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C'est ainsi qu'Hillier parle d'un jeune enfant qui nous semble être le type de cette hydronéphrose à évacuations brusques. Cet enfant, âgé de 3 ans et quatre mois lorsqu'il le vit pour la première fois, présentait depuis sa naissance un ventre qui augmentait et diminuait alternativement de volume. A seize mois, cet enfant est porté à l’infirmerie de Leeds; le médecin juge la ponction nécessaire; maïs en trois Jours la tumeur diminue spontanément. Elle reparaît bientôt après; l'abdomen est très gros et tendu, la peau lisse et brillante; les veines superficielles très dilatées; on observe des déplacements des viscères, le refoulement des côtes et une sensation de fluctuation. On suppose qu’il y a du liquide dans la cavité péritonéale, mais l’extrême matité à la percussion, la résistance à la pression du côté droit, le manque de symétrie dela grosseur n'étaient pas compatibles avec une simple ascite. À ce moment, le ventre diminue encore spontanément et le malade quitte l'hôpital des enfants assistés pour y rentrer quelque temps après avec les mêmes symptômes ; des ponctions successives permirent alors de faire le diagnostic.

Dans tout ce récit, nous ne trouvons pas le tableau symptomatique auquel nous sommes habitué. Le malade souffre de la tumeur lorsqu'elle atteint de grandes dimensions ; mais il n’y à pas de coliques néphrétiques véritables, pas de douleurs uretérales. On ne trouve que les symptômes propres à une tumeur abdominale volumineuse quelconque.

Rosenstein nous donne un cas semblable ; il s’agissait d’une femme chez laquelle il s'était formé peu

à peu une tumeur considérable dans l'abdomen, remplissant toute la moitié gauche du ventre. Cette tumeur mobile, facilement circonscrite par la main, s'était vidée plusieurs fois auparavant, et une grande quantité de liquide s’étant échappé par l’urèthre, la tuméfaction s'était affaissée. La région rénale était légèrement sensible à la pression, mais il n’y avait pas de traces de ces crises néphrétiques si douloureuses qui constituent l’un des trois grands symptômes et ce que nous appellerons l'hydronéphrose intermittente vraie.

Koenig, Hunter, Le Dentu, se sont trouvés en présence de faits semblables. Remarque importante dans la pratique, la plupart de ces tumeurs ne causant que des douleurs peu intenses, sans paroxysme, et surtout pénibles par leur volume, se développant principalement dans un côté de l'abdomen, la plupart de ces tumeurs ont été prises pour des kystes de l'ovaire, et ce sont les ponctions qui ont permis au chirurgien de s’éclairer sur la nature de l'affection. Tel était encore le cas de la malade de Thiriar. Parfois, la collection du bassinet est franchement suppurée ; le diagnostic est alors beaucoup plus aisé; la pyurie met de suite sur la vole. |

Deux faits dominent la symptomatologie de l’hydronéphrose intermittente à évacuations brusques ; d’une part, l’absence d’accès véritables, de crises douloureuses proprement dites, avec tout le cortège de symptômes qui accompagnent ordinairement les grands accès viscéraux, pas de fièvre, de vomissements ou de nausées, pas de sensation d’urine retenue

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subitement. L'altération de l'urine est presque le seul symptôme au début, et encore n'’existe-t-elle pas lorsqu'iln’y a pas d'hydronéphrose.

Ces hydronéphroses à évacuation brusque restentelles toujours semblables à elles-mêmes et ne se transforment-elles pas en vieillissant. On a peu de renseignements à cet égard. MM. Terrier et Baudoin pensent qu'elles prennent le type de l’hydronéphrose intermittente pour revêtir l'allure clinique d'une hydronéphrose définitive.

Hydronéphrose intermittente ordinaire. — Dans l’hydronéphrose intermittente, on peut décrire une période de début : c’est à une époque parfois fort éloignée du moment des accidents graves que les malades font remonter le début de leur affection. Plusieurs ont ressenti leurs premiers malaises vers l’âge de 14 ou 15 ans; ce n'est que longtemps après que la tumeur apparaît. Il en est ainsi pour une malade observée par Wilse. C'était depuis longtemps des douleurs vers le bord costal gauche, douleurs peu vives et de courte durée. Souvent des malaises d’estomac, des vomissements.

Quelques-uns n’ont pendant longtemps que de la cardialgie, des crises gastriques, des tiraillements dans les reins, une sensation de pression dans la région vésicale, et c'était là lecas d’un malade de Landau, qui pendant deux ans n'a présenté que ces symptômes sans aucune tumeur dans la région rénale. Parfois le point où se développera la tumeur est sensible au toucher; rarement on observe de la fièvre,

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et tous ces accidents restent obscurs jusqu’au développement d'une tumeur et aux troubles de la sécrétion urinaire.

