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par des déchets métaboliques, et conditionnée par une déficience de la fonction antitoxique de ces glandes, principalement parathyroïdes et hypophyse. »

Mayer et Linser se prononcent aussi pour une neutralisation de corps toxiques par des antitoxiques, se reportant à l'insuffisance endocrinienne de leurs malades enceintes qui n’auraient pas suffisamment d’autres toxines neutralisantes.

Il est difficile d’apporter la preuve de telles assertions quand cliniquement et anatomiquement on ne peut mettre en évidence une déficience endocrinienne, comme dans les cas de Bruhnes, Pohlmann, Feyhan entre autres. Il est très difficile de se baser sur un résultat d’autopsie, même s’il est négatif. Récemment, des auteurs comme Schreiner, Walter, Buschke et Curth, V. Lesczynski, concevaient qu'il s’agit d’un déséquilibre dans le fonctionnement de l’ensemble des endocrines. Si on remarque combien fréquemment on a trouvé dans l’impétigo herpétiforme un facteur de l’importance du trouble du métabolisme du calcium, on se rendra compte de sa valeur remarquable pour la découverte de la cause de l’affection. Il faut dire aussi que bien souvent on a pratiqué les épreuves de dialyse d’Abderhalen dans des cas d’impétigo herpétiforme (thymus dans le deuxième cas de Schardorn).

En résumé, d’après Jadassohn, on peut dire Le point de vue que l’impétigo est un processus lié à la grossesse ou à la puerpéralité n’est pas à conserver, étant donné que . . , NN des cas authentiques en sont indépendants.

L’éclampsie et l’impétigo ne sont pas à considérer comme identiques étiologiquement.

La conception de l’impétigo herpétiforme, comme maladie infectieuse, ne tient pas par défaut de preuves cliniques et bactériologiques. Il en est de même pour l’origine septicémique.

Les altérations nerveuses et métaboliques sont insuffisantes pour étayer une théorie.

Une interdépendance entre facteurs endocriniens et impétigo herpétiforme semble probable, les résultats anatomiques et cliniques concernant le système endocrinien en font preuve.

Une interdépendance existe entre l’impétigo herpétiforme et la déficience parathyroïdienne. |

Le complexe symptomatologique d’une tétanie (fréquemment la tétanie strumiprive postopératoire) est souvent lié à la pustulose cutanée et muqueuse.

La tétanie gravidique a une significalion spéciale, étant donné qu’on ne peut mettre en évidence une insuffisance parathroïdienne.

Il n’est pas que l’altération de la fonction parathyroïdienne qui est à la base de l’impétigo herpétiforme, mais toute une série d’autres

organes à sécrétion interne, en premier lieu l’hypophyse, la thyroïde, le thymus, les glandes sexuelles.

La fonction des parathyroïdes peut, jusqu’à un certain point, être suppléée par d’autres glandes nommées ci-dessus.

Le métabolisme du calcium joue un grand rôle, surtout dans le sens d’une décalcification. D’autres organes d’ailleurs que les para-

thyroïdes présideraient à sa régularisation.

Si l’on étudie les recherches postérieures à celles apportées et critiquées par Jadassohn, on trouve des opinions nettement opposées à celles exposées plus haut; tel est le cas de Brocq. Il range