DES DIFFERENTES METHODES D'HYSTERECTOMIE

je Valeur et choix

- Comme- nous l'avons signalé déjà, les. méthodes d'hysté-

rectomie sont nombreuses mais peu, ont réussi à séduire par

leur sécurité, abstraction faite de l’habileté professionnelle de

certains chirurgiens.

De suite, nous éliminerons de notre étude, les voies paracoxygiennes, voies sacrées, même la voie périnéale qui sont des moyens trop acrobatiques pour plaire, et n’ont été que fort peu utilisées par la chirurgié humaine courante. La laparotomie par le flanc ou opération dé Spatz, est également à rejeter pour son incision, en pleine masse musculaire, insuffisante si l’on veut atteindre le segment postérieur du vagin,

et entraînant obligatoirement le décolement des différents

plans anatomiques qui composent la: paroi abdominale à cet endroit: Quant à la voie inguinale, elle ne tient que dans les cas bien définis de gestation extra-abdominale à la faveur d'un

: utérocèle s’échappant par le canal. Les griefs accumulés contre

ces méthodes sont connus depuis trop longtemps pour qu'il nous soit utile de les développer, et nous envisagerons immédiatement les: deux voies principales qui présentent la seule

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divergence offerte actuellement aux chirurgiens de l'utérus : Voie vaginale et laparotomie par la ligne blanche. ,

La voie vaginale est amplement utilisée en chirurgie hu-

maine, où elle réunit certaines qualités appréciables. Elle est, dv eo n ps

DE RER avant toute chose, une voie toile ouverte au chirurgien vers la cavité abdominale. Elle le conduit au cœur même de la lésion, lui permet de limiter au minimum l'étendue de ses délabrements et partant, préserve dans la mesure du possible, la malade du choc opératoire très violent provoqué par Phystérectomie abdominale. Elle joint à cela, la plus grande sécu-

rité au point de vue complications. Mais toute médaille a son

revers et ces avantages sont trop souvent balancés par des défauts, dont le principal, résumant tous les autres, tient dans le manque de souplesse nécessaire pour parer aux imprévisibles, qui font que le chirurgien opère rarement selon une

idée préconçue, mais selon les données mises à jour par son bistouri. En. formant un tunnel étroit et délicat le.vagin gêne

le praticien, limite l’amputation qu'il pratique et ne lui permet, d'opérer avantageusement, que dans des cas simples et faciles. Fu

Dans ce même ordre d'idées, l’hystérectomie vaginale ne pourra que très difficilement s’accomoder des gros utérus, mous et friables, rencontrés dans les affections puerpérales un peu avancées et, seules les tumeurs bénignes fréquemment signalées sur le col utérin trouveront leur traitement par eette issue. Mais il est un inconvénient que le chirurgien vétérinaire peut difficilement pardonner, c’est la longueur et l’étroitesse relative du vagin de la chiénne et surtout de la chatte, qui entraîne des difficultés quasi impossibles à surmonter. Si ses yeux et ses doigts ne peuvent répondre à son questionnaire il ne reste à l'opérateur qu'à sacrifier au ‘hasard qui décidera de la réussite.

C'est pourquoi l'hystéreclomie abdominale a été jugée universelle par tous les auteurs, et son histoire montre quel acharnement le praticien a mis à vaincre son ’ingratitude. Pour ce faire, il imagina mille détails, qui tendent. tous à parfaire les solutions du problème, que la nécessité lui BAPOre sous cette forme : Pratiquer dans une cavilé séreuse très déli-

‘al

cale, l’ablation d’un organe à vascularisation intense, volumineux, malade et toujours infecté : La difficulté technique exceptée, il se voit immédiatement tributaire de deux conditions primordiales : à

Eviter l’Infection cavitaire (organe infecté dans une séreuse délicate) ; : | n “

Prévenir le choc opératoire et surtout l'hémorragie, consécutifs à l’ablation de cet organe volumineux et richement ivrigué.

