DE L'OPERATION

Il importe de préparer le sujet par une diète hydrique de 24 heures au minimum. L’intestin vide se gonfle et permet de repérer plus facilement l'utérus dans la cavité. La veille, il sera intéressant, comme le conseille M. le Professeur Coquot,

de procéder à une toilette complète du vagin pour évacuer

les sécrétions muco-purulentes qui ont filtré le long du canal cervical. On peut utiliser pour cela une. mince baguette de verre, munie d’un tampon de coton à son extrémité, le tout recouvert d’une bande de gaze suffisamment longue pour maintenir le coton et s’enrouler autour de la baguette jusqu'aux mains de l'opérateur. La solution employée sera tiède, antiseptique à une concentration très faible. Quelques instants avant l’opération on procédera à un nettoyage final que l’on terminera par le bourrage du fond du cul-de-sac vaginal à l’aide d’une compresse ‘de gaze de volume suffisant pour obstruer le débouché du canal cervical. Les heureux effets de ce détail seront constatés au moment de la séction transcervi-

‘cale pour éviter la souillure de la cavité abdominale.

Nous procéderons ensuite à l’anesthésie en choisissant parmi les diverses méthodes recommandées, quatre d’entre elles qui ont retenues particulièrement notre attention.

De l’Anesthésie.

Le mode d’anesthésie le plus ancien en date, est certaine-

ment l’anesthésie chloroformique. Sa technique générale, trop connue, ne souffre pas d’être à nouveau décrite et, nous

ne croyons pas être incomplet en discutant d'emblée son action sur le chien. Le chien est en effet, très sensible aux . vapeurs de chloroforme et il faut une certaine habitude pour pratiquer sur lui ce mode d’anesthésie. Dix minutes suffisent, en général, pour obtenir la narcose complète avec une dose moyenne de 10 à 15 gr. Mais en raison des accidents qui peuvent Den l’anesthésie, les praticiens peu habitués devront avoir recours à la méthode mixte (morphine-atropinechloroforme) qui semble les mettre à l’abri de touf danger. Dasrre et Morar qui ont préconisé les premiers l'emploi de cette méthode mixte, recommandent les doses suivantes : Un quart d’heure avant l’opération le chien reçoit dans le tissu conjonctif sous-cutané une solution comprenant :

Chlorhydrate de morphine: RO. Sulfate d'atropine .......... 0er: 02 Eau -distiliée sien Rio OÙ on

Les doses nécessaires pour obtenir le maximum d'effet, par kilogramme de poids vif, seraient d’après ces auteurs

Chlorhydrate de morphine .. 1 gr.

sulfate: d’atropine 3.244 1 mme.

10 cc. de cette solution suffiraient donc pour un chien de 20 kilogrammes.

Le point essentiel est de laisser largement un quart d’heure. entre le moment où l’on fait l'injection et’celui ou commence l’inhalation de chloroforme, pour que le mélange atropine morphine ait été certainement absorbé. Quelques centimètres cubes de chloroforme suffisent alors pour obtenir une anesthésie complète, durable et sans alerte. Cette méthode mixte est de tous les procédés d’anesthésie générale du chien celui qui mérite le plus d’être recommandé.

Pourtant l’anesthésie au chloral ne perd pas ses droits. Elle a été utilisée par les praticiens qui connurent les déboires de là narcose chloroformique. Ils utilisèrent d'abord le chloral

associé au chloroforme pour en diminuer la dose et partant la nocivité. Ils l’utilisèrent ensuite seul à la dose de 2 à 5 DE. pour les chiens d’un poids dépassant 20 kilos. Le lavement de chloral est conseillé pour obtenir une diminution appréciable de la sensibilité, Mais, seules, les injections intra-veineuses ou péritonéales conduisent à un sommeil propice à l'opération. Nous reprochons à la voie péritonéale de nécessiter une solution très diluée et partant sine grande quantité de liquide, ce qui noie complètement la cavité abdominale et gène la laparotomie. Si cette dilution n’est pas observée nous obtiendrons fatalement une‘irritation intense de la séreuise.

