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Quant à Waldeyer, il a démontré en grande partie, pour le système intestinal et les parenchymes, et surtout pour le testicule qui nous occupe ici, ce que Thiersch, quelques années avant, avait prouvé d’une manière si irréfutable pour le téscument externe. Il passe en revue les diverses formes du cancer dans les divers organes; dans chacun de ces organes, il put retrouver l’origine épithéliale de la tumeur et il y étudia avec soin les diverses modifications que peut présenter la trame conjonctive d’une de ces tumeurs.

Pour lui, l’origine du néoplasme est toujours dans le tube olandulaire, ou dans le cul-de-sac; autour du lobule glandulaire il constate une hypertrophie du tissu Fononsre une transformation adénoïde du lobule.

Une fois ce processus d’hypertrophie bien établi, les éléments cellulaires vont à leur tour entrer en activité, ils vont proliférer, augmenter de nombre et de volume. De plus en plus, la paroi propre de la glande est distendue, mais elle est encore visible et rien ne rappelle l'aspect du carcinome. Ce n’est que dans la suite, lorsque cette prolifération épithéliale incessante a fait éclater la membrane d’enveloppe, que l’épithélium pénètre le tissu conjonctif ambiänt et y constitue alors seulement la tumeur.

Les éléments épithéliaux qui constituent ces travées irrégulières et ramifiées conservent toujours les caractères propres aux épithéliums; ils sont déformés, il est vrai, par la pression réciproque, mais 1ls ne fournissent jamais de substance intercellulaire, jamais on ne peut constater parmi eux le moindre rameau vasculaire les ayant pénétrés.

Enfin ces éléments dégénérés subissent les mêmes phénomènes régressifs que les épithélilums qui leur ont donné naissance. Aussi voit-on au centre de ces masses épithéliales des cavités remplies d’un détritus granuleux provenant de la dégé-

nérescence épaisseuse de ces éléments. Plus rarement on peut observer la dégression calcaire ou la transformation caséeuse. Tels ne sont pas les caractères de la prolifération péri-acineuse.

Dans ce dernier cas, on a des productions irrégulières, ramifiées et d’où exsude constamment une substance intercellulaire amorphe, plus ou moins consistante.

Waldeyer retrouve tous ces caractères dans tous les organes ; quel que soit celui que l’on considère, le début de la production néoplasique existe toujours dans la prolifération épithéliale. Il conclut en disant que dans toutes les tumeurs qu’il a observées, 1l n’a jamais vu le carcinome se développer dans le tissu conjoncüf.

Virchow émit alors une nouvelle hypothèse, d’une portée beaucoup plus générale et dont l’histoire est inséparable de celle du carcinome d’origine conjonctive. Pour rendre un compte aussi exact que possible des néoplasmes et de toutes les productions pathologiques, les anciens histologistes avaient fait succéder à la doctrine de la lymphe plastique et organisable de Hunter, celle des cystoblasthèmes dans lesquels devaient naître de toutes pièces tous les éléments de nouvelle formation. Ce n’était en somme autre chose que la théorie de la génération équivoque ou spontanée de Schwann. Virchow faisant ici une application de son principe omnis cellula e cellulä fit dériver directement toutes les cellules nouvelles de celles qui préexistent dans les tissus et qui se multiplieraient par division. D’après l’anatomo-pathologiste allemand, tout le point de départ serait dans une #rifalion; sous cette influence les cellules fixes du tissu conjonctif se mettraient à prolifiérer et donneraient ainsi, par ce mécanisme, naissance à un grand nombre de petits éléments arrondis ; il donne à ces éléments le nom de cellules, de formation, et au tissu qu’elles constituent le nom de tissu de granulation. Ces cellules selon lui,

auraient toutes les propriétés des cellules embryonnaires et pourraient par conséquent se transformer en n'importe quel élément anatomique adulte ; en un mot, elles seraient à l’état indifférent, et n'attendraient qu’une incitation appropriée pour se différencier, c'est-à-dire pour évoluer dans un sens ou dans l’autre. L’incitation indispensable serait donnée aux cellules embryonnaires par les éléments déjà différenciés et adultes qui exerceraient sur les premières une sorte d'action de voisinage et d'action catalytique. |

On le voit, cette théorie n’a fait que transporter à un élément anatomique la propriété de s'organiser en tissus par action de contact, propriété que les anciens avaient attribuée à la lymphe plastique.