Pour éviter l'Infection cavitaire, la chirurgie nous rappelle

“ses commandements inexorables : l'aseptie parfaite et la

rapidité d’exécution (ceci seulement pour prévenir .l’in-

Jfection exogène) : mais nous croyons qu'il est permis d’être confiant sur ce point, quoique très important, devenu aujour-

d’hui trop élémentaire. L'infection endogène est de beaucoup la plus menaçante, de par le reliquat inévitable de l'utérus

-extirpé, de par le moignon cicatriciel dernier témoin favorable

aux cultures. Sur ce détail a porté toute la sollicitude des chirurgiens qu'ils soient de l’homme ou de l’animal. * Mortification, stérilisation, marsupialisation, invagination

et péritonisation de ce moignon ont fait l’objet des princi-

pales techniques d’Hystérectomie abdominale. Certaines ne

sont plus que souvenirs, mais les deux dernières énoncées

appartiennent encore à la pratique courante de nos hôpitaux. La mortification du pédicule après ligature, à été une des

plus anciénnes méthodes employées chez la femme depuis :

Koberlee et chez nos animaux depuis les observations isolées de MM. Genée (1860), Ledru (1866) et Turquet (1868). Cette ligature, même élastique et résorbable, et bien qu'assurant une fermeture parfaite et une hémostase satisfaisante, n'est

pas un procédé chirurgical: Elle laisse un moignon qui s'éli-

minera fatalement après avoir présenté aux anaérobies un

parfait milieu de prolifération. Il faut l'abandonner malgré

‘les efforts louables de Pichard qui tenta, par un moyen origi-

SNog

nal d'extraire le moignon mortifié, en le repèrant à l’aide de sa ligaturé, dont les chefs sortaient à l'extérieur par la plaie. cutanée. Une simple traction à la date choisie, amenait le sphacelle, au niveau de l'ouverture abdominale et il était extrait à la faveur de la rupture de quelques points de sutures. Le procédé par stérilisation du pédicule, marque une légère amélioration sur le précédent. Spatz utilisa l'acide borique (L partie) allié à l'iodoforme (10 parties) tandis que Bergeon préconisait simplement l’eau bouillie lysolée. : D’autres préférèrent les solutions caustiques concentrées, voire ‘même le nitrate d'Argent. Mais où s’arrêtera l’action de ces liquides sur une membrane délicate? Leur présence est-elle suffisante pour. juguler la supuration? Le cautère de Bergeon et de de Rouville (Montpellier) semblait plus efficace car après une ligature faite immédiatement en arrière du col, il creusait, dans l'épaisseur: dé celui-ci, un entonnoir, ne laissant à la périphérie qu’une minee membrane bien étale, insignifiante et inoffensive pour l’avenir. | re | L'opération de Porro par marsupialisation eut un tout autre retentissement. Le chirurgien ligaturait le pédicule et l’ame-

nait à l'extérieur au contact de la plaie cutanée, où il le fixait

par l’intermédiaire des chefs de ligature laissés libres à cette intention. Pour empêcher tout glissement fatal, il l’entourait

d’une mèche de gaze serrée fortement, ou le traversait d’une

simple broche métallique. Le tout était traité dans la suite, par des lavages antiseptiques faciles, tout comme une simple plaie superficielle. Ce procédé garde sa valeur malgré les ans et en 1913 Doyen qui pourtant avait en Main une technique autrement brillante, écrivait encore dans son traité de Thérapeutique chirurgicale : « L'opération de Porro, ou amputation ; supra-cervicale de l’Utérus est bénigne. Elle peut être pratiquée d'urgence sans. grand appareil, Le ventre est ouvert entre l’ombilic et le pubis. L'utérus.est incisé, le fœtus et le délivre sont extraits et l’organe est attiré hors du ventre. On étrangle” rapidement son pédicule par 8 ou 10 tours de spires d’un

puissant fil élastique. Le pédicule ainsi réduit de volume est lié, par un gros fil de soie en un point assez élevé pour le maintenir en dehors, et on le: fixeal extrémité inférieure de

l'incision. Le péritoine pariétal est suturé iout autour en forme de raquette. Puis on complète la fermeture du ventre. Le moighon cervical est entouré d’une bandelette de toile stérilisée qui contribue à le maintenir au dehors. La surface sera cautérisée vers Je quatrième ou cinquième jour avec une solution de chlorure de zine à 10 %. L'élimination se fait en quatre ou cinq semaines.»

Cette facilité d'exécution et cette simplicité plaisaient à Doyen. Lui-mème évoquait cette technique dans les cas bien définis, du traitement chirurgical de kystes ovariens dont la poche adhère si intimement au péritoine et aux viscères pelviens que son énucléation devient impossible. Liénaux est le : premier à l'utiliser chez une chienne, lors d'un obstacle de parturition. Mais avec cette méthode reparaissent tous les inconvénients de la ligature qui gangrène une zone délicate, en voulant assurer par trop une hémostase parfaite. Elle peut encore cisailler les tissus et'entraïner alors une déchirure irréparable. Mais le plus grand grief imputé au procédé Porro, est d’interposer entre les deux lèvres cutanées et musculaires un segment étranger qui entravera leur cicatrisation. De plus, à la faveur de cette solution de continuité une anse intestinale ne pourra-t-elle faire hernie un jour? Ces divers inconvénients décidèrent les praticiens à abandonner le moignon dans la cavité abdominale et lui attribuer un traitement propre à l’isoler de la cavité péritonéale.

