HISTORIQUE

L'historique de l’hydarthrose du genou consécutive aux fractures de cuisse ne possède pas une littérature très fournie. Les premiers auteurs qui aient signalé cette complication, ou plutôt ce symptôme (car nous verrons que véritablement c'est un symptôme et des plus utiles), sont MM. Valette et Gayet, en 1866, qui l’enseignaient à leurs élèves, le premier dans ses lecons de clinique, le second à sa visite, toutes les fois qu'il se présentait une fracture du fémur. Nous ne pouvons considérer, comme ayant droit de priorité, les observations bien connues de M. Teissier (Gazette médicale, 1841), étudiant les lésions produites dans les articulations par le repos prolongé.

En effet, M.Teissier a vu deux fois, dans des cas de fracture de cuisse, un épanchement dans le genou. Mais il n’a pas rattaché ce signe à la fracture ; pas plus

LRO du reste qu'aucun de ceux qui à cette époque commentèrent et discutèrent ses conclusions.

Dethil, en 1869 (thèse de Paris) a signalé l'épanchement ; pour cet auteur, l’'épanchement est toujours tardif; c'est une complication facheuse, et le moyen contentif en est fréquemment la cause déterminante principale, Sinon unique.

Suivant l'ordre chronologique, nous devons citer ici la mention de l’hydarthrose qui nous occupe, faite par le docteur Rouge, de Lausanne, dans le Bulletin de la Société imédicale de la Suisse Romande, 1870, n° 12. (I y a un symptôme sur lequelona peu insisté jusqu'à présent et qui cependant constitue un signe de diagnostic fort important, c'est la présence de l’hydarthros: du genou accompagnant ces fractures. » Il ajoute : « Rendu attentif à ce symptôme par M. Île docteur Gayèt de Lyon, je l'ai dès lors observé dans les fractures du fémur dans toutes conditions, une fois même j'ai pu constater l'hydartrose un quart d'heure après l'accident. »

En 1871, parut la thèse de M. Alison (thèse de Paris), portant surtoutsur des enfants; l’auteur rapporte l'hydarthrose à la stase veineuse, suite de la rupture des vaisseaux de la moelle et de l’os, entravant la circulation en retour. Nous reviendrons plus tard sur la théorie.

Avec la publication des Cliniques de M. le professcur Gosselin (1872), une nouvelle théorie se fait jour, celle de la flfration du sérum sanguin, suite de la fracture, à travers le cul-de-sas de la synoviale.

La thèse de Berger (1873) a pour ainsi dire systé-

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one

matisé cette théorie, en l'appuyant sur des faits nombreux et des expériences originales. C'est sans contredit le travail le plus complet que nous ayons relevé sur ce sujet. Les symptômes, le mode d'apparition, la terminaison de l’épanchement, y sont décrits avec exactitude.

Puis il semble que ce côté de la question soit relégué dans l'ombre pendant longtemps : nous ne trouvons rien touchant le sujet qui nous occupe jusqu'en 1878, époque à laquelle eut lieu une discussion à a Société de Chirurgie (janvier et mai 1878), à propos d’une observation de fracture de cuisse chez un enfant, suivie d’autopsie. La plupart des membres présents s’accordaient à trouver la cause de l’épanchement du genou dans ce cas « encore obscure ». Dans cette remarquable autopsie, on a trouvé (Lannelongue) la synoviale vascularisée, contenant un Jiquide rougeûtre avec des globules rouges, et aussi des globules blancs; il y avait donc épanchement et un peu d'arthrite. Pour Îles partisans de la filtration, l’arthrite est la suite de l'épanchement; mais M. Verneuil, s'inscrivant en faux contre cette manière de voir, soutient qu'il faut même dans ce cas, faire la part d'une violence possible exercée sur ie genou, chose probable vu les délabrements dont le membre fracturé était le siège. Pour le savant professeur, c'est dans l'entorse qu'il faut chercher la cause de l’épanchement. Et il apporte un fait à l'appui de sa manière de voir. Il s’agit d’un malade ayant présenté un énorme épanchement sanguin, à la suite de la rupture de l'artère fémorale,

T'épanchement entourait la synoviale ; après l’amputation on put s'assurer qu'il n'avait pas transsudé de liquide. Voilà un fait, qui, présenté avec d'aussi sérieuses garanties d'observation et d'authenticité, suffit pour montrer que la théorie de Goss-lin est au moins trop exclusive. Ajoutons à cela les observations, présentées par Hennequin, de fractures diverses du fémur sans épanchement dans le genou, nous aurons le résumé exact des faits mis en lumière pendant cette discussion de la Société de Chirurgie.

H nous reste peu de chose à dire pour compléter cet historique. Citons la thèse de Borel (thèse de Paris, 1879 n° 250) partisan de l'entorse, et un article de Delamarre /Gaÿette hebdomadaire, n° 26, 1880), avec deux observations.

En 1883, M. le docteur Cornier,inspiré par le professeur agrévé Tedénat, deMontpellier, a présenté de nouvelles observations dans sa thèse, et, comparant entre elles les diverses théories, arrive à donner la préférence à celle de l’entorse.