La diapédèse de Conheim eut pour résultat immédiat de fournir un nouvel aliment à cette doctrine : c'étaient les globules blancs émigrés des vaisseaux et multpliés par segmentation qui donnaient naissance aux cellules indifférentes. D'autres, plus éclectiques, admirent qu’elles pouvaient provenir simultanément de l’une ou de l’autre source.

Une pareille doctrine nous paraît absolument insoutenable et est absolument contraire à tout ce que nous savons de l’évolution des êtres vivants quels qu'ils soient. L’histogénie nous apprend, à n’en pas douter, que tout élément anatomique, à partir du moment de son apparition, suit une courbe évolutrice déterminée ; il peut périr accidentellement ou s’arrêter pendant un temps plus ou moins long à tel ou tel stade de son développement, mais dans aucun cas il ne peut changer de route.

Cette hypothèse est cependant restée dans la science, et Rindfleisch, un des parüsans les plus décidés de la théorie épithéliale du cancer, cherche à expliquer les néoplasies pathologiques en se basant sur le développement et l'accroissement des tissus normaux. Pour cet auteur, il existe un appareil inter-

médiaire de la nutrition constitué par l'association du système vasculaire et du tissu conjonctif. L’accroissement normal des tissus se fait suivant deux modes bien distincts :

1° L'accroissement primaire, continuation du développement embryonnaire, se fait par l’apposition aux éléments déjà existants de cellules embryonnaires qui prendraient ensuite les caractères des précédents. Cette apposition est périphérique ou intercalaire, et les cellules de formation sont des leucocytes sortis des vaisseaux par diapédèse ou des descendants de ces leucocytes.

2° L’accroissement secondaire résulte de la multiplication des éléments adultes du tissu; l'appareil intermédiaire de la nutrition ne lui cède que des principes immédiats, tandis qu'il fournit à l’accroissement primaire des éléments anatomiques tout formés.

Suivant les organes que l’on envisage, c’est l’un ou l’autre mode qui prédomine. Pour les organes formés par des portions épithéliales et du tissu conjonctif, c’est l’acroissement secondaire. En général, les épithéliums seuls ont une certaine autonomie propre, une certaine indépendance de l’appareil de la nutrition lorsqu'on les compare aux autres tissus. Les néoformations pathologiques ne sont que des hyperplasies dont la plupart résultent exclusivement d’une activité exagérée de l'accroissement primaire.

Cette ingénieuse théorie du tissu embryonnaire peut servir de lien entre les opinions les plus opposées; elle est aujourd’hui encore le point de refuge des derniers partisans du carcinome alvéolaire.

Les archives de la Société d’Anatomie de Paris abondent de faits relatifs à cette matière. Nous citerons, entre autres, une présentation de Léon Le Fort, dans le Bulletin de 1856, d’une tumeur du testicule provenant du service de M. Laugier.

La tumeur incisée montre une surface jaunâtre mamelonnée; sa consistance est ferme ; elle est peu vasculaire, d’une homogénétité parfaite. En aucun point on ne trouve de vestiges du testicule. Les tuniques sont saines, les feuillets de la vaginale parfaitement mobiles l’un sur l’autre. La tumeur fut examinée au microscope par Verneuil, Robin et Dufour. Verneuil n’y trouva point de cellules cancéreuses; Dufour et Robin, qui firent séparément cette étude, n’y trouvèrent que des cellules épithélales et des canaux séminifères hypertrophiés (1).

