CINQUIEME PARTIE

DES COMPLICATIONS D'HEMORRAGIE

L’Hémorragie post-opératoire, se décèle cliniquement : Par l'examen du pansement, si l’hémorragie à pour origine la section musculaire. Les enveloppes sont tachées, humides, et

Je sang perle par les points de suture relâchés.

Par la lecture du thermomètre qui marque une baisse inquiétante de température, descend trop rapidement aux environs de 37° pour atteindre à la mort 35° et même 34°.

Par les signes fonctionnels. Les muqueuses sont pâles, l’état général déficient,. là malade est triste, abattue, sans appétit. Elle présente des vertiges et convulsions en même temps qu'un refroidissement intense des extrémités.

L'Hémorragie est dite tronculaire, quand elle intéresse un gros tronc veineux ou artériel. Elle est dite en nappe quand elle a pour origine un réseau capillaire. Le diagnostic différentiel entre ces deux modalités est difficile du vivant de l’animal. Seules, l’intensité du débit et la netteté des signes cliniques peuvent nous faire soupçonner l'ouverture d’un gros vaisseau. Si l’on veut avoir alors quelque chance de succès, il convient d’opérer un seconde laparotomie d'urgence en s'adressant immédiatement aux groupes des vaisseaux utéro-

ovariens, utérins OÙ Vaginaux.

Leur Etiologie.

L'hémorragie tronculaire compte deux origines : elle pro vient soit de la déficience des ligatures, soit d’une déchirure

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simple de la paroi du vaisseau. Ce dernier cas est signalé chez les animaux dont la turbulence a précipité la rupture d’une paroi rendue friable par la sclérose provenant d’un utérus voisin très enflammé, ou blessé au cours d'opération par une échappée du bistouri. La déficience de la ligature est imputable au.praticien qui opère mal, où utilise un matériel insuffisant, On ne saurait, certainement se montrer trop circonspect à ce sujet, et c’est pourquoi, nous recommandons vivement les deux ligatures en étages, particulièrement sur le tronc utéro-ovarien. En effet, à cet endroit, la zone intéressée par la ligature, contient un réseau conjonctif et capillaire très abondant dont la rétraction peut entraîner le glissement du lien hémostatique.

L'hémorragie en nappe à une origine plus obscure. Le sang qu'elle produit, provient le plus souvent d’un faisceau d’artères interférentes, très dicotomisées, qu’il serait impossible de ligaturer efficacement. Il en est ainsi des hémorragie du moignon généralement en cause en pareil cas. Mais les muscles intéressés par l’incision abdominale peuvent également donner naissance à de tels saignements dont Ja nature pathologique, provient de nombreuses affections que les -auteurs groupent dans le chapitre des « états hémorragiques » et qui comprend : affections du foie, néphrites, hémophilie héréditaire ou acquise, purpura, hémogenie, etc. Un cas d’hystérectomie chez une hémophile secundaire nous a incité à approfondir notre étude dans ce sens,-et nous croyons devoir le rapporter ici :

L'opération se déroule normalement. Le sujet est une jeune chienne de 4 ans, berger allemand, présentant comme antécédent morbide une broncho-pneumonie grave contractée à l’âge de 8 mois. La mort survint 2 jours après l'intervention, avec des symptômes nets d’hémorragie interne. L’autopsie nous présente des sutures et ligatures intactes, encore suffisamment serrées, par contre le moignon paraît parsemé de petits caillots gélatineux et peu consistants en regard des points de

St MO EE perforation de l’aiguille. L'examen des viscères abdominaux nous conduit sur un foie assez fortement dégénéré. Leur coexistence de la lésion hépatique et de l’hémorragie fatale nous autorise à conclure à un cas d’hémophylie secondaire par insuffisance hépatique.

Partant de cette observation nous avons cherché à nous documenter sur les principales maladies du sang intéressant le chirurgien, et dans ce même ordre d'idée sur la pathogénie des hémorragies. De ce sujet captivant, mais fort complexe, nous ne donnerons qu’un résumé succint, mais nécessaire, pour motiver notre attitude et nos recherches ultérieures.

Leur Pathogénie.

On nous permettra tout d’abord, de rappeler ici un détail de physiologie touchant Le phénomène de coagulation sanguine : La fibrine, substance qui permet la formation du

caillot sanguin, est un complexe calcique formé par la préci-

pitation du fibrinogène existant dans le sang normal en présence de sels de calcium. La formation de ce fibrinogène est . dépendante de la présence dans le sang d'un ferment appelé fibrine-ferment ou thrombine dont la formation dépend ellemême de la présence de sérozyme supporté par des éléments

appelés globulins. Sérozyme, thrombine, fibrinogène, fibrine,

la plupart des états hémorragipares admettent une anomalie dans cette succession de transformations indispensables à la coagulation.