La question en était là lorque la thèse de M. Robin {sur l'ostéoclasie) a paru: l’auteur produisant des fractures de cuisse à la partie inférieure, 1! y avait là un moyen d'étudier, comme dans une expérience véritable, le mode de production de lhydarthrose du genou dans les fractures de cuisse. L'expérience était d'autant plus acceptable que l'on sait, au moyen de l'ostéoclaste, à quel niveau se produit la fracture, ow pour parler plus exactement, que l’ostéoclaste produit la fracture à tel niveau que l'on désire.

Or, M. Robin n'a jamais rencontré d'épanchement,

LA ms excepté dans les cas où il a usé du redressement immédiat : dans tous les autres cas, il ne s’est jamais montré d'épanchement. L'auteur rattache cette complication au gonflsment qui résulte de la rupture du périoste dans le premier cas, tandis que le redressement consécutif le laisse intact. Nous reviendrons plus au long sur cette question en discutant la pathogénie.

Tels sont les documents que nous avons pu réunir à ce sujet. On le voit, ils ne sont pas abondants, et, malgré nos recherches, nous n’avons rien trouvé à y ajouter ; bien que notre peu d'expérience de la langue anglaise nous ait pu exposer à un oubli involontaire, nous croyons néanmoins n'avoir rien laissé passer des publications mentionnés à l'Index medicus; en dehors des travaux français, nous n'avons rien rencontré. Quant aux classiques nous n’avons qu’à signaler leur silence unanime.

Cet historique terminé, nous allons passer à l’examen des faits, et d'abord nous allons transcrire ici des observations de fractures de cuisse où l’hydarthrose a été notée, d’autres où elle n'existait pas.

GHAPEHERETI

Observations.

Nous allons choisir les plus saillantes d’entre celles et aussi celles qui paraissent réunir les conditions les plus opposées. Nous prendrons d’abord les fractures ordinaires, dues à des causes variées, directes, indirectes, coups de feu. Nous dirons ensuite un mot des expériences faites sur les animaux, et enfin nous aborderons la série de faits, fractures thérapeutiques fournies par l’ostéoclasie.

Quant aux fractures ordinaires, nous n'avons que l'embarras du choix pour les observations d'hydarthrose. Citons l'observation suivante prise chez un enfant (thèse de Berger).

OBSERVATION I (Résumé).

Fracture du fémur droit chez un jeune sujet.

Alph. Volte, 13 ans, recoit le 19 mars 1870 un coup de pied de cheval qui l’atteint à la cuisse droite; le lendemain, à Phôpital, on constate une déformation angulaire du membre avec chevauchement notable. Peu de contusion, peu de gonflement. La réduction s’opère facilement; on applique un Scultet, que l’on renouvelle le 22 ; on constate alors de l’hydarthrose ; celle-ci persiste jusqu'après la consolidation qui a lieu le 24 mai, laissant persister quelques mouvements de latéralité.

Nous pourrions faire suivre cette observation de beaucoup d’autres semblables; les dix premières observations de la thèse d'Alison en fournissent des exemples. Nous avons ici une fracture par cause directe, chez un enfant, à la partie moyenne du fémur.

Voici un exemple de fracture indirecte, à un niveau très élevé.

OBSERVATION (N° VI de la thèse de Berger).

Roussel (Isidore); entre le 9 mars 1870 à l'hôpital, pour une fracture du col du fémur, produite par une chute du haut d’une échelle ; le côté droit de la cuisse et de la hanche portèrent le poids de la chute, et la main droite se trouva prise entre l'échelle et le sol. Cette fracture simulait au début une luxation ; mais nous n'avons pas à nous arrêter à cette particularité; le diagnostic exact fut bientôt établi. On ne remarque pas d’épanchement au début; il n’y a du gonfle-

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ment que dans la région trochantérienne; ce n’est que vers le 15 avril, à la levée du premier appareil, que l’on trouvetout le membre gonflé, etle genou présente un épanchement manifeste, avec douleur sur Je condyle interne. L'épanchement persista après la consolidation et fut longtemps un obstacle à la marche.

Ce que nous relèverons de cette observation, c’est le gonflement tardif, sans ecchymoses, du membre fracturé.

Nous plaçons ici, pour montrer que l’hydarthrose n’est pas en rapport avec telle ou telle cause déterminée, un exemple de fracture par coup de feu.

OBSERVATION (N° XIII de la thèse de Berger).

X..., garde national fédéré, blessé à Issy, le 4 avril 1871, par une balle qui a fracturé le fémur droit au tiers moyen. Il y a un énorme épanchement, et tout autour du gonflement ; le genou présente déjà de l’épanchement d’une façon manifeste. Celui-ci a persisté pendant longtemps (le 5 aoûtil en restait encore des traces) et le malade a conservé un peu de raideur des mouvements.

Laissant de côté les péripéties très intéressantes qu’a traversées le malade atteint de phlegmon à la suite de sa blessure, nous avons à noter ici un épanchement rapide, avec gonflement du membre, et aussi une collection sanguine très développée.