Le Bulletin de la Société d'Anatomie de la même année (à) relate que Rocques présente une volumineuse tumeur du testicule droit enlevée par Laugier. Il donne le tableau symptômatique de l'affection, mais nous passons, il n’entre pas dans le cadre de notre sujet. La tumeur pèse 1632 grammes ; elle a 43 centimètres dans sa plus grande circonférence. Elle est divisée en deux portions : l’une supérieure, moins considérable plus rouge, dure, compacte, terminée par un bord inférieur concave; l’autre portion est d’une couleur plus pâle, d'un gris jaunâtre; elle présente des anfractuosités d’une profondeur variable, qui renferment un liquide séreux légèrement trouble. Tout-à-fait au bas de la tumeur existent des masses d'apparence graisseuse parcourues par des vaisseaux réunis en groupe qui donnent par place une coloration d'un rouge intense. Verneuil a fait l'examen microscopique : le testicule à complètement disparu ; il est totalement envahi par le tissu de nouvelle formation. La partie inférieure de la tumeur, creusée de kystes nombreux, représente le testicule et l’épididyme. Verneuil croit y avoir vu de petites portions de tubes séminifères. Elle ne renferme, en outre, que de l’épithélium surtout méléaire, et en

(1) Bulletin de la Société d’Anatomie, 1856.

(2) Bulletin de la Société d'Anatomie, 186.

quelques points des cellules arrondies régulières avec un noyau granuleux n’offrant aucune analogie avec celles du cancer. La portion supérieure est entièrement constituée par de la matière amorphe, des corpuscules granuleux, quelques éléments fibroplastiques et des vaisseaux. |

Hénocque à présenté à la Société d’Anatomie (1) un testicule enlevé par Jarjavay, à l'hôpital Beaujon, sur un jeune homme de 28 ans. Ce testicule arrêté au pli de l’aine, entre la peau et l'oriflce externe du canal inguinal, n'avait pas suivi le cordon et ses vaisseaux descendus jusque dans le scrotum. A la coupe, la tumeur paraît constituée par deux portions : une portion encéphaloïde et une portion kystique. La substance cellulaire se retrouve refoulée à la périphérie. L'examen de la portion kystique au microscope à révélé la présence d'éléments épithéliaux prismatiques ciliés : on y trouve également des éléments sphériques ciliés, ce qui ne se voitguère que dans les muqueuses. La présence de ces éléments anatomiques porterait à penser que la dégénérescence à pour point de départ l’épididyme et peut-être le corps d'Hygmore. D'ailleurs Hénocque affirmeavoir rencontré déjà un certain nombre de tumeurs kystiques contenant un épithélium cilié.

En Allemagne, Billroth, qui admit d'abord pour les cancers de la glande mammaire deux modes de développement, un premier aux dépens des éléments glandulaires (cancer de la glande), un second aux dépens du tissu connectif (cancer du tissu conjonctif), se déclare dans la dernière édition de son très apprécié et très savant Manuel de Chirurgie générale, chaud partisan et défenseur de la nature épithéliale du carcinome. Si nous comparons au contraire les dernières éditions du Traité d'anatomie pathologique de Klebs avec les éditions précédentes,

(1) Bulletin de la Société d'Anatomie, 1867.

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comme la seconde édition du Traité d'anatomie pathologique de Rindfleisch avec la première, nous n’y verrons nulle part le moindre progrès, on peut le dire, vers la théorie épithéliale sur la genèse du carcinome. Il en est de même du Traité si connu de Lücke; Lücke, il est vrai, s’est rattaché à la théorie épithéliale dans la seconde partie de son œuvre.

Nous insistons sur ce point, car tous les auteurs que nous avons nommés, auteurs de Traités techniques, pourraient mieux que personne exercer de l'influence dans la question et trouveraient dans la théorie épithéliale le moyen de ramener l'étude des carcinomes à l’étude simple d’une seule tumeur, contrairement à ce qui se fait dans les écoles.

Le nombre des contradicteurs de la théorie épithéliale des cancers est erand. Parmi eux certains, et ils sont peu, assignent aux carcinomes et à toutes les formes bien connues de néoplasmes une seule et unique origine : ce sont Kôster et Classen. |

Le premier fait dériver tous les carcinomes de la prolifération de l’endothélium des vaisseaux lymphatiques et cherche tout au moins à établir les mêmes principes pour le cancer de la peau et le cancer gélatineux de l'estomac. D’après la théorie de Classen, les cellules cancéreuses seraient des cellules migratrices sanguines. Klebs et E. Neumann admettent au sujet du développement des cancers une sorte d’éclectisme ; ils admettent, en effet, un mode de développement aux dépens d’épithéliums préexistants comme aussi d'éléments conjonctifs, d’éléments sanguins décolorés et d’endothéliums de vaisseaux lymphatiques, si bien qu'ils donnent raison en partie aux vieilles théories.