La voie intra-veineuse est de beaucoup la plus pratique, bien qu'elle réclame du soin dans la ponction, et l’on utilisera 10 cm° d’une solution à 40 % si le chien est de taille moyenne. Sa propriété vaso-dilatatrice a valu au chloral de nombreuses critiques ; mais nous verrons aux conclusions de ce travail qu'une association avec une solution à 30 % de citrate de soude donne contre les hémorragies des résultats très satisfaisants. Quant à la phase d’excitation qu'il provoque, ainsi que le chloroforme, elle sera évitée par une injection préventive de morphine. Nous croyons ici que l’atropine n'intervient pas, et c’est là un avantage réel de ce mode d’anesthésie.

Contre ces deux méthodes énoncées, nous ne relevons qu'un défaut si nous considérons l'opération qui nous concerne. Ce défaut réside dans le but obtenu, c’est-à-dire l’anesthésie générale, pour laquelle le chien à une sensibilité particulière. Et c'est pourquoi nous avons jugé préférable d'utiliser dans nos interventions la rachi-anesthésie régionale par ponction lombaire (6° espace inter-lombaire) avec injection d’une solution de cocaïne ou de stovaine. Celte pratique se vulgarise de plus en plus avec bonheur et nous a donné toujours chez le chien de très bons résultats. La ponction est faite sur l'animal couché dans la position préconisée par MENNERAT, ou sur l'animal debout, si son volume ou sa turbulence nous gène. vertèbre lombaire

L’index repère l’apophyse épineuse de la 7

DR VS et l'injection s'opère en poussant obliquement d’arrière en en avant, le long du bord antérieur de cette apophyse, une aiguille en métal souple (nickel) à biseau court, longue de 5 à 6 cm. Le plus souvent la réussite de l’opération se traduit par l’apparition d’une gouttelette de liquide rachidien à l’extré: mité encore visible de l’aiguille. Les solutions employées seront indifféremment des solutions de cocaïne, de stovaine ou de

novocaïne, aux doses suivantes : = / Solution de cocaïne à 2% : chien, 2 à 3 cc. ; chat, 1 à

l'ce:,l7e, Solution de novocaïne à 2 % : chien, 3 à 5 cc.; chat, là 3 cc. Solution de stovaïne à 2 % : chien, 8 à 5 ce. ; chat, 1 à 8 CG

Ces doses pourront être dépassées et MenveraT signale chez un chien, une injection sans accidents de 8 cc. d’une solution de cocaïne à 2 %. On conseille d'employer ces solutions tièdes, parce que plus actives, et d'associer à la stovaine quelques gouttes d’acide lactique pour dissoudre le précipité blanc formé au contact du liquide céphalo-rachidien. Enfin une aseptie rigoureuse est nécessairement de règle.

Si hous n'avons obtenu que de très bons résultats chez le. chien avec ce mode d’anesthésie, il ne nous a donné, chez le chat, , que de très rares satisfactions. L’anatomie du canal rachidien de cet animal explique une partie de nos insuccès, les solutions défectueuses où trop vieilles pourraient expliquer le reste, si nous étions seuls à avoir observé cet état réfractaire que nous ne pouvons expliquer. L’anesthésie à la teinture d’opium nous à permis dans ce cas des résultats autrement satisfaisants, et en leur nom nous conseillons/à tous nos confrères ce mode d’anesthésie. La technique est à la fois simple et rapide, et l’innocuité de la dose certaine. Nous avons utilisé en injection dans le tissu conjonctif sous-cutané 1/4 de cc. de cette teinture et l'effet se manifesta en 5 ou 10 minutes par une immobilité très suffisante sans phase excitative préalable.

Ces deux derniers modes, rachianesthésie régionale et anes thésie générale par teinture d'opium, sont les deux seules méthodes que nous avons pratiquées pour obtenir de nos malades une passivité momentanée.