Les maladies du foie, du rein, certains ictères comptent dans l’étiologie de ces affections parmi les facteurs les plus certains. Leur traitement sont donc indiqués sans qu'il soit utile de les retracer. On sait la gravité des hémorragies hémophyliques : leurs facilité, leur abondance, leur difficulté d'arrêt donnait à cette diathèse un pronostic jadis fatal. Ce qui caractérise

l’hémophylique est le retard considérable dans la coagulation

COURRÈGES 4

de son sang «if vitro »:-« Le clou héostatique » très labile, de qualité médiocre ét foins rétfactile qi normalement expliqué la persistarice des écoulémients. Les « plaquettes sanguines » où « globulins » porteurs des éléments de la coagulation (cytosymes) paraissent augmentés, et leur destruction seible commander la prise en caillot. De l’äbondance de ces pläquéttes résulté, péut-être, le retard dans la formation thrombinique que des auteurs avec E. Wet, Fgissiy, N. RosEnrHAL et G. Bosxr considèrent comme la caractéristique principale de l’hémophylie. Cette thèse vaut ce qu'elle vaut, Surtout parmi les obscurités qui entourent encore le problème de l'hémophylie, obscurités qui tiennent à l’imperfection de nos connaissances sur le processus normal de la coagulation sanguine. Quand aux pufpuras ils sont jugés par certains comme des manifestations d’avitaminose. Nous sommes très disposés au premier abord à partager leur thèse, si nous tenons compte des modes fantaisistes ét variés, adoptés par les propriétaires dans l’aliineñtation de leurs animaux. Le défaut dé documentation ne nous permêt pas de conclure sur ce poitit, mais il ne nous sernble pas déraisonniäble d’associér un régime rationnel au traitémetit thérapeutique.

‘Enfin, la tendance aux hémorragies puise son origine en. dehors des affections du milieu sanguin, et nous serions incomplet Si nous fecommäñdions simplefnent un sondage dé ce milieu à l'ételusioni dé totit autre. Nôus laissotis iei la pärole à M: Dieyrus-Sére qui rapporte une étude intéressante. sur « le Mécanisme de l'arrêt des Hémorragies », écrite par Morawrrz dans le Deutsche médizinische Wochenschrift, en août 1926 : « À côté de ces facteurs sañiguitis proprément dits, Morawrrz «insiste Sur l’importañice des facteurs vasculaires mal connus. « L'étude microscopique d'une langue de grenouille lui a « permis dé fhettre eh évidence deux ordres de faits : t’est « d’abord une véfitable rétraction du capillaire lésé, dont les { parois adhèrent l’uñie à l'autre, par véritable accoletient des « cellules pour arrêter et Eviter l’issué du säng en dehors des

EN] Retat

ph | (« Vaisseaux. Cette réaction suffisante pour obturer les capil- « laireS séctionnés, est évidemment insuffisante pour assurer « l'étanchéïté de vaisseaux de plus gros calibre. La section des « capillaires détermine un deiixième phéhoïfiène réflexe : €’est « l’atrêt de la circulatioh non seulement immédiatement au- « dessus de Ja section,,mais aussi dans la partie sus jacente des /« Vaisseaux, eh amont de la coupe. Cette suspension ciretila- « loire très courte constitue un excellent mécanisme de défense « déclänché par la section vasculaire. Ces réactions päraissent « être Sous la dépendante de l’endothélium des vaisseaux. »

MonawrrZ conclut ensuite à la nécessité d'étudier la Coagulabilité et le Saignément des sujets que l’on veut opérer, la fragilité vasèulaire isolée ne pouvant être mise en évidence . cliniquement faute de test. Cette conclusion étaye fortement nos déductions personnelles sur les certitüdes Sipplémeñtaires dont doit s’entourer le chirurgien avant d’armer ses doigts du bistouri. |

Frissy, de nouveau, trouve une applitation plus pratique encore de ces données dans sa « Contribution à la thérapeutique des accidents hémorragiques », communiquée à la Presse médicale de mars 1925 :

« Il va de soi, dit-il, que la thérapeutique locale n’est appli- « cable que dans des cas restreints : le siège de l'hémorragie « est-il accessible, ou difficilement accessible, les applications « locales sont-elles rendues inefficaces par linsuffisance ‘« d'adhésion du caillot, du « clou hémostatique de Noir »? « I faut envisager alors une « Téléhémosläse » en corrigeant « dans la mésure du possible & in vivo » la coagulabilité san- « guine du sujet ou en stimulant l'énergie de ses vaisseaux: »

Nos recherches ont eu pour but de déterminer dans quelle mesure cétté « Téléhémostase » Ctail réalisable, et sous quelle forrié élle pouvait être facilemetit utilisée par le praticien