E. Wagner distingue un cancer épithélial et un cancer conjonctif ou, comme il le nomme, cancer ordinaire; ce dernier se développerait aux dépens du tissu conjonctif.

: W. Müller professe d’autres idées; tandis qu’à l'exemple de Hannover, il fait de l’épithélioma une espèce particulière de tumeurs dont il présente des échantillons sur des pièces anatomiques par lui étudiées à fond cliniquementet histologiquement, et qu'il distingue, comme on avait habitude de le faire jusqu’alors ces épithéliomas du carcinome, il fait encore une nouvelleclasse de néoplasmes différente de la classe des carcinomes.

Dans quelques courts passages, W. Müller expose les raisons qui l’ont amené à ranger son carcinome parmi les néoplasmes d’origine conjoncüve et en attribue la formation à une infection produite par une sorte de virus carcinomateux.

Depuis une dizaine d'années un grand nombre de recherches ont été publiées mettant en évidence l’origine épithéliale des tumeurs cancéreuses pour tel ou tel organe isolé. Il faut dire cependant que la grande majorité des auteurs professe une théorie mixte, admettant l'existence de deux formes anatomiques différentes : d’une part, l’épithéliome, d'autre part, le carcinome vrai d'origine conjonctive. Cependant ce dernier / perd journellement du terrain. Dans la dernière édition deson histologie pathologique, le professeur Rindfleisch s’est rallié à son tour à la théorie épithéliale; mais, comme nous l'avons déjà dit plus haut, il lui en coûte de renoncer complètement au carcinome alvéolaire, et il fait encore quelques réserves à cet égard, notamment pour la forme squirrheuse. Parmi les auteurs français les plus récents, Labbé et Coyne (1) soutiennent la théorie mixte.

Dans le tome premier de son anatomie pathologique, Lancereaux se déclare partisan convaincu de la théorie épithéliale du cancer du testicule. Pour cet auteur, l'affection prend naissance au sein des canalicules séminifères, quoique cette origine soit

(1) Trailé des tumeurs bénignes du sein, Paris,1876.

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parfois difficile à établir à cause de la richesse de cette glande en vaisseaux lymphatiques. D'abord renfermées dans les canalicules, les cellules qui le composent sont volumineuses, pourvues d'un gros noyau, plus ou moins infiltrées de granulations graisseuses; elles envahissent plus tard le stroma fibreux et les lacunes lymphatiques, ce qui peut faire croire que l'affection s’est développée dans le système de la Ilymphe. Ce cancer à la - plus grande tendance à se généraliser par suite sans doute de la richesse lymphatique de l'organe.

Dans une thèse récente, soutenue à Paris (Desfosses, Ztude anatomique et critique sur la théorie épithéliale du cancer), V'auteur soutient avec ardeur l’origine épithéliale du néoplasme, et conclut amsi : |

« 1° Que la très grande majorité sont des épithéliomas ;

« 2 Que ces épithéliomas présentent avec plus ou moins de » netteté la même évolution que les éléments normaux dont ils » dérivent ;

«3° Qu'ils débutent par un foyer primitif toujours localisé » dans un même organe ;

« 4e Que les foyers secondaires ont la structure du foyer

primitif, de telle sorte qu’on ne voit jamais exister deux » formes histologiques différentes;

« 5° Que les productions décrites comme des carcinomes » alvéolaires ne sont que des épithéliomas diffus, sauf un petit » nombre de cas qui paraissent se rapporter à diverses erreurs » de diagnostic, ou bien à des tumeurs rares et encore mal » connues.

« 6° Que bien des tumeurs épithéliales semblables aux précé- » dentes affectent une marche essentiellement bénigne ».

