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les indications de son appareil ne présentent qu'une approximation de un à deux centimètres en plus d'un coefficient d'erreur personnelle appréciable.

Les seules évaluations de la pression qui soient comparables entre elles sont celles qui ont été faites avec les nouveaux appareils de mesure, le sphygmotensiomètre de Gros, le sphygmosignal de Vaquez ou mieux l’oscillomètre de Pachon, qui donnent, s’ils sont maniés avec soin, les mêmes résultats à tous les expérimentateurs.

En 1886, Louge (1), dans sa thèse, conclut, à la suite de mesures faites avec le sphygmographe de Marey, que le pouls ne subit pas de grandes modifications pendant la grossesse, contrairement à l'opinion des premiers expérimentateurs, Meybourg, Macdonald, qui admettaient l'existence d’une hypertrophie du cœur pendant la grossesse. Cette hypertrophie portait surtout, d’après les auteurs, sur le ventricule gauche et retentissait sur la circulation générale par une élévation de pression dans les artères, élévation persistant pendant les suites de couches et malgré la fiévre.

Les résultats de Louge furent confirmés, d’abord, par Véjas puis, par Vinay, dans son « Traité des maladies de la femme enceinte ». Les recherches, plus précises, Je Vaquez et Millet, au moyen de l’appareil Potain, en 1895, leur montrèrent qu’au cours de la grossesse normale, la tension reste normale, que toute élévation de la tension relève d’un état pathologique.

Au Congrès de Médecine de 1900, Queirel et Raynaud (2), apportant cinquante tracés de tension artérielle

(1) Louge (Thèse de Paris, 1886).

(2) Queirel et Raynaud, Annales de Gynécologie et d'Obstétrique (août 1900, p. 64).

au cours de grossesses normales, font méme remarquer que, vers la fin de la grossesse, vers le milieu du huit tième mois, on remarque une tendance à l’hypotension en rapport, disent-ils, avec l'augmentation de volume de l’abdomen. La tension augmente ensuite progressivement au moment du travail, elle devient maximum au moment de l'expulsion fœtale, après dilatation complète ; plus le travail est rapide, plus l'hypertension est marquée. Puis, chute assez brusque de la tension, après la sortie du foe- ‚tus, suivie d’une nouvelle élévation correspondant à lexpulsion des annexes.

Après la délivrance, ils constatent un abaissement de la tension qui varie avec la quantité de sang perdue ; puis retour à la normale.

Bouchard et Balthazar ont fait des constatations analogues. Pour Pfliigbeil et Schroeder, au contraire, une hypertension légére est la régle au cours de la grossesse normale, avec augmentation sous l'influence du travail, et pendant la période d’expulsion ; puis, chute progressive de la tension aprés la naissance, nouvelle élévation au moment de la délivrance ; quelques heures après celleci, retour à la normale, définitif après quelques oscillations.

En 1906, Vaquez (1) revient sur cette importante question et conclut que la grossesse normale évolue sans beaucoup retentir sur la pression artérielle. Il admet lexistence d’une hypertension du travail : hypertension d’effort au moment des douleurs, hypertension qu'il est assez difficile de préciser, en raison de l’indocilité des partu. rientes au moment des contractions utérines douloureuses. C’est 14 un phénomène physiologique. Pendant

(1) Vaquez, Bulletin de la Société d'Obstétrique (Paris, avril 1906).

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les pauses, la tension redescend au voisinage de la normale. Si les douleurs sont fréquentes, la tension reste haute, la courbe qui la représente formant un plateau.

Ces conclusions, résumées, sont celles qu’admet Chirié (1), dans sa thése en 1907, contribuant a faire rejeter l'hypothèse d’une hypertension gravidique constante, hypothèse intervenue pour expliquer l'hypertrophie du cœur gauche, au cours de la grossesse normale (Théorie de Larcher). Cette hypertrophie du cœur gauche n'est plus admise aujourd’hui, après les recherches de Letulle Vaquez, Millet. On admet, au contraire, une légère dilatation du cœur droit (Wiesner, Bar). ,

Pour M. Bar: « Dans la grossesse normale, la femme « qui reçoit un régime où les chlorures ne sont pa: en « excès et qui ne présente pas de tare rénale, a certaine- « ment une tension normale » (2).

Les nombreuses recherches récentes des différents auteurs : Blain (3), Bruslon (4), Pélissier (5), les quelques mesures que nous avons faites nous-mêmes, tous les jours, pendant les mois d’avril et mai, au pavillon Dubois, confirment cette proposition.

La tension artérielle chez les femmes, en dehors de la grossesse, est variable avec chacune d'elles.

Martinet donne, comme moyenne, 13 pour la tension maxima, 8 pour la tension minima. Lian : 16 pour la maxima, 8 pour la minima.

Pour Pélissier, la tension moyenne serait 14-8.

Des quelques recherches que nous avons faites, il nous

(1) Chirié (Thése de Paris, 1907).

(2) Bar, Leçons cliniques (t. II).

(3) Blain (Thése Paris, 1908).

