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On ne trouve aucune autre trace de l'accident sur le reste du corps.

On commence par appliquer sur lemembre des compresses imbibées d’eau blanche, et le 8 août, alors que la douleur produite par la contusion a un peu disparu, on enferme le membre dans un appareil de Scultet.

Les jours suivants le malade est à peu près dans le même état. [Il ne se plaint d'aucune douleur dans l'articulation du genou. L'appareil est laissé ainsi pendant trois semaines et très bien supporté. On l'enlève le 29 août, et on regarde attentivement si rien d’anormal n'existe du côté de l’article. On ne trouve rien malgré un minutieux examen, nul épanchement, nulle douleur. Du côté de la fracture, au contraire, entre les deux membres, il existe une différence de 1 centimètre 1/2 environ de longueur.

On place de nouveau le membre dans un appareil de Scultet.

Le 3 septembre, le malade se plaint de douleurs assez vives qu'il ressent dans l'articulation du genou. Cette douleur persiste, mais va en diminuant les jours suivant.

L'appareil est enlevé de nouveau le 17 septembre, on constate alors que la fracture se consolide bien, et la palpation permet de sentir un cal dur et résistant.

Les phénomènes articulaires ont absolument changé. Le genou gauche, en effet, est tuméfié, légèrement douloureux, surtout à la pression. Le choc rotulien se perçoit nettement.

On réapplique le scultet.

Dix jours après, on visite de nouveau l'appareil. Le cal est gros et dur. L'épanchement du genou est toujours assez considérable et n’est pas ou presque pas douloureux. L'appareil est enlevé définitivement le 8 octobre.

Le membre malade présente une atrophie assez marquée. L'épanchement a très sensiblement diminué.

Le 15 avril, l'épanchement a complètement disparu.

Hubs

Dans nos observations, nous avons rapporté l'histoire du nommé Belinat dont le cas est semblable à celui-ci, on voit paraître l’épanchement au moment où le cal commence à se consolider.

Si nous ne craignions d'étendre outre mesure nos citations, nous donnerions le résumé de l'histoire du nommé Gauvin, qui forme lesujet de l'observation IX de la thèse de Borel, histoire remarquable, parce que on voit apparaître un épanchement dans le genou au moment de la consolidation du cal d’une fracture de jambe, ce qui prouve une fois encore que l’hydarthrose du genou n’est pas l'apanage exclusif des fractures du fémur. |

Borel, à qui nous devons la relation de ces faits, y voit la manifestation d’un travail inflammatoire dans les fragments osseux, ce qui est vrai dans une certaine limite, avec retentissement sur l'articulation voisine, par l'intermédiaire du périoste. Celui-ci, ainsi que l'enseigne M. Ollier, sert de voie de transmission jusqu’à l’article (r).

On ne saurait, dans les faits qui précèdent, se refuser à voir la trace d’un travail inflammatoire, ou tout au moins d'irritation nutritive. Nous pourrons expliquer de la sorte certains épanchements survenant au moment de la consolidation du cal — En attendant que ces remarques se soient généralisées, on peut admettre à titre exceptionnel ce travail de formation du cal comme cause efficiente d'hydarthrose, mais toujours à titre exceptionnel et accessoire.

(1) Ollier, art. Arthrite. Dict. Dechambre.

Quelle est donc la cause qui, pour nous, peut revêtir le cachet de généralité que l'on retrouve dans l'hydarthrose comme symptôme des fractures du fémur? Il ne reste plus que le périoste à examiner. Voyons si le périoste pourra nous expliquer la fréquence de ce symptôme.

Que devient le périoste dans une fracture ? Si celleci est complète, il se déchire; sinon, il reste intact, la fracture est dite sous-périostée. Que se passe-t-il dans le premier cas? Le périoste est déchiré, il se fait là ce qui se fait au niveau de toute solution de continuité, il y a du gonflement, en attendant que la réunion se fasse. Or, c'est précisément dans ce gonflement, et plus tard dans l'irritation formative qui aboutit à la reconstitution du périoste, que nous voyons la cause la plus fréquente de l'hydartrhose du genou dans les fractures du fémur. Le périoste divisé, 1l se fait du gonflement, et plus tard se succèdent tous les phénomènes qui amènent la réparation, phénomènes qui ne marchent pas sans un travail inflammatoire. Dans le cas où le périoste n’est pas divisé, pas de gonflement, pas de phénomènes de réparation, pas d’hydarthrose. Dans Îles fractures incomplètes, pas d'hydarthrose, puisque le périoste est respecté.