Ce but étant atteint, la paroi abdominale sera soigneusement préparée, savonnée, rasée, aseptisée, Chez la chatte nous conseillerons vivement l'usage d’une pâte épilatoire à base de sulfure de baryum qui permet, malgré la fourrure soyeuse et épaisse, d’obtenir un champ net et parfaitement propre.

Du manuel opératoire. — Nous utilisons après stérilisation les différents instruments suivants :

NN OO OO mm he nm

Co

bistouri droit ; bistouri convexe :

sonde canelée ;

pince à dent de souris ; ciseaux droit ;

ciseau courbe.

pinces à forcipressure ;,

pinces à champ ;

‘pinces à mors long et à pression douce ;

aiguilles à entéroraphie et leur porte-aiguille ; aiguille de Reverdin.

Le matériel de suture comprendra en outre :

Rouleau de soie n° 3 ;

Catgut n° 00 ;

Catgut n° 2 ;

Tangut n° 00 ;

1 jeu d’agrafes Michel avec leur. pince.

Le tout complété par de nombreuses compresses de coton et de gaze. Comme antiseptique, nous utilisons l'éther ou l'acide phénique, avec préférence pour le premier dans toutes les opérations qui intéressent la cavité abdominale.

AD

I” Temps. Ouverture de la cavité abdominale.

L'animal étant fixé en position dorso-lombaire, l’arrièremain sera surélevée par un bourrelage afin d'obtenir une inelinaison suffisante (20°-25°) qui, sans copier la position Treddelenbourg, permettra une liberté d'action suffisante. Un champ stérile recouvrira le thorax, l’abdomen et la partie supérieure des membres postérieurs. é

L'incision sera pratiquée juste sur la ligne médiane, intéressant la peau, mais respectant les mamelles abdominales dont l'épaisseur est parfois considérable. Sa longueur sera variable selon l'importance du sujet, mais se limitera en général à l’ombilic en avant, et, en arrière, au saillant antérieur de la symphyse ischio-pubienne. Le bistouri rencontre à peu près vers le milieu de son tracé une veinule oblique d’'arrière en avant qu'il conviendra de pincer avant son incision. Nous. attaquerons ensuite la tunique abdominale très réduite, les” aponévroses d’affrontement des muscles grand et petit obliques de l'abdomen. À ce moment les masses charnues des grands droits de l’abdomen présentent leurs fibres convergentes très obliquement d'avant en arrière sur la ligne blanche. Pour cette raison nous recommandons une incision faite d’arrière en avant, ce qui diminuera sensiblement les chances d’hémorragie. Ensuite, à l’aide de la sonde et du bistouri droit, nous débriderons en un seul temps l’aponévrose du transverse de l’abdomen et la séreuse. L’incision ainsi terminée, les lèvres seront maintenues béantes par des écarteurs simples engagés profondément.

SAT a

IT Temps. Repérage du champ et protection des viscères abdominaux.

La vessie faisant hernie la première, sera pincée, rabattue en arrière, sa face dorsale devenant supérieure et recouverte d’une gaze imbibée d’eau bouillie. Nous procéderons à la recherche de l'utérus que son volume permet de découvrir rapidement parmi les masses intestinales. Les pédicules ovariens et le col sont immédiatement repérés et des compresses de gaze placées pour contenir et protéger les viscères abdominaux.

III Temps. Isolement du croissant péritonéal et ligatures vasculaires.

, Les pédicules ovariens étranglés dans les mors d’une pince seront barrés par deux ligatures superposées distantes d’environ | em. Ensuite nous procéderons au décollement circulaire .de la séreuse du cul-de-sac vésico-vaginal selon la technique de M. le Professeur Coquot. Cette manœuvre découvre la partie postérieure du vagin et sur les faces latérales de cet organe, les vaisseaux vagino-utérins réunis en faisceaux. Il faut les ligaturer. Ces ligature seront faites au catgutt N° 00 passé à l’aide d’une aiguille courbe le plus profondément possible dans la cavité pelvienne. |

