ou du rete testis dilaté, farci par des éléments de nouvelle formation ; quelques-uns enfin conservent à peu près leur volume normal et sont remplis par de jeunes cellules épithéliales encore peu volumineuses et conservant à peu près leurs caractères ordinaires. On peut ainsi passer par une série de transitions du tube.testiculaire, encore peu malade, au tube dilaté par l'élément épithéhal pathologique et au tube déformé, détruit, supprimé presque par ce même élément continuant sa marche. ascendante et destructive.

Un fait que nous ne saurions ne pas faire remarquer, c’est que le foyer primitif de la lésion est toujours unique. On a bien cité quelques cas où le début se serait effectué sur deux ou trois points simultanément, mais il paraît probable qu'il y a eu là quelque erreur, tout au moins ce seraient là de graves ‘exceptions.

Quoi qu'il en soit, les alvéoles sont des figures assez souvent circulaires; les plus petits qui se trouvent principalement au voisinage des tubes séminifères encore reconnaissables ont un diamètre comparable à celui de ces tubes; ils sont séparés les uns des autres par le stroma et limités par une membrane anhiste assez réfringente et parsemée de noyaux qui ressem-

ne blent exactement à la membrane propre des tubes séminifères, bien qu'ayant une épaisseur moins considérable. Ces alvéoles sont revêtus par une couche d’épithélium prismatique qui n'existe d’ailleurs qu’en certains points ; leur cavité est comblée par des cellules épithélioïdes peu volumineuses et de formes irrégulières.

Ces caractères peuvent nous autoriser à penser que ces figures représentent le premier degré d’un épithélioma intracanaliculaire, caractérisé par la prolifération de l'épithélium des tubes séminifères avec conservation de la forme de ces tubes et de leur membrane propre.

Les grands alvéoles circulaires représentent un degré plus avancé de cette altération; leur contenu épithélioïde est le même, mais leur membrane propre a disparu. Ces alvéoles paraissent également présenter des bourgeons ramifiés qui partent de leur paroi, car ils sont subdivisés par des ramifications conjonctives et vasculaires.

Les divers stades de ce processus peuvent être suivis dans tous leurs détails sur les diverses pièces anatomiques mises à notre disposition par M. Lagrange. Ces pièces résument l'histoire histologique de vingt-cinq tumeurs malignes du testicule recueillies dans les divers services des hôpitaux de Bordeaux. Toutes, sans exception, montrent les stades avancés du développement du carcinome, c’est-à-dire la présence de grands alvéoles ; presque toutes, à côté des stades avancés, permettent de voir les stades intermédiaires, enfin quelques-unes seulement appartenant à trois tumeurs différentes montrent à l'évidence les stades de début. |

De même qu’on peut écrire l'histoire clinique d’une affection avec les symtômes présentés par tel ou tel malade, de même il convient de faire l’histoire de l’histogénèse du carcinome testiculaire à l’aide des documents divers apportés par l'étude suc-

re cessive des néoplasmes extirpés par le chirurgien; d'autant mieux que les faits anatomiques ainsi observés s’enchaînent méthodiquement et conduisent à des conclusions parfaitement conformes aux lois de la pathologie générale.

Les figures I, IL, III et IV, très exactement dessinées, placent sous les yeux du lecteur l'entière démonstration de notre manière de voir. Sur la figure I on voit une grande quantité de tubes testiculaires remplis d’épithélium malade; autour de ces tubes le tissu conjonctif est épaissi, plus dense, mais il est bien évident que le mal est épithelial et que la réaction du tissu conjonctif est accessoire et secondaire.Beaucoup d’autres pièces, dont il nous à paru inutile de reproduire les dessins, présentent des lésions semblables.

Les figures Il et III représentent une période plus avancée. Les cellules épithéliales transformées par leur évolution morbide ne se contentent pas de proliférer à l’intérieur du tube, elles en perforentla paroi(3, 8, figure IT et IIT,) pour se répandre dans le tissu avoisinant ( 2, figure Il et III). Lorsque le tube est ainsi déchiré en plusieurs endroits, il n’en reste plus que des lambeaux épars (4, 4, 4, fig. II et III ) qu’on ne reconnaîtrait pas si l’on n’en connaissait au préalable l’origine.

* Enfin la figure IV n’est autre chose que la coupe régulière d’un carcinome conforme à la description classique. Ici plus de tubes malades, plus d’épitheliums testiculaires reconnaissables rien que de larges alvéoles remplis de cellules épithélioïdes et séparés entre eux par du tissu conjonctif qui est lui-même infiltré de cellules cancéreuses. Mais n'est-il pas cent fois juste d'admettre que ce qu'on voit en 1 figure IV n’est que la reproduction de ce que montre en 3 la figure I. Si la chose parait évidente, notre démonstration est terminée, car c’est là tout ce qu’il s'agissait d'établir.

: Du carcinome réticulé. — Il existe une variété de carcinome

encéphaloïde, appelé carcinome réticulé, dont nous devons dire spécialement quelques mots, car il a été particulièrement bien étudié au testicule. Très souvent quand on se trouve en face d'une lésion de cette nature, on hésite pour en faire le diagnostic anatomique ; la difficulté est parfois assez grande et on à pu le confondre avec le sarcome et le lymphadénome, mais surtout avec ce dernier.

Dans cette variété, le tissu conjonctif testiculaire est transformé en tissu coujonctif réticulé, caractérisé par des fibres fines assez réfringentes, à direction rectiligne, entre-croisées dans toutes les directions ; nous n’avons plus ici les grandes travées du squirrhe, mais un réticulum à mailles assez étroites, limitant des alvéoles qui ne contiennent qu’un nombre assez restreint de cellules.

Dans le lymphadénome, nous avons bien une disposition analogue du stroma; mais ici, à la surface des fibres, sont appliquées des cellules plates et les mailles du réticulum sont remplies de cellules Iymphatiques que l’on peut facilement chasser par le pinceau. |

Le sarcome alvéolaire possède également une structure de stroma voisine de celle du carcinome réticulé, mais nous y rencontrons des cellules embryonnaires qu’on ne trouve pas dans ce dernier. De plus, dans des cas plus difficiles, la recherche des petits vaisseaux qui parcourent la tumeur, létude de leur structure et de leur disposition viennent éclairer le dia-

gnostic. Dans le carcinome réticulé, comme d’ailleurs dans les

diverses variétés de carcinome, les capillaires sont contenus dans l'épaisseur des trabécules, ils ont une paroi distincte et se représentent au microscope avec un double contour très net. Dans le sarcome, au contraire, les vaisseaux sont à parois embryonnaires ou dépourvus de parois propres ; le sang est en contact direct avec les cellules.

La tunique fibreuse des canaux séminifères d’un. testicule atteint de carcinome réticulé est également transformé en tissu réticulé, dont les mailles plus étroites que celles du stroma, retiennent plus fortement les cellules qui y sont contenues. Le plus souvent, comme dans le squirrhe, les canalicules spermatiques disparaissent rapidement au point de ne laisser aucune trace. On à cependant trouvé quelques vestiges de parenchyme dans des tumeurs encore jeunes.