TRAITEMENT

Il est établi que le spasme du pylore relève de la médecine et lui cède ordinairement avec un traitement intelligent et sévère. Il n'en est pas de même de la sténose hypertrophique vraie. On connaît cependant trois cas indiscutables concernant des sujets ayant présenté le syndrome de la sténose hypertrophique avec tumeur, et qui ont guéri sans intervention. Nous disons indiscutables, car, ces enfants morts ultérieurement d'une autre maladie, on a trouvé à l’autopsie la guérison qui semblait le résultat d’une hypertrophie compensatrice de l'estomac. Il ne faut guère compter sur une guérison de ce genre.

Mais il nous semble sage, en présence d’un cas d’hypertrophie pylorique, d'essayer d’abord le traitement médical, et de l'appliquer loyalement et avec méthode.

Il faut d'abord régler l'enfant, ne le mettre au sein que toutes les trois heures et laisser le vomissement se faire. On évite ainsi la surcharge de l'estomac, et un peu de lait peut pénétrer dans l'intestin.

SE rer

Que doit-on donner à | licile à résoudre, car on n'y arrive que petit à petit, en

enfant? C’est une question dif-

lêtonnant, en essayant divers régimes. L'on donnera d'abord le lait maternel, puis le lait de vache, de chèvre, d’ânesse, el l’on verra celui qui estle mieux supporté. C'est d'ordinaire le sein de la mère qui donne les meilleurs résultats.

On a préconisé l'alimentation par la sonde intra-nasale, le lavage de l'estomac, les cataplasmes chauds, les lavements alimentaires, mais cela n’a pas donné de bons résuliats.

Pour obvier à la déshydratation et à l’inanition, l'on a dit de donner des lavements et des injections sous-cutanées de sérum artificiel.

Garrod dit dans la Semaine médicale avoir guéri un cas d'hypertrophie congénitale par un lavage bi-quotidien de l'estomac.

Neild conseille de prendre, 1/4 d'heure ou 20 minutes avant la prise'de nourriture, une cuillerée à café de 1 à 2 gouttes de teinture d’opium pour 30 gr. d'eau, de suivre un régime approprié et de faire des lavages de l'estomac.

Telles sont les diverses médications qui ont été emplovées dans l'hypertrophie congénitale du pylore. Elles doivent être toujours essayées avant de se prononcer pour une intervention chirurgicale. En effet, au début, le diagnostie est difficile à établir entre les dyspepsies infaniles, les sténoses Spasmodiques et l'hypertrophie ; aussi il est très naturel de demander au traitement médical de nous montrer la nature du mal.

Mais le diagnostic posé avec certitude, que doit-on faire ? Quand la médecine se montre impuissante, nous ne devons pas attendre une guérison quasi impossible par les seuls efforts de la nature. Donc si le péristaltisme g'as-

EVER trique ne s’atténue pas, si la stase alimentaire persiste, si l'état général donne quelques inquiétudes, il faut opérer rapidement.

L'indication de l'intervention, c'est l'obstacle mécanique. La plupart du temps le traitement chirurgical ne suffira pas à assurer la guérison, mais il en sera la condition première et essentielle. Il faut pour ainsi dire lever l’'étranglement au niveau du pylore, comme au collet d'une hernie. Quand le pylore sera devenu perméable, le médecin aura le loisir de traiter la gastro-entérite, s'il en existe, traitement long, difficile et souvent décevant.

La légitimité de l'intervention chirurgicale étant admise, ainsi que la nécessité de ne pas attendre trop longtemps pour opérer, comment peut-on faire disparaître les symptômes de sténose ? Il faut évidemment supprimer l'obstacle pylorique ou le tourner, c'est-à-dire dilater le détroit pylorique ou créer une bouche nouvelle entre l'estomac et l'intestin grêle.

La première tentative opératoire contre la sténose hypertrophique date de 1892 et fut une jéjunostomie. Cette opération, que Grisson avoue comme un péché de jeunesse, ne sera probablement jamais répétée. Il en sera sans doute de même, de la pylorectomie, faite une fois en 1900 par Süll et jugée trop grave et même condamnée par lui.

Les opéralions habituellement pratiquées sont la pyloroplastie, la divulsion du pylore etla gastro-entérostomie.

La divulsion du pylore, selon le procédé de Loreta, est une opération brutale, car forcer un pylore réellement atteint de sténose hypertrophique avec les doigts ou un dilatateur est folie, et il faut s'attendre à produire les pires dégâts. La plupart des auteurs qui l'ont employée la condamnent, Sur un total de 36 opérations par ce pro-

cédé, on annonce 17 guérisons et l’on trouve 15 morts post-opératoires et 4 résultats nuls avec 3 morts consécutives. Burghard a eu 11 guérisons sur Î[6, mais ses résultats sont tels, qu'on se demande, si les sujets qui n'ont pas succombé à la divulsion étaient atteints de sténose hypertrophique vraie ou seulement d’un spasme.

La pyloroplastie est recommandée par Cautley et Dent. Elle respecte le cours de la digestion et a donné de bons résultats éloignés. Le total des cas connus atteint 22, avec 9 morts opératoires. Mais la pyloroplastie n’amène pas une disparition immédiate des symptômes ; parfois cette opération est impossible à cause de l'épaisseur et de la rigidité de la musculeuse hypertrophiée. De plus, sil'on emploie le procédé de Heinecke-Mikuliez, on a des inconvénients. On ouvre une cavilé septique, et l'on sectionnne la muqueuse qui saigne ; il est malaisé d'assurer l'hémostase en faisant la suture de la muqueuse et d'obtenir une suture parfaitement étanche. C'est pour toutes ces raisons que l’on préfère employer aujourd’hui la gastroentérostomie. |

Donc l'opération de choix est la gastro-entérostomie. Les auteurs ‘qui la préconisent s'accordent aujourd'hui à recommander la gastro-entérostomie postérieure par suture. Le premier cas opéré en France par ce procédé est celui de Nové-Josserand. Depuis, nombreux sont les auteurs qui l'ont employée avec succès. Tuffier, dans son Traité de la chirurgie de l'estomac, consacre quelques pages à la sténose hypertrophique des nourrissons et considère la gastro-entérostomie comme l'opération de choix, applicable à tous les cas.

Sarvonat, dans sa thèse, dit qu’elle a été pratiquée 23 fois et qu’on compte 11 succès, et que les résultats

SL auraient été meilleurs si certains enfants n'avaient pas succombé à la suite d'un mauvais état général.

Dufour et Fredet, dans la statistique des opérations pour sténose hypertrophique des nourrissons publiée jusqu'en décembre 1907, donnent comme résultats : 22 gœuérisons sur 30 opérés.

Bunts (de Claveland) pratiqua en 1908 une gastroentérostomie sur un enfant de 1 mois: l'opération réussit très bien et enfant est bien portant.

Olivier (de Cincinnati) a observé 4 cas, qui, opérés par ce procédé, ont très bien réussi.

Si on lit les statistiques publiées à ce sujet, lon voit que sur 70 cas d’hypertrophie pylorique opérés par la gastro-entérostomie on observe 40 guérisons et 30 morts. Donc la gastro-entérostomie doit être préférée à tout autre procédé, car c'est elle qui donne les meilleurs résultats.

Nous ne parlerons pas ici de la technique opératoire, nous renvoyvons pour cela aux traités de chirurgie, mais nous dirons que l’on doit, avant l'opération, faire des injec- Lions de sérum, remonter un peu l'état général du petit malade, et surtout bien surveillet. le nourrisson, bien régler son alimentation après l'opération.