(4) Bruslon (Thése Paris, 1912).

(5) Pélissier (Thése Paris, 1913).

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semble résulter que ces chiffres sont, en général, un peu forts. Pendant les premiers mois de la grossesse, la ten-/ sion artérielle chez la femme ne varie pas ou varie peu ; elle présente quelques oscillations au moment des périodes qui correspondent à ses époques menstruelles.

Au voisinage du terme, au contraire, à partir de la fin du huitième mois, hypotension nous a semblé être la régle générale. La tension artérielle, prise le matin au lit, après un repos prolongé, oscillait entre i1 et 13 pour le maximum, 5 et 7 pour le minimum, chez la plupart des parturientes. Cette notion du moment où l’on prend la tension est des plus importantes. Pour avoir des résultats comparables, on doit faire ses mesures toujours dans les mêmes conditions, et à peu près aux mêmes heures.

Nous avons constaté, quelquefois, des écarts de deux ou trois centimètres, occasionnés par une simple petite promenade, ou par l’absorption de quelques aliments. Cependant, ces écarts de tension physiologiques n’aménent pas des chiffres dépassant 15 pour le maximum et 8 pour le minimum.

L’hypotension est, pour nous, la règle dans les derniers mois de la grossesse, nous l’avons presque toujours constatée même chez des parturientes qui présentaient au cœur un léger éclat aortique ayant éveillé notre attention.

Une seule de nos malades (Ob. XII, 1474, S. II) présentait une tension moyenne de 15-8, l’auscultation du cœur, l’examen fonctionnel des reins n’ont rien révélé d’anormal. Cette femme présentait une dermatose gravidique, manifestation d’une trés légére auto-intoxication qui retentissait peut-étre sur ses glandes vasculaires sanguines régulatrices du tonus vasculaire.

Toute parturiente qui, au voisinage du terme, présentera une hypertension durable au-dessus de 15-8, devra

étre suivie de trés prés, pour éviter les accidents graves que cette hypertension peut provoquer à elle seule et dont nous rapportons un exemple dans un chapitre suivant (Observ. XIII, 1484, S. II) : crise d’edeme suraigu du poumon chez une femme enceinte, au voisinage du terme et ne présentant aucune affection cardiaque ni rénale.

Dans les quelques jours, puis les quelques heures qui précèdent le début du travail, on peut constater des oscillations trés légéres de la tension maximum et minimum et, dès les premières contractions douloureuses, une élévation de tension que l’on appréciera par comparaison avec celle des jours précédents.

Pendant la période de dilatation, la pression artérielle augmente très légèrement, mais c’est surtout après la dilatation complète, au moment des violents efforts d’expulsion, que l’augmentation est appréciable. La pression différentielle reste à peu près constante. C’est la un phénomène physiologique : Hypertension à l'effort. (Hallion et Comte) (1).

C’est au moment même de la contraction utérine, qui contribue à favoriser l'expulsion du mobile foetal, que l’on constate la plus haute tension artérielle, 16 à 18 pour la tension maximum. Entre les douleurs, au contraire, il y a abaissement momentané.

Immédiatement après l'expulsion du fœtus, la tension redevient presque normale ; puis se relève légèrement, au moment de l'engagement du placenta.

Après la délivrance, pendant les suites de couches, on constate, dans les premiers jours, une période d’oscillations avec poussée d’hypertension légère au moment de

(1) Hallion et Comte, Tension artérielle dans l'effort, Société de Biologie (1896).

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la montée de lait (hypertension relative de la tension maxima), qui persiste vingt-quatre à quarante-huit heures (Audebert et Etchevers) (1).

En général, huit à dix jours après la délivrance, si les suites de couches ont été physiologiques, la pression artérielle a repris sa valeur primitive : 12-13 pour le maximum, 7-8 pour le minimum.

IT. — Tension artérielle dans les troubles pathologiques de la grossesse.

A. Albuminurie gravidique

L’albuminurie gravidique n’est pas une maladie, c’est un syndrome clinique qui traduit un état pathologique de l'organisme gravidique.

Elle peut paraitre une expression de certains troubles provoqués par des états physiologiques : gros ceuf, grossesse gemellaire ou pathologiques, hydramnios, etc., mais, alors, il y a simplement coincidence de l’albuminurie avec l’un de ces états.

Lorsqu'il y a coincidence de Valbuminurie avec ces états, le syndrome urinaire traduit en réalité à l'extérieur un trouble pathologique qui peut avoir été favorisé par ces causes et être transitoire ou permanent.

Une alimentation vicieuse, dans un ou plusieurs repas, peut se traduire par un albuminurie transitoire ; mais, lorsqu'elle est permanente, elle est l'expression d’un trouble pathologique plus sérieux ayant intéressé le rein.

(1) Audebert et Etchevers, Annales de Gynécologie et d’Obstetrique (octobre 1913) ; Etchevers (Thèse de Toulouse, 1913).

Que le rein soit atteint ou non, avec ou sans existence de lésions organiques, l’albuminurie est l'expression d’une toxémie gravidique.

