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avant la preuve des examens hématologiques, n’est pas sur- venue chez un homme sain, mais préalablement taré par l’imprégnation éthylique et manifestant déjà, semble-t-il, des symptômes de souffrance hépatique.

Au contraire, l’homme de cinquante et un ans atteint d’anémie pernicieuse ictérigène terminée par leucémie myéloïde aiguë, que M. A. CHAUFFARD et Mile BERNARD ont observé en 1919, a toujours été bien portant jusqu’à l'installation progressive, en de nombreux mois, de l’affaiblissement, de l’asthénie qui le font entrer à leur clinique dans un état grave. Chez ce malade très fatigué, sujet à « des douleurs épigastriques fréquentes et à des nausées » pouvant faire penser à des poussées d’hémolyse, l'examen à l’entrée note seulement la teinte subictériqu des téguments et des conjonctives.

Aucun signe clinique ne permet alors de soupconner une évolution leucémique. Dans les semaines suivantes : accentuation de l’ictère, sans signes de rétention biliaire, mais accompagné d’une légère fragilité globulaire, sans hémolysines dans le sérum; augmentation de volume de la rate et du foie; apparition de ganglions au cou et dans les aines; un état fébrile s’installe; pâleur et abattement sont intenses; la mort emporte rapidement le malade après essai de la radiothérapie.

En même temps que le déroulement de cette évolution elinique, les signes hématologiques ont subi de curieuses modifications, et le diagnostic, des oscillations concomitantes. Le taux d’hémoglobine demeurant à 50, le chiffres des globules rouges baisse en trois semaines de 1.630.000 à 760.000, alors qu’au contraire les globules blancs passent de 2.500 à 15.000, puis 102.000, 210.000, enfin à 331.000 au jour de la mort; les myélocytes montent du taux de 52 % à 76 [(%, puis à 88 %, 96 et 97 |%.

Ainsi donc, fait remarquable, chez ce malade anémique et subictérique, aucun signe physique ne permettait au début de prévoir l’état leucémique; ce sont les surprenantes révélations du premier examen hématologique qui ont permis d'observer la maladie à un stade préleucémique. Dans cette anémie pernicieuse ictérigène avec myélémie préleucémique ayant évolué

vers une leucémie myéloïde suraiguë terminale, l’atteinte des hématies a précédé celle des leucocytes. Puis les chiffres des globules rouges et des globules blancs ont évolué en sens inverse, parce que la destruction des érythrocytes a marché de pair avec la leucémie myélocytaire. En conséquence, les auteurs concluent « qu’il ne faudrait pas considérer ces deux syndromes d’anémie pernicieuse ictérigène et de leucémie myéloïde comme deux maladies autonomes et indépendantes l’une de l’autre, mais les comprendre comme les temps successifs d'un même processus, comme des modalités associées et complexes de réactions sanguines portant à la fois sur la série rouge et sur la série blanche des éléments figurés du sang; il semble bien que le malade a été avant tout un leucémique myéloïde, très fortement érythrolytique ».

Dans les cas étudiés jusqu'ici, l’ictère est apparu en même temps ou après d’autres symptômes. C’est au contraire par un ictère que la maladie a commencé dans l'observation faite en 1934 par MM. MARCHAL, DANY et GRUPPER « d’une anémie splénique à manifestations complexes », dont fut atteinte une femme de cinquante-cinq ans.

La maladie a débuté sept mois avant les examens qui posent le diagnostic, par un ictère chronique peu foncé, sans décoloration des matières, avec présence d’urobiline seule, sans pigments, ni sels biliaires dans les urines. La résistance globulaire est très diminuée. Il y a 10 % d’hématies réticulo-filamenteuses. Le foie déborde de quatre travers de doigt. La rate est grosse. L'évolution rapide, dure huit mois. Venant s’ajouter aux constatations biologiques, les examens histologiques pratiqués, en particulier du foie et de la rate, permettent de faire la preuve du rôle de-l’hémolyse dans la constitution de cette anémie splénique où s’intriquent quatre syndromes : une anémie d’allure pernicieuse d’origine érythrolytique, une myélémie rouge considérable, un ictère hémolytique acquis, une leucémie lymphoïde à forme splénomégalique, avec adénopathies minimes.

En 1938, M. DurHorr, de Lille, rapporte une leucémie aiguë à forme ictérique chez un jeune garcon âgé de douze ans. La

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maladie commença par de l’asthénie et de l’anorexie, suivies rapidement de l'apparition d’un ictère franc ayant au début les caractères d’un ictère catarrhal bénin. A ce stade de début atypique, rien de permettait de soupconner le diagnostic, mais il est bientôt posé, au cours de l’évolution, par les signes cliniques, et confirmé par les examens hématologiques. Sans écarter la possibilité d’ictère par atteinte du parenchyme hépatique, M. DUTHOIT en voit comme cause vraisemblable la compression des voies biliaires extra-hépatiques. | MM. J. MONGES, J. OLMER et E. GASCARD, de Marseille, ont étudié en 1939 un cas de « leucémie lymphoïde avec ictère, terminée par une hémorragie méningée ». Leur malade, un Russe âgé de quarante ans, entre à l'hôpital pour un ictère généralisé avec anémie intense. Un an auparavant, il a présenté une angine, s’accompagnant d’amaigrissement, et déjà existent des adénopathies axillaires et cervicales indolores. Puis apparaît une asthénie profonde, des douleurs épigastriques surviennent, en même temps que se développe un ictère cutanéo-muqueux d'intensité moyenne; les matières restent colorées; dans les urines, pas de sels ni de pigments biliaires, mais une quantité d’urobiline supérieure à la normale. Le fois, est gros, sans ascite, mais avec ébauche de circulation collatérale. On constate des adénopathies de tous les groupes ganglionnaires, une splénomégalie importante, un épanchement pleural transitoire à type de transsudat. Les examens de sang montrent qu’il s’agit d’une leucémie lymphoïde avec anémie intense hyperchrome. La résistance globulaire est légèrement diminuée. Au cours de ce séjour à l’hôpital, l’ictère régresse. Mais la maladie continue son évolution chez ce malade perdu de vue. Car, un an et demi plus tard, l’état est très grave et caractérisé par de la fièvre, des manifestations bucco-pharyngées, un teint toujours subictérique, un foie qui a encore augmenté de volume, une splénomégalie, des adénopathies généralisées, des hématomes au niveau des avant-bras et un syndrome méningé de cause hémorragique. Le malade succombe très rapidement. Les auteurs pratiquent des examens histologiques et concluent à une infiltration lymphoïde de tous les viscères, une surcharge

ferrugineuse des cellules épithéliales du foie, avec sclérose périportale et nécrose insulaire centro-lobulaire.

De l'observation, ils dégagent quatre faits cliniques principaux : le syndrome méningé terminal, la présence d’hématomes, l’épanchement pleural par transsudat, et surtout l’ictère dont ils effectuent l’étude pathogénique. Ils trouvent des arguments en faveur des deux hypothèses : l’hyperhémolyse et l'hépatite. D’une part, en effet, l’anémie intense avec anisocytose et poïkilocytose, la légère fragilité globulaire, l’urobilinurie, la surcharge ferrugineuse des cellules hépatiques sont en faveur de l’origine hémolytique. Mais d’autre part, les constatations histologiques montrent aussi une atteinte du parenchyme hépatique. Les auteurs en sont amenés à conclure à la double origine probable de l’ictère au cours de cette leucémie : « Il semble bien, disent-ils, que les deux facteurs hépatique et hémolytique se soient intriqués pour produire un tel syndrome ».

MM. DUPÉRIÉ, R. DE LACHAUD et H. MONMAYOU ont eu l’occasion d'observer un curieux cas « de lymphadénie cutanée, épisode terminal de leucémie aiguë avec polynévrite et ictère » chez une femme de vingt-neuf ans, Charlotte C.. Celle-ci a constaté de petites tumeurs au sein gauche à partir de juin 1941 et à la joue droite fin octobre. Un traitement radiothérapique les fait disparaître. Puis en novembre-décembre s’installe une poly-radiculo-névrite, type Guillain-Barré, suivie de l’apparition de nombreux nodules sur le tronc, particulièrement à l'abdomen. Enfin le 28 décembre 1941, débute un ictère franc, . de teinte jaune accusée, généralisé à la peau et aux muqueuses, avec urines de couleur acajou, selles mastic, prurit, sans troubles digestifs, ni phénomènes douloureux, sans élévation thermique les premiers jours. Le 15 janvier 1942, la malade, asthénique et dont la peau et les muqueuses présentent une coloration jaune safran, associée à un certain degré de pâleur, a des selles redevenues normales. L’ictère cependant prend en quelques jours une teinte de plus en plus foncée. La bilirubinémie est élevée à 85 mg. Le foie est augmenté de volume et douloureux. Des hémorragies ont lieu par la bouche et le nez.

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L'examen du sang montré une leucémie aiguë leucopénique. ‘Le décès survient le 22 janvier.

Dans ce cas, le facteur hémolytique, basé sur une légère fragilité globulaire (H.I. — 0,50) ne peut expliquer qu’en partie la formation de cet ictère franc avec cholurie accusée, cholalurie, décoloration des matières, prurit. Dans l'impossibilité d’affirmer une pathogénie exacte, MM. DUPÉRIÉ, DE LACHAUD et MONMAYOU se bornent à choisir des hypothèses. « Plutôt que d’invoquer, disent-ils, une lésion hépatique d’origine inconnue (alors que manquent les stigmates histologiques d’hépatite), surajoutée au processus hémolytique pour accentuer et favoriser la précipitation pigmentaire, nous préférons incriminer

une compression des voies biliaires, soit par infiltrats leucé-

miques, soit par ganglions hypertrophiés, bien que nous soyons dans l'incapacité d’en faire la preuve. »

Enfin, c’est encore M. R. DUPÉRIÉ qui publie en 1944 la dernière observation de leucémie à forme ictérique. Un adulte de cinquante-cinq ans, à passé digestif assez chargé, et régime de vie mal organisé, fait, à la suite de surmenage et de refroidissement, une angine sphacélo-membraneuse avec gros ganglions cervicaux et trismus; l’examen bactériologique indique la pré-

sence de staphylocoques.

L’angine, les adénopathies, -le trismus guérissent mais pendant la convalescence la fièvre s’allume de nouveau et un ictère franc cutanéo-muqueux apparaît avec gros foie, urines acajou, mais selles non décolorées.

En cinq jours, l’ictère s'aggrave, la température est élevée, les troubles nerveux s’intensifient et-le malade meurt dans le coma. On pense tout d’abord simplement à un ictère infectieux, survenu chez un sujet fatigué, à foie déjà altéré par une hépatite préalable. Mais par une chance singulière, le diagnostic exact, insoupconné d’après les signes cliniques, a pu être posé; car les frottis de sang sur lames faits au troisième jour de l’ictère ont montré une quantité énorme de leucocytes anormaux, cellules souches volumineuse, avec parfois des figures de caryocinèse; les polynucléaires neutrophiles, les lymphocytes sont en très petit nombre. Il s’agit donc d’une leucémie aiguë

ER, en

à cellules originelles avec syndrome ictérique, dont il est difficile d'établir la pathogénie, en l’absence de précisions biologiques et anatomiques plus complètes. « Cliniquement, il s’agissait d’un ictère infectieux en voie d’aggravation. On peut soupconner un processus d’hépatite, mais de quelle nature ? Hépatite par pleiocholie hémolytique ? Hépatite infectieuse surajoutée à un processus hémolytique leucémique, ictère additionné ? Il semble que l’un ou l’autre de ces mécanismes soit surtout à retenir, plutôt que d’invoquer une compression des voies biliaires par un ganglion hilaire, peu vraisemblable chez un sujet ne présentant pas d’adénopathie périphérique appréciable. » :

ETIOLOGIE