Il serait aisé de multiplier les exemples; Delamarre a rapporté l'observation d’une femme arabe

atteinte d’un coup de feu, qui lui fractura le fémur : elle eut le lendemain de lhydarthrose. La guerre

AGREE civile de 1871 a permis à Berger de rassembler un certain nombre de ces cas de fractures par armes à feu, et s’accompagnant d'hydarthrose.

M. le professeur Vulpian a même rapporté un cas, des plus remarquables, dans lequel le fémur s'était fracturé spontanément chez une vieille femme, sous l'influence d’un effort. Il y eut de l'hydarthrose du genou. Malheureusement, nous n'avons pu trouver aucun détail sur ce cas si intéressant, et nous avons dû nous contenter de l'indication sommaire que nous avons trouvée dans la thèse de Berger.

On voit donc que, à différentes hauteurs, comme par les causes les plus diverses, l'hydarthrose du genou se manifeste comme signe concomitant des fractures du fémur ; c’est la conclusion de Delamarre qui regarde l’hydarthrose comme un signe constant, ce qui est déjà du reste l'opinion émise par Alison et Berger, et bien antérieurement par les cliniciens lyonnais.

Cependant, en lisant l'observation suivante (Alison: thèse 1871, obser. 11, page 21), on se trouve en face d’un cas où l’hydarthrose était douteuse.

OBsERVATION (Résumé).

G.-L. Morissez, 1 an, est tombé de son lit le 22 mai 1870: apporté à l'hôpital trois jours après l'accident, on ne peut observer d’autres signes sinon de la donleur et de l’impossibilité des mouvements spontanés. On diagnostique une fracture incomplète du fémur. On a recherché avec soin lépanchement, mais on n’a jamais réussi à le prouver d’une façon évidente.

PR LR

Nous savons d'avance ce que l’on pourra objecter à cette observation, dans laquelle en somme la fracture n’est pas prononcée: nous avons tenu à la faire figurer ici, comme exemple au moins probable de fracture incomplète du fémur, vu la haute compétence des observateurs. — Ici donc l’hydarthrose aurait manqué.

Pour s'assurer si l’hydarthrose est réellement bien la propriété de la fracture du fémur, ou si elle est due à quelq:e cause accidentelle ou accessoire, Berger a fait, sur des chiens et des lapins, des expériences de fractures du fémur; il a trouvé les résultats conformes à ce qui se passe chez l’homme. Nous ne citerons en détail aucune de ses expériences, cependant, disons de suite que les animaux ainsi opérés sont en général exposés à des traumatismes qu'ils ne peuvent guère éviter. Le membre fracturé traîne à terre, se heurte : les appareils sont très difficilement maintenus. et il est malaisé de se mettre à l'abri des contusions que peuvent éprouver les divers sepoments du membre fracturé. M. Berger ne dit pas si ses animaux ont été maintenus, ni comment. C’est une porte ouverte aux objections que ne manqueront pas de faire les partisans de l’entorse comme cause de l'hydarthrose.

Nous avons, pour complèter la série de nos observations, à présenter au lecteur les faits d'ostéoclasie relatés dars la thèse du docteur Robin. Dans les premiers cas opérés, il y eut de l'hydarthrose ; plus tard cette complication ne s’observa plus, nous verrons à quoi il faut attribuer cette différence. Rap-

pelons seulement, en quelques mots, comment agit l'appareil en question. |

On sait que l’auteur arrive à fracturer l'os à te] point que l’on veut ; la fracture est transversale, et

sous-périostée. Tels sont les caractères des fractures opérées par l’astéoclaste.

Or, une fois le malade opéré, on peut redresser l’os soit immédiatement. soit tardivement. Dans le premier cas, hydarthrose, et non dans le second.

OBSERVATION (Résumée).

(No 1 de la Thèse du.Dr Robin. Service de M. Mollière).

G... 17 ans ; Double genu valgum depuis l’âge de 4 ans. On l’a traité d’abord par des tuteurs, que le malade a délaissés ensuite parce qu'ils étaient douloureux. Ce n’est que lorsque le malade fut placé en apprentissage chez un teinturier que, son infirmité devenant plus douloureuse et le rendant incapable d’une marche un peu suivie, il se décida à entrer à l’'Hôtel-Dieu. Après des manœuvres de redressement manuel, le malade fut soumis à l’ostéoclasie double. Les parties molles n’ont offert ni ecchymose ni gonflement (27 décembre 1881). On redresse les deux membres et on les place dans un appareil plâtré. Pendant la nuit, le malade a souffert du côté gauche dont le bandage s’est rompu; de ce coté il y a gonflement, un peu d'hydarthrose; ces deux symptômes sont à peine appréciables à gauche. Température, 37° 4.

C’est là le seul incident qui ait troublé les suites absolument bénignes de l’opération: le gonflement a disparu; le 43° jour après son opération, le malade est venu se présenter à la Société des Sciences médicales. Pendant quelque temps,

il a conservé un peu de raideur des genoux, raideur qui aujourd’hui a totalement disparu.