Il serait intéressant de rechercher à quelles causes sont dus ces accidents que l’on considère comme les prodromes de l'affection. Peut-être en réalité n’y-at-il aucun rapport entre ces douleurs fugaces légères, cette sensibilité spéciale d’une partie des hypochondres, ces petites poussées fébriles et une hydronéphrose qui apparaîtra longtemps après; les phénomè nes douloureux et fébriles, peuvent avoir pour point de départ, ainsi que l'enseigne Glénard, une lésion, située, soit au niveau du foie, soit au niveau de la vésicule biliaire, soit au niveau du côlon transverse, des angusties ou des oblitérations. C’est ainsi que s’expliqueraient facilement les troubles gastriques, nausées ou vomissements, les symptômes intestinaux, diarrhée ou constipation, colique que l’on rencontre dans un grand nombre de malades observés.

Remarquons à la fin de cette étude des premiers symptômes de l’hydronéphrose intermittente, le rôle que la grossesse semble jouer dans son évolution. C’est-ce que MM. Terrier et Baudoin ont bien mis en lumière. Est-ce simple coïncidence, y a-t-il un simple rapport de cause à effet? Il est difficile de l’établir. Mais de multiples faits existent et dans de nombreuses observations (citons au hasard celles d'Eger, de Newmann, de Wilse), on a vu la grossesse ou précéder les événements, ou les précipiter et aggraver d’une façon notable l’état du malade. Plusieurs fois des femmes hydronéphrotiques avaient eu sept ou huit grossesses.

e the Affection constituée. — Les malades, une fois leur hydronéphrose définitivement constituée, peuvent se présenter au clinicien dans deux états bien différents : ou bien dans l'intervalle des accès, ou bien au moment d'une crise.

En dehors des accès, c’est-à-dire au moment où l'urine s'écoule librement, aucun obstacle ne venant obstruer l’uretère, l’état général est bon. Les malades ignorent qu'ils sont atteints d’une affection de longue durée et parfois ne voient pas le lien qui unit deux crises éloignées. Plus tard, lorsqu'ils ont appris qu'ils sont exposés à des récidives nombreuses et que rien ne peut conjurer, l’état moral, surtout chez les femmes nerveuses, retentit sur l’état général des troubles profonds dans la santé.

La température, lorsqu'il n'existe pas de pyélite, n'est pas élevée. Quant à l’état local, deux symptômes peuvent subsister : la douleur etle gonflement.

La douleur consiste en une sensation de gêne et de pesanteur du côté du rein malade; elle a peu de tendance à s'irradier. Pour MM. Terrier et Baudoin, les douleurs testiculaires, les névralgies génito-crurales sont le fait d’un calcul du bassinet, accompagné ou non d’hydronéphrose, cas très rare, ce qui explique le peu de fréquence de ces irradiations douloureuses.

La douleur rénale est réveillée par la pression que l'on exerce pour la recherche du rein, par la palpation bimanuelle. Mais elle est instantanée et cesse aussi tôt que la main ne s'applique plus sur l’hypochondre.

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2 Tuméfaction rénale. — La tumeur rénale est le symptôme le plus caractéristique de l'hydronéphrose intermittente. Lorsqu'on ne trouve que de la douleur, on peut l’attribuer dans l'intervalle des accès à la mobilité du rein qui peut accompagner l’hydronéphrose intermittente, et il est difficile de savoir quelle part revient à chacune des deux affections dans la production. D’après Glénard, tout rein mobile quiest en même temps sensible à la pression est un rein malade; ce n’est plus ce qu'on entend par « rein mobile », lequel est sain par définition. Dans le cas de rein mobile sensible, la mobilité est un caractère accessoire, la maladie rénale prime tout, c'est cette maladie qui à sans doute causé l’ectopie du rein. Mais un rein augmentant et diminuant alternativement de volume, dans des proportions très accentuées, constitue un symptôme de premier ordre et le diagnostic s'impose. Dans la plupart des observations, ce signe se rencontre d’une façon très manifeste et permet de rattacher à une cause déterminée des phénomènes sur la nature desquels on ne pouvait qu'avoir des présomptions.

Dans toutes les observations, nous retrouvons signalée l'existence d’un rein volumineux, Johnson note la présence d’une double tumeur abdominale, tumeur régulière, élastique, sensible à la pression; cette tumeur était d'autant plus intéressante pour le chirurgien qu’elle évoluait en même temps qu'une grossesse; elle ne fut reconnue qu'après l’accouchement et fut prise tout d’abord pour un kyste de l’ovarie. Ces erreurs, facilement explicables se renou-

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vellent souvent. Hare avait pris un rein hydronéphrotique pour une rate hypertrophiée. La diminution subite de volume de ce rein coïncidant avec l'émission d’urines abondantes mit Hare sur la trace du diagnostic. La malade affirmait que sa grosseur disparaissait complètement un jour ou deux pour reparaître ensuite comme précédemment. C’est la le signe pathogñomique que l’on doit toujours rechercher; souvent il n'échappe pas au malade qui le révèle le premier au chirurgien.

Mais dans l'intervalle des accès, cette tumeur peut diminuer de volume, au point qu'on ne peut la retrouver, surtout au début de l'affection; plus tard, le rein ne recouvre plus son état normal, malgré d'’abondantes évacuations, par suite de la distension progressive quil subit, et c’est alors que le chirurgien peut toujours parvenir à le découvrir.

Les accès objectifs de l’hydronéphrose sont ceux de toute tumeur rénale. Il est fortrare que la tumeur due à la rétention soit réellement fluctuante ou même rénitente. On ne saurait s'étonner quil en fût ainsi, puisque, comme dit Guyon (1), alors que sur la table d'opération le rein est à nu, la fluctuation n’est le plus souvent que peu certaine. Et cela est d'autant plus vrai qu'on se trouve en présence d’un liquide purulent. Dans les hydronéphroses n'ayant pas passé à la suppuration, la sensation de rénitence est mieux perçue, la fluctuation peut dans certain cas être sentie; mais pour peu que la tumeur soit

(1) Guyon. Archives des maladies des voies génilo-urinaires. L. 8

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tendue, ces caractères nous échappent. Ce qui nous renseigne beaucoup mieux, ce qui nous donne la certitude, ce sont les modifications de volume de la tumeur. Ce sont ses apparitions et ses disparitions plus ou moins inattendues, ses ampliations et ses diminutions qu’un examen méthodique permet fort bien d'apprécier et même de mesurer, qui sont en effet caractéristiques. (Guyon.) |

La crise de l'hydronéphrose intermittente. — Nous ne parlerons que de deux symptômes de cette période de l’hydronéphrose intermittente. Nous nous sommes insuffisamment étendu sur la tumeur rénale, nous ne parlerons que de la douleur et des variations de la sécrétion urinaire.

La douleur appartient à toutes les rétentions rénales. Elle est même beaucoup plus vive, dit Guyon (1), dans les rétentions aseptiques que dans les rétentions septiques, parce que l’on observe bien plus souvent dans les premitres les rétentions aiguës complètes, tandis que dans les secondes se rencontrent surtout les rétentions chroniques incomplètes. Cette distension est surtout douloureuse dans les rétentions intermittentes qui surviennent et cessent brusquemment.

Tous les malades en témoignent. La surprise du rein est en effet d'autant plus grande que la rétenüon s'établit plus rapidement, il en est généralement ainsi dans les rétentions intermittentes (Guyon).

(1) Annales des maladies des organes génito-urinaires.

Le siège de la douleur et ses irradiations sont surtout à considérer. La douleur occupe le flanc, mais s’irradie souvent du côté opposé; elle s'étend parfois à la région dorsale. Il est des cas où elle a des irradiations typiques le long de l’uretère. Les irradiations ne sont pas constantes, mais existent fréquemment.

Le syndrome néphrétique se complète par l’état nauséeux et les vomissements; parfois, on à observé l'arrêt des fonctions intestinales.

M. Sinitzine a recherché la cause de la douleur et a fait les expériences suivantes, que MM, Terrier et Baudoin rapportent ainsi : :« Ce chirurgien ayant à sa disposition un sujet de 12 ans atteint d’exstrophie vésicale, a eu l’ingénieuse idée de constater sur lui les phénomènes qui se passent du côté du rein, quand on obture momentanément l’uretère.

« M. Sinitzine, pour réaliser l’oblitération de l’uretère, Introduisit dans le canal une sonde pleine, c’està-dire une bougie du n° 14. Celle-cr put rester en place 15 minutes sans présenter de phénomènes notables; mais au bout de ce temps (15 à 20”), une sensation désagréable se fit sentir et bientôt des douleurs apparurent au niveau du rein d’abord; puis s’irradièrent en tout sens, ayant pour centre la région rénale. »

N'est-ce pas là, en petit, la reproduction d’une crise d’hydronéphrose intermittente? Bientôt ces douleurs devinrent assez violentes et s’accompagnaient de sueurs, de nausées, de vomissements et d'accélération des battements du cœur. Lorsque

ER es Sinitzine retirait la sonde, tous les symptômes disparaissaient subitement.

Le professeur de Moscou a varié d’ailleurs ses expériences. C’est ainsi qu'il à introduit une sonde creuse dans l’uretère de son sujet; celui-ci n’en à ressenti aucun inconvément. De plus, il a injecté des liquides dans le bassinet en quantité plus ou moins considérable ; il a étudié les symptômes douloureux ainsi produits, et a constaté qu'ils étaient d'autant plus intenses que la pression était plus grande dans le bassinet.

Ces expériences montrent bien que les crises hydronéphrotiques sont en rapport avec un obstacle siégeant dans les voies urinaires supérieures.

De la sécrétion urinaire dans l'hydronéphrose intermittente. — Toutes les observations que nous avons parcourues font mention de troubles considérables de la sécrétion urinaire ; ce fait n a rien que de très normal dans l'espèce, puisque dans l’hydronéphrose un obstacle s'oppose à l'écoulement de l'urine; c’est d’ailleurs à l'accumulation dans le bassinet et les uretères de cette urine qui na pu s’écouler, qu'est due la crise hydronéphrotique, véritable crise par rétention étudiée par le professeur Guyon.

Nous empruntons à MM. Braun et Newmann plusieurs tableaux dans lesquels la quantité d'urine a été mesurée d’une façon régulière pendant toute la durée des crises. |

Cas de Braun.