Après ‘un plan de sutures perforantes, clôturant la plaie utérine, ils invaginèrent le pédicule dans la lumière du vagin ou de Ja portion du corps laissée intacte. Un deuxième plan non perforant maintenait l’organe ainsi placé, parfois même, une suture en bourse venait complèter le barrage. La suppuration s’écoulait dans le vagin où elle était à là portée d'un traitément antiseptique facile. Cette technique, très utilisée

chez la femme par Martin (Congrès de Bruxelles 1892) le fut moins fréquemment chez nous, ou nous rencontrons des difficultés provenant de la longueur du vagin, de l’étroite lumière du corps utérin, et surtout de la consistance scléreuse présentée par certains organes dans les affections puerpérales anciennes. Certains ont doublé l'écueil, en disséquant muqueuse et musculeuse, qu'ils suturent séparément, celle-là recouvrant celle-ci. Mais cet obstacle paraît plus infranchissable qu'il ne l’est en réalité et, dans le cas d'une hystérectomie totale, cet . enfouissement se pratiquera d'autant plus commodément, que la section transcervicale a réduit la longueur du vagin, que la lumière est par conséquent devenue plus importante, et qu'enfin nous traversons de notre aiguille, un tissu sain, suffisamment souple, déjà éloigné du centre infecté. Gette techni= que est donc à étudier de nouveau et mérite de garder chez nos animaux la confiance qu’elle inspire chez la femme. : Mais le péritoine restait ouvert, et la cavité abdominale à la merci d'une supuration sournoise qui s’insinuait à à travers le triple barrage. Si l’infection s’installait, il convenait de la localiser, et ce fut ce à quoi songeaient les partisans de Ja péritonisation. Meinert, d'Odessa, imagina le premier l’ouverture du cul-de-sac de Douglas ; mais il devait revenir à Doyen de bâtir la première technique intéressante. Il s’adressait à ce même cul-de-sac de Douglas (eul-de-sac recto-vaginal) dont il ménageait une surface suffisante pour permettre la suture après occlusion du péditule et établissement d’une cloison entre celui-ci et, la cavité abdominale. Il résumait ainsi les

avantages de sa technique :

1° Ménager assez de péritoine, pour suturer et fermer complètement la cavité plevienne. Traitement extra-péritonéal du pédicule ; |

2° Pas d’hémostase préventive ; É

3° Point capital pour le pronostic : La toilette et la fermeture péritonéales seront parfaites.

Dans certains cas, en effet, la suppuration s’installe malgré

ARE ’ tous les soins d’ aseplie déployés, et le drainage par un dispositif particulier « le Mickulickz » fort employé chez l’homme, dans la chirurgie de l’abdomen, devient indispensable. Dans de telles circonstances, l’occlusion du péritoine, si elle est | parfaite se montre d’une efficacité suffisante pour barrer la 498 ‘route à l'infection. Plus récemment un chirurgien Luxem- Er « bourgeois (Décembre 1927) compliquait la technique par la péritonisation simultanée, du pédicule utérin et des moignons | provenant des ligaments larges et ligaments ronds ligaturés. Delvaux par ce procédé très simple mais drès ingénieux, amenait les cinq pédicules les uns contre les autres, suturait le péritoine par-dessus, en insérant les deux pédicules ligamenteux entre les sutures extrêmes des lèvres de la séreuse. De % telles précautions sont superflues chez nos animaux dont les ligaments sont très peu vascularisés, et il suffit largement, d'utiliser le procédé de péritonisation décrit en 1914 par M. le Professeur Coquot dans le Recueil de Médecine Vétérinaire. Il adapte très judicieusement la technique de Doyen aux Circons-

tances, et utilise habilement l’anatomie particulière d’un cul- de-sac vésico-vaginal largement ouvert, se présentant sur l’animal couché, dans-une position plus commode pour l’intervention. Les caractéristiques de cette méthode se. résument ainsi : is Hystéreétomie abdominale totale sur lPavantage de laquelle il insiste ; 2° Ménager un croissant de péritoine dans le cul- de-sac à vésico-utérin ; : .

: -30 Ablation de l'utérus d’arrière en avant ; . 4° Suture simple du moignon et suture en surjet du péri- {oine entre les ligaments latéraux de la vessie.