Le docteur Talavera soutint, à Paris, en 1879, une thèse intitulée : Recherches Mstologiques sur quelques tumeurs du testicule. Dans cet ouvrage, l’auteur étudie très complètement

le carcinome testiculaire avec les diverses productions accessoires qu'on peut y rencontrer (kystes, etc.), il conclut à la nature épithéliomateuse du cancer, qu’il fait absolument débuter par l’épithélioma intra-canaliculaire.

La théorie épithéliale se trouve encore exposée avec une clarté remarquable et une grande précision dans le travail publié (1) en 1887, dans le Journal de médecine de Bordeaux, par M. le professeur agrégé Lagrange, dont les vues, déjà parfaitement établies depuis longtemps, nous ont inspiré dans la rédaction de ce travail.

« Il existe, dit M. Lagrange, dans le testicule comme dans » toutes les glandes, plusieurs variétés de tumeurs infectantes, » malignes. Les unes se développent aux dépens du tissu con- » jonctif, tels les sarcomes, les lymphadénomes; les autres, aux » dépens du tissu épithélial des tubes séminifères ou du rete » testis; dans cette dernière catégorie, il convient, à notre avis » de ranger toutes les variétés du carcinome... C’est dans le » tube que se passe la majeure partie du processus, c’est aux » dépens de son épithélium que se forment toutes les produc- » tions morbides; le tissu conjonctif ne joue qu’un rôle contin- » gent et accessoire, il n’est envahi qu’au moment où les tubes » distendus éclatent sous la pression des éléments trop nom- » breux qu’ils contiennent ; sans doute, ce tissu réagit en » présence des cellules cancéreuses qui viennent ainsi se mettre » à son contact, parfois il disparait détruit par ces cellules, » parfois il s’épaissit et limite des alvéoles serrés, mais son » rôle est toujours secondaire, presque passif; la lésion est » dans le tube, le carcinome est une affection de l’épithélium. » Et plus loin, l’auteur ajoute, parlant de l’examen microscopique d’un cancer du testicule : «Sur les coupes, quelques-uns

(1) F. Lagrange. Journal de médecine de Bordeaux, 20 février 1887.

» des alvéoles sont allongés et revêtent une forme elliptique, » d'autres sont, au contraire, parfaitement ronds, comme le » serait un tube du testicule ou du rete testis dilaté, farci par » des éléments de nouvelle formation; quelques-uns, enfin, » conservent à peu près leur volume normal et sont remplis » par de jeunes cellules épithéliales encore peu volumineuses » et conservant à peu près leurs caractères ordinaires. On peut » ainsi passer par une série de transitions du tube testiculaire, » encore peu malade, au tube dilaté par l'élément épithélial » pathologique et au tube déformé, détruit, supprimé presque » par ce même élément continuant sa marche ascendante et » destructive. »

C'est là, à n’en pas douter, une théorie bien nettement exposée et affirmée, et l’auteur possédait déjà ces idées depuis longtemps, puisque cette publication fut d’abord communiquée à la Société d'anatomie et de physiologie de Bordeaux en 1884.

Enfin parut le livre de Monod et Terrillon sur les Maladies du Testicule et de ses annexes. Ces auteurs se rangent du côté de la théorie épithéliale ; cependant ils ne la considèrent encore que comme une hypothèse ; mais ils font toutefois certaines restrictions. « Un point est hors de contestation, c’est » la nature épithéliale des éléments qui constituent la tumeur. » Mais rien ne nous autorise à conclure que les canalicules » spermatiques préexistants soient le point de départ de la pro- » duction morbide ».

Cette courte revue des diverses théories montre déjà surabondamment la simplicité de la théorie de la nature épithéliale des carcinomes ; elle fait voir en outre que cette théorie est d'autant plus digne d'intérêt que beaucoup d'auteurs, quoique refusant d'admettre pour tous les cancers un mode général et unique de développement, ont néanmoins été forcés, tantôt dans un cas, tantôt dans un autre, d'observer des cas

de genèse épithéliale. Par là il reste aussi absolument démontré qu'il est faux d'admettre que des tumeurs parfaitement semblables des mêmes organes puissent tirer leurs éléments tantôt d’un tissu, tantôt d'un autre absolument différent.