Mais on peut aussi retrouver chez la femme enceinte des albuminuries liées à certains états pathologiques, évoluant pour leur propre compte, parallèlement à la grossesse (albuminuries passagères au cours d’une infection légère, albuminurie des prétuberculeuses ; albuminuries permanentes liées à des lésions cardiaques ou rénales antérieures), comme on en observe à l’état de vacuité.

Ces albuminuries n’entrent pas dans le cadre de l’albuminurie gravidique.

De ce cadre, on doit soustraire encore celles qui ne sont pas des albuminuries pures ; celles qualifiées par Wallich (1) albuminuries par suppuration, caractérisées par de la pyurie, par la’ presence de leucocytes ou de polynucléaires, dans le culot de centrifugation. Ces albuminuries sont liées à une altération du rein ou du bassinet. Elles sont très communes (1/3 des albuminuriques d’après Wallich), et ne s’accompagnent pas de modifications de la tension artérielle.

Toutes ces albuminuries ne doivent pas rentrer dans le cadre de notre sujet, nous voulons nous occuper seulement, dans ce chapitre, des modifications de la tension dans lalbuminurie gravidique proprement dite, qui s’accompagne de phénomènes généraux constants. Parmi ces symptômes, au premier rang, on doit citer !’edeme qui est limité ou fugace, qui envahit peu à peu les membres inférieurs, puis les parties inférieures du corps, provoque la bouffissure au visage et donne aux malades un aspect cireux, un teint blafard si caractéristique. Rarement il

(4) Ces albuminuries ont été étudiées dans la thèse de son élève Thebault, Albuminuries par suppuration (Thèse Paris, 1912).

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aboutit à l’anasarque, à l’ascite ou à l’hydrothorax ; avant que ces complications ne se produisent, le système nerveux est atteint, la malade présente des accidents éclamptiques.

A côté de l’oedeme, qui, comme l'ont bien montré Widal (1) et ses élèves, traduit la rétention des chlorures par l'organisme malade, on rencontre, au cours de l’albuminurie gravidique, tout un cortège symptomatique qui doit toujours attirer l'attention de l’accoucheur et qui est sous la dépendance d’une auto-intoxication plus ou moins profonde. Les malades se plaignent d’une sensation de barre au creux épigastrique (barré de Chaussier,) de nausées, de vomissements, de troubles oculaires (brouillard devant les yeux, mouches volantes), de sensation de froid, de bourdonnements d'oreilles.

Un symptôme constant, c’est la céphalée. Céphalée violente, fixe, tenace, persistant pendant la nuit, et plus particulièrement localisée à la région frontale, qui précède souvent les accès éclamptiques.

Au cours de ce syndrome clinique de !’albuminurie gravidique, se retrouve un facteur constant dont nous voulons seulement nous occuper et qui tient, sous sa dépendance, un grand nombre des symptômes précités, c’est l'hypertension artérielle.

Vinay, le premier, a fait remarquer que, chez les femmes enceintes albuminuriques la tension artérielle s'élève au-dessus de la normale.

Vaquez et Nobécourt (2), en 1897, attirent l'attention sur cette hypertension qui est pour eux la règle au cours

(1) Widal et Lemierre, Société Médicale des Hôpitaux (12 février 1903). :

(2) Vaquez et Nobécourt, Société Médicale des Hôpitaux (Paris, 29 janvier 1897).

de l’albuminurie gravidique, et qui doit faire craindre, quand elle s’exagere, le debut ou le retour des acces convulsifs.

Dans leur rapport au Congrés de 1900, Queirel et Raynaud (1) font les mémes remarques. Pour eux, quand le taux d’albumine dépasse 1 gr., la tension artérielle évolue parallèlement à la quantité d’albumine.

Pinard (2), à la même époque et au même Congrès, disait en se basant sur ses recherches personnelles : « sans « connaître les femmes, et par la simple constatation de « l'hypertension artérielle, j’ai pu toujours faire le dia- « gnostic d’albuminurie ».

L’hypertension est en effet la règle au cours de l’albuminurie gravidique massive qui est la conséquence soit d’une congestion rénale liée à une toxémie, soit de la gêne pour tout autre cause de la circulation maternelle au niveau du filtre rénal.

Pour Vaquez (1906) l’albuminurie peut exister au cours de la grossesse sans que l'hypertension soit manifeste ; il a constaté d’autres fois une hypertension considérable ne s’accompagnant que de traces d’albumine dans les urines (3).

On doit se demander si d’une part les albuminuries dont il est question sont bien dues à une rétention chlorurée toxique comme celle qui constitue l’albuminurie gravidique proprement dite et si elles ne se rattachent pas à d’autres causes qu'à l’évolution seule de la grossesse.

D'autre part nous verrons plus loin que le facteur réten-

(1) Queirel et Raynaud, XIIIe Congrès international de médecine obstétrique (Paris, 15 septembre 1900).

(2) Pinard, id. (3) Vaquez, Bulletin de la Société d'Obstétrique (Paris, avril 1906). >