De cette technique, M. Tewfick a retranché le plus important détail, la péritonisation, et croit l’avoir remplacée avantagéusement par une $émi-invagination sous- -séreuse du moignon, qui serait, selon lui, suffisante, et d’une manœuvre plus facile.

Un peu de pratique nous a montré que les divers degrés d’éloignement de la barrière péritonéale et du moignon suppu-

rant, ont une action sérieuse sur le pronostic : réduit, l’espace È laissé libre, sera vite comblé par l’épanchement obligatoire, fut-il minime, et dès lors la continuité est as$urée à l'infection : Suffisant, il permet à la séreuse de s'organiser si le foyer menace de s'étendre, et de le contenir dans un ilot de péritonite localisée. À notre avis ce temps mérite d’ être maintenu x et n’est pas une fantaisie de technique, comme d’aucuns le - considèrent. Son efficacité en chirurgie humaine est le meilleur garant de son utilité. Mais toutefois nous croyons qu'il ne sera pas superflu, d'opérer un enfouissement du pédicule puisque nous agissons ainsi directement sur la cause du mal. A nn Nous avons ainsi terminé avec la discussion des diverses techniques qui tendent toutes à éviter l'infection cavitaire ; une étude de leur valeur au point de vue hémostase et choc consécutif complètera notre opinion.

L'Hystérectomie prive la malade d’un organe He congestionné, el partant, d'une grosse quantité de sang dont l’absence peut se manifester par un phénomène de choc immédiat ou consécutif à l'opération. Pour limiter le délabrement certains ont préconisé la section supra-vaginale, ainsi que T Hystérectomie partielle, la lésion des organes étant moindre, sa répercussion serait plus aisément Apport Nous conve- nons avec eux, que l’Hystérectomie subtotale, est certainement plus rapide et moins dangereuse pour les accidents hémorragiques ou infectieux. Mais elle laisse un col résiduel qui peut devenir la source de multiples ennuis : Ecoulement, cervicite tenace, fibromatose, ulcère, cancer. L’hystérectomie totale est plus longue, plus minutieuse, et expose plus à l'infection et aux accidents hémorragiques des vaisseaux du vagin. Mais nous estimons avec M. Reynes, et M. le Professeur Coquor : « Que cette hystérectomie transvaginale est la seule intégrale, supprimant radicalement tous les organes, et garantissant l'avenir. »

Rappelons toutefois, la méthode mixte, transitoire, de

DE ROUVILLE qui concilie les deux méthodes en évidant suffisamment le col résiduel au Thermocautère.

Si donc nous adoptons l’hystérectomie totale, préservonsnous du choc dans la période post-opératoire, par les injections tonifiantes d'usage, mais prévoyons-le par un examen attentif avant d'intervenir. Quant aux soins d’hémostase, ils semblent avoir été relégués au second plan, par l’imminence du danger d'infection et, en dehors de ja ligature des vaisseaux principaux rien ne paraît plus digne d’être tenté. Cependant l’importance des hémorragies capillaires a été dévoilée à plusieurs reprises, et il ne nous suffit pas de rappeler les échecs infligés aux premiers essais d’hystérectomie transvaginale. Aujourd'hui même elle est comptable d’une bonne part des insuccès imputés aux chutes accidentelles de sutures ou à leur résorption trop rapide. Elle perle aux lèvres de la plaie musculaire, sans débit, trop abondante, mais d’une constance inquiétante. Elle achève d’affaiblir un organisme déjà fortement commotionné, et le livre à la merci d’une poussée infectante, qu’en d’autres circonstances il aurait rapidement jugulé. En regard de la gravité du délabrement obligatoire, ne serait-il possible de s'attacher de plus près aux hémorragies fussent-elles les plus bénignes? Serait-il superflu d’enquêter sur l'équilibre circulatoire de nos malades et de trouver l'application logique d’une méthode hémostatique préventive?

Nous remettons à un prochain chapitre le soin de développer notre point de vue et nous conclurons immédiatement :

1° Qu'il existe plusieurs méthodes d’Hystérectomie qui méritent d'être prises en considération ;

2° Que, nous plaçant dans le domaine du pronostic, nous accorderons la préférence à l’hystérectomie abdominale totale, avec péritonisation, et enfouissement combiné du moignon ;

3° Que chaque méthode donne relativement satisfaction quand à la lutte contre l’infection, mais qu'aucune n'envisage une action hémostatique préventive.

COURRÈGES 3

CMOS APR 4

À ces conclusions, et-aux observations que nous avons pu rassembler, nous devons notre attitude et l’opinion qui nous

- fait entrer dans la discussion avec les arguments que nous allons nous efforcer de développer dans le prochain CHAR