Une déchirure faite dans les ligaments larges au-dessous du col (animal en position dorsale) nous permettra d'engager le mors long de notre première pince à pression douce, que nous fermerons immédiatement en arrière de la protubérance formée par le tampon de gaze coincée au préalable dans le fond du vagin. Nous engagerons ensuite notre seconde pince dont les mors sont enveloppés de rouleau de gaze pour éviter de meurtrir la musculeuse vaginale. Elle sera conduite en suivant lé vagin, le plus profondément possible et fermée en

avant des ligatures vasculaires. Un épais matelas de gaze sera glissé entre le vagin et les organes profonds pour éviter que les écoulements possibles ne souillent la cavité au moment

de la section.

IV° Temps. Enlèvement des organes et sutures d'enfouissement.

Il sera, alors, procédé rapidement à l'enlèvement de l’organe, après incision vaginale, section au ciseau des ligaments larges et des pédicules ovariens entre la ligature inférieure et la pince. Le champ se présente alors sous l’aspect suivant : En avant, les pédicules ovariens, barrés par deux ligatures superposées, dont nous allons nous désintéresser désormais. Les ligaments larges au centre, dont les franges sectionnées n’offrent que rarement des hémorragies, si nous avons eu soin de pratiquer la section au-dessus de la branche antérieure de l’artère utérine. En arrière, le moignon vaginal fermé par la seconde pince à pression douce, et recouvert comme par. un toit du Jambeau séreux découpé dans le cul-de-ac vésicovaginal. Seule cette dernière région va nous occuper, aussi jugeons-nous utile de limiter le champ dans sa partie antérieure en établissant les premières sutures musculaires. Ce dernier détail possède le double avantage de diminuer les chances d'infection par la fermeture plus rapide de la cavité, et, de contenir plus surement, le reflux des organes abdominaux dont la turbulence nous a parfois gêné, particulièrement chez la chatte. Nous procéderons ensuite à l’invagination du moignon par deux plans de sutures :

L'un perforant, à points séparés, qui intéressera plus particulièrement les commissures dont la béance est toujours plus délicate à réduire.

Pour le second nous adopterons le mode de suture de Lem- BERT-CHAPUT après changement d’aiguille. Il intéresséra uni-

da 7 12 rat

quement la couche superficielle de la musculeuse, qu'il atta-

quera environ 1 cm. au-dessous de la section pour prendre un appui solide sur trois ou quatre millimètres de musculeuse. Le premier point doit être placé très attentivement car de lui dépendra la perfection et la rapidité de l’exécution. Bien effectuée, l’invagination se poursuivra d’elle-même : défectueuse, elle rend l’enfouissement long, irrégulier et même impossible si la musculeuse est légèrement sclérosée.

V° Temps. Péritonisation du moignon.

L'invagination du moignon réclame une minutie qui ne

doit être sacrifiée, dans aucun cas, à la rapidité d'exécution.

La pince à mors long sera ensuite desserrée progressivement et enlevée ;: puis le lambeau séreux étant rabattu, nous procéderons à la « péritonisation » du pédicule, par un surjet parfait au catgut N° 00. L'’aiguille devra être choisie très fine, et maniée avec précaution pour éviter une déchirure qui détruirait l’imperméabilité de la séreuse.

VI° Temps. Antiseptie de la cavité péritonéale | et suture des paroïs.

Après un ultime lavage à l’éther de cette portion de séreuse,: souillée par les nombreuses manipulations qu’elle a subie, la vessie sera rabattue dans sa position initiale et, nous terminerons Jes sutures musculaires au catgutt N° ,2/sBiespace conjonctif sous-cutané sera débarrassé des caillots sanguins et les lèvres cutanées affrontées par une dizaine d’agrafes Michel, dont les avantages se révèlent à l’usage, très supérieurs à ceux de la soie. Après un dernier nettoyage à sec des parois abdominales, un pansemént sec antiseptique enveloppera tout l’abdomen, qu'un tablier de cuir préservera des