Berger, à l'appui de sa théorie, rapporte deux expériences de fracture incomplète du fémur chez des lapins. Il ne trouve pas d'épanchement sanguin, et pas d’hydarthrose ; il en fait un argument pour la théorie de la filtration. Mais il est évident que ces deux faits viennent grossir le nombre de ceux que

Le 2

nous venons de citer. En eflet, la fracture est incomplète, sous-périostée, l’auteur prend bien soin de le dire, et si l'hydarthrose vient à manquer, ce n’est pas par absence d’épanchement sanguin, mais absence de lésion du périoste. Un cas de fracture du fémur sans hydarthrose est rapporté par Alison; c'est une fracture incomplète.

Ici enfin viennent se placer les observations du docteur Robin : ce sont les n°° 7, 8 et 9 de sa thèse; il s'agit de malades ostéoclasiés et redressés tardivement. On sait qu’il n'y a pas ici rupture du périoste. Aussi ne faut-il point être étonné de l'absence d'hydarthrose, alors que celle-ci s'était manifestée dans cinq cas redressés immédiatement, c’est-à-dire dans lesquels 1l s’est produit des déchirures du périoste. Hne faut point s'étonner si la théorie de Berger a rencontré quelquefois juste; en effet, qu'y a-t-il de surprenant à trouver de l’hydar:hrose avec un épanchement sanguin abondant ? Car dans ce cas, 1ly a eu nécessairement déchirure notable du périoste. Quant au fait cité par lui de absence d’hydarthrose dans une fracture de cuisse coïncidant avec l’absence d'épanchement sanguin juxta-synovial, il ne prouve rien, car la mort a eu lieu six heures après l'accident, et en un temps si court il était ausst impossible à l'épanchement sanguin de fuser vers la synoviale qu'au gonflement périostique de se propager à la séreuse articulaire.

Nous pensons expliquer de la sorte la grande fréquence de l’hydarthrose : celle-ci doit être plus rapide et plus abondante quand la fracture siège plus bas,

quand les parties molles ont été violemment contusionnées, quand le sujet est jeune (car alors son périoste est très vasculaire), elle doit manquer dans les fractures incomplètes. Elle se produit au voisinage du point fracturé, comme une sorte d'œdème ; semblable à une cavité ou tissu conjonctif qui est envahie par le gonflement, la cavité articulaire se remplit elle-mème de liquide. Plus tard, à l'époque du travail formatif qui reconstitue les déchirures du périoste, il s'y joint un peu d’inflammation par transmission,d'où la douleur qui apparait parfois au genou dans ces circonstances.

En somme, nous admettons plusieurs causes pour l’hydarthrose qui accompagne les fractures du fémur. |

Un épanchement, immédiat ou rapide, est toujours dû à un choc direct, à une entorse du genou.

Un épanchement qui survient au bout de deux jours et davantage provient du gonflement et de l'inflammation plus ou moins marquée qui suit la division du périoste dans Îles fractures complètes. Un épanchement tardif peut tenir soit au travail formatif du cal, qui entraine un peu d’inflammation se propageant au genou, soit à l’immobilité prolongée, qui amène à sa suite les lésions inflammatoires multiples que nous avons signalées.

Ces diverses variétés peuvent se combiner. Un épanchement consécutif à une entorse se confondra quelques jours après avec l'épanchement suite de rupture du périoste, et plus tard encore, ce dernier ou les deux premiers réunis masqueront l'apparition

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de l’épanchement dü à la consolidation du cal, qui se manifestera quelquefois par un accroissement brusque et de la douleur.

On voit que nous ne rejetons pas la théorie de l'entorse, loin de là ; elle seule peut expliquer beaucoup de cas d’épanchements articulaires rapides. Mais nous croyons que l’épanchement des premiers jours, si fréquent, provient le plus souvent du gonflement dû à la rupture du périoste et à l’inflammation qui en est la conséquence. Quant aux autres causes, l’immobilité et ses suites expliquent les cas exceptionnels d’épanchements tardifs. Nous croyons qu’il conviendra de faire par la suite une large part à l'influence du travail irritatif qui se manifeste au moment de la consolidation du cal; car nous avons pu remarquer, dans quelques observations de Berger, qu’au moment de la levée de l'appareil, l’'épanchement paraissait atteindre un maximum.

De nouvelles observations sont nécessaires. Il serait à souhaiter aussi que l’on examinât les jointures dans les fractures des autres os des membres; peut-être qu'en y regardant de près, on pourrait y trouver l’hydarthrose, restée méconnue jusqu'ici, parce qu’elle y est plus difficile à trouver qu’au genou, et que sa constatation n’est pas aussi indispensable pour assurer la précision du diagnostic.