I. — DiscuUSSION DE L’INDICATION OPÉRATOIRE

L’iléus biliaire est une affection encore trop souvent mortelle. Pour donner au malade le maximum de chances de guérison, il faut, en règle générale :

1° Intervenir chirurgicalement : il n’y a pas det raitement médical de l’iléus biliaire.

29 Opérer tôt : l'intervention retardée est sans succès.

30 Opérer systématiquement, même si le diagnostic est douteux : une laparatomie inutile est moins dangereuse que l’évolution naturelle de la maladie.

Etudions successivement les trois termes de cette proposition.

Première condition : L'INTERVENTION EST OBLIGATOIRE. Nous avons vu que le facteur dominant du processus occlusif est l’entéro-spasme, le calcul agissant, non par son volume mais comme épine irritative de la motricité intestinale. Une fois déclenchée, celle-ci n’aboutit qu’à enclaver d'avantage le calcul biliaire entre les parois turgescentes

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de l'intestin. L’expulsion spontanée du calcul est donc rarissime, la pathogénie et les chiffres s’accordent à le montrer. On ne peut done pas compter sur une telle éventualité : il faut aller lever l’obstacle « in situ », par voie sanglante. Cette nécessité au surplus, est admise depuis longtemps et ne saurait être mise en doute.

Deuxième condition : L'INTERVENTION DOIT ÊTRE PRÉCOCE.

Il y a un contraste saisissant entre la simplicité de l’opération et les résultats. C’est que l'intervention a été pratiquée trop tard. Quand est passée l’heure proprement chirurgicale, ce n’est plus d’occlusion qu’il faut opérer le malade, mais de péritonite putride par gangrène de l’intestin. « La maladie va au galop, ne soyons pas, à côté d’elle, des cliniciens trop ralentis ». Cette formule que le Professeur Monpor a appliquée à ce diagnostic, convient parfaitement au traitement.

En effet, la toxémie est rapide, elle s’attaque à un organisme particulièrement vulnérable, l’opération elle-même est choquante.

a) La toxémie est rapide. — Elle est due à la résorption des liquides en rétention dans l'intestin. |

Habituellement, le calcul biliaire s’enclave dans l’intestin grêle, près de l’estomac. Plus haut est son siège, plus rapide est l’évolution de la maladie. En effet, le spasme intestinal est d’autant plus violent que l’anse est bien innervée et voisine du plexus solaire ; l’entérospasme, maximum au début, épuise rapidement la force contractile des parois intestinales : la distension paralytique ne tarde pas à survenir. À ce stade, d’iléus paralytique, les parois de l'intestin atones, flasques comprimées par les viscères abdominaux, sont le siège de coutures, de plicatures ; des éperons ainsi formés font saillie dans la lumière. La distension

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paralytique des anses constitue ainsi un facteur d’aggravation, d’incurabilité même : il arrive un moment où l’intestin est définitivement paralysé et ne peut plus récupérer sa fonction quelles que soient les mesures prises. A ce stade, Focclusion n’a plus un subtratum anatomique, mais purement fonctionnel. L'intervention est dès lors inutile.

b) L'organisme est particulièrement vulnérable.

Outre l’âge avancé, qui est un facteur de moindre résistance, l'insuffisance hépatique est de règle chez ces malades. Ce sont des lithiasiques de longue date, chez qui toute affection aiguë, quelle qu'elle soit, revêt un caractère de

gravité particulière : c’est là une règle de pathologie géné-

rale à laquelle n’échappe pas l’iléus biliaire. Le processus d'intoxication occlusive, déjà si grave pour un sujet neuf, est d'autant plus intense, d’autant plus rapide, que le terrain est débilité par l'insuffisance hépatique.

c) L'intervention est choquante.

L'entérotomie est l'opération la plus logique puisqu’elle supprime la cause même de l’occlusion. Mais c’est une intervention choquante. Les anses intestinales supportant en effet un important traumatisme opératoire du fait de l’exposition à l'air, de l’extirpation du calcul, et de la suppression de l’obstacle « libérés comme par le levier d’une

. vanne (FOoRGUE), les liquides en rétention envahissent brus-

quement le segment inférieur de l'intestin, entraînant une

résorption rapide et massive. Néanmoins, on peut parer à

ce danger par la mise en œuvre de l'aspiration duodénale continue : l’usage de ce procédé améliore considérablement le pronostic opératoire.

Troisième condition : L'OPÉRATION DOIT ÊTRE SYSTÉMA- TIQUEMENT PRATIQUÉE.

Un malade soupçonné d’iléus biliaire, doit-il être opéré ou soumis à l’expectative ?

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L'EXPECTATIVE : Elle est souvent fatale car l’évolution naturelle de la maladie n’est pas faite pour décider le chirurgien hésitant. La sédation des crises douloureuses, l’absence de manifestations vraies d’occlusion sont des signes rassurants. Mais, quand la gravité de la maladie se dévoile, ainsi que sa nature, il n’est plus temps de recourir à l’intervention car celle-ci est vouée à un échec complet.

L’OPÉRATION SYSTÉMATIQUE : Son principe est à discuter. Quand il s’agit d’une affection chronique, sans danger vital immédiat, on ne doit recourir à la laparatomie qu’en dernier ressort. C’est ainsi que, pour un syndrome dyspeptique dont on ignore tout de l’origine — vésiculaire, gastrique, pancréatique, neuro-endocrinienne, etc. il serait tout à fait illogique de s’adresser à la laparatomie pour en déceler la cause, avant d’avoir épuisé toutes les méthodes complémentaires d'investigation : radiologie, tubage duodénal, examen du chimisme gastrique et intestinal.

La laparatomie exploratrice ne peut être alors un moyen de diagnostic, encore moins un moyen de traitement.

Mais il en est tout autrement dans le cas de l’iléus biliaire. Le médecin n’a pas le choix : est-ce ou n’est-ce pas l’iléus biliaire ? Il n’y a que cette hypothèse. L'examen radiologique, dangereux, n’affirmera qu’un diagnostic trop tardif, et une notion est devenue plus impérieuse que tout celle de l’heure chirurgicale. Seule reste donc la laparatomie immédiate. Si elle est inutile, c’est une intervention bénigne parce que précoce. Si, par contre, il s'avère qu’elle était nécessaire, elle constitue la seule chance de guérison. Pour être curative, l’opération, nous l’avons-dit, doit être précoce. Elle ne peut l'être que si elle est systématiquement pratiquée, en l’absence même d’un diagnostic certain.

Ces notions, qui ne sont pas le fruit de théories pathogéniques plus ou moins incertaines, mais qui découlent de

l'observation rigoureuse des faits et des chiffres, méritent, dans notre courte étude, une place de premier plan. Elles dominent, à notre sens, toute la question de l’iléus biliaire.