Et maintenant étant donné ce principe que les éléments pathologiques dérivent toujours des éléments physiologiques, est-il possible de concevoir qu’un même tissu donne naissance à des tumeurs identiques qui auraient pris leur origine dans des éléments différents ? Il est tout d’abord un fait certain,

- c’est que tous les tissus de l’animal dérivent de l’œuf; or, on

voit dans l’œuf, côté à côté, tissu conjonctif, tissu épithélial, üssu nerveux ; des cellules absolument différentes y prenant naissance, en vertu des propriétés de la vie organique, il nous semble tout naturel d'admettre que, dans le cas qui nous occupe, une tumeur de constitution anatomique et d’allure elinique rigoureusement épithéliales s’est développée aussi bien aux dépens du tissu épithélial qu’à ceux du tissu conjonctif ou de l’épithélium des vaisseaux lymphatiques. Or les adversaires de la théorie épithéliale admettent que les cellules épithéliales de tous les carcinomes proviennent des cellules conjonctives ; il nous paraît assez difficile de concevoir que du tissu conjoncüf ait pu produire des cellules épithéliales.

Examinons maintenant les faits physiologiques et pathologiques et voyons s'ils plaident en faveur de l’un ou de l’autre mode de développement des tumeurs reconnues cancéreuses histologiquement et cliniquement.

Au point de vue physiologique, il y a tout d’abord deux remarques à faire : sur la disposition des épithéliums dans les divers tissus et dans les feuillets blastodermiques, et sur le développement normal des épithéliums. Ce sont là les principes anatomiques et physiologiques sur lesquels s'appuient toutes les théories du développement des carcinomes.

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Toutes les cellules du sillon dérivant directement de l’œuf par le processus ordinaire de la segmentation cellulaire sont morphologiquement et physiologiquement des éléments de même valeur. Avec la formation du blastoderme commence seulement la différenciation palpable des attributions des différents éléments et de leurs fonctions embryologiques et physiologiques. À Remack revient le haut mérite d’avoir montré que du moment où les cellules se sont séparées en feuillets blasto-

dermiques, elles cessent pour toujours de se ressembler ; par

exemple, une cellule qui, au début, appartient au feuillet supérieur ou qui dérive par voie de division d’une cellule de ce feuillet, ne pourra jamais revêtir les caractères embryologiques ou physiologiques d’une cellule du feuillet interne, ni devenir une fibrille musculaire striée ou un élément conjonctif. À partir du moment où s’est faite la différenciation des cellules du sillon et jeur séparation en feuillets blastodermiques, jamais on ne voit de croisement des cellules différentes de forme et d'espèce, et les éléments d’une espèce déterminée se transmettent et conservent leurs caractères avec une admirable constance ; on ne voit habituellement aucun mélange des diverses formes cellulaires quand celles-ci-ont été empreintes des caractères spéciaux aux diverses régions ; jamais on ne voit un épithélium pavimenteux là où la forme cylindrique est typique. Cela est aussi vrai pour les productions normales que pour les productions pathologiques.

Voilà pourquoi nous pensons qu’il est difficile d'admettre que puisque certains auteurs adversaires de la théorie épithéliale sont forcés de reconnaître, dans certains cas, la genèse épithéliale évidente d’une tumeur, 1l est difficile d'admettre, disons-nous, que dans d'autres cas analogues ces mêmes tumeurs puissent provenir du tissu conjonctif qui est bien différent du tissu épithélial.

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Telles sont en résumé les diverses idées qui ont été émises sur l’histogénèse du carcinome. Pour nous, le doute n’est guère possible, c'est par l'épithélium que débute le mal ; la lésion est en un mot toujours un épithélioma ; et par suite, dans le testitule c’est toujours le tube qui est malade le premier.

Nous allons maintenant étudier les diverses lésions que l’on rencontre à l'analyse microscopique dans l’épithélioma, qit carcinome du testicule.

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