ÉTIOLOGIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE PATHOGÉNIE

I LE cazcuz. — De forme et de dimensions variables, le calcul est en général unique.

1° Forme. — Ovoiïde ou cylindrique.

20 Surface. — Grenue. Des facettes articulaires permet-

, tent la coaptation de plusieurs calculs formant un bloc

d’aspect homogène, comblant la totalité de l’espace qu’il occupe (vésicule biliaire ou intestin).

3° Dimensions. — Dans la règle : 2 à 4 cm. Mais on cite de nombreuses exceptions :

MECKEL 15 cm. de long. 13 cm. de circonférence BourpoN 7,25 — 19 —— — PYE-SmMiTH 11,5 — 1,9 — —— BARKER 10 —

BLACKBURN 9,5 — 4 — — VILLAR TRES — 10 ——— —

49 Poids. — 7 à 8 grammes au moins ; en général il atteint 15 à 30 grammes. Citons les cas exceptionnels :

BOURDON ............. 62 gr.

GUENER-DUVAL ....... 55 gr.

NVIELAR 00e she 39 gr.

5° Constitution. — Un noyau central est formé de pig-

ments biliaires concrets, autour duquel se disposent des stries radiées de nature cholestérinique. À la périphérie se trouve une écorce brune, plus ou moins importante, constituée par des sels de calcium. Cette coque calcaire

lé

est seule visible aux rayons X, la cholestérine et les pigments biliaires leur étant perméables.

II. — Pour que le calcul crée l’iléus-obturation, il faut qu’il passe de la vésicule dans l'intestin, et là, s’arrête à un niveau où il constituera un obstacle permanent au transit intestinal. Ce processus comporte donc deux temps : d’abord migration, puis arrêt du calcul. |

Premier temps : MIGRATION DU CALCUL.

Deux voies sont possibles : voies par effraction. voies naturelles.

a) L’effraction. — Constitue le mécanisme de choix. En effet, la présence d’un calcul biliaire dans la vésicule entraîne une inflammation chronique et une rétraction de ses parois. Ainsi se constitue la cholécystite scléro-atrophique. Les parois moulées, rétractées sur le calcul sont friables : elles subissent, en un point de moindre résistance, un processus d’ulcération qui aboutit progressivement à une fistule cholécysto-intestinale. En outre, il faut noter que certains calculs « intra-muraux » se développent dans la paroi même de la vésicule, comme un œuf en gestation ectopique dans la paroi tubaire. L’érosion pariétale est, de ce fait, favorisée.

Cette communication directe entre la vésicule et les voies digestives permet la migration de très gros calculs. De fait, les pierres biliaires trouvées à l’opération sont en général volumineuses.

Où se fait la fistulisation ? Par ordre de fréquence :

fistule cholicysto-duodénale ........... 65 % — Re COQUE SR cer ec 30 %

= — ASTTIQUE SN ne gastriq 5 %

— ne EAU LA LR Et ne

b) Le passage du cholélithe par les voies naturelles est possible, le cystique et le cholédoque étant distendus à l’extrême. Tels sont les cas que rapportent GRIFFON, TRAFFELMAHN, MAGNIN, COURVOISIN, LESk, METZKER.

Dans la règle, l’iléus biliaire se constitue par la fistulisation vésiculaire et rarement par les voies naturelles. On peut même opposer schématiquement ces deux mécanismes.

D'un côté, la migration d’un calcul par les voies naturelles, possible quand le vésicule à encore une certaine tonicité, est un accident fréquent, précoce 20 à 30 ans — à symptomatologie bruyante et à évolution bénigne. C’est la banale colique hépatique.

De l’autre, le mécanisme de l’effraction est un accident rare, tardif — 50 à 70 ans — à symptomatologie souvent

silencieuse. Sa signification est toute autre : c’est le stade

prémonitoire de l’accident qui va se révéler : l’enclavement du calcul dans l'intestin.

Deuxième temps : L’ENCLAVEMENT DU CALCUL DANS L’INTESTIN.

Hormis les cas exceptionnels où il franchit le pylore (cas de Bouisson, de RoBINEAU), le calcul descend, poussé par le péristaltisme et la vis à tergo, puis s’arrête en un point de l'intestin ; ce niveau est en général situé sur l’iléon

- ainsi qu’en témoignent les statistiques :

LEICHENSTEN sur 32 cas : 17 fois à la terminaison de l’iléon HERMANN — 145 — : 53 — = WORTMANN — 7 — : 6 Le

Quel est alors le mécanisme de l’occlusion ?

Deux facteurs entrent en jeu :

— facteur statique : le volume du calcul.

— facteur dynamique : le spasme intestinal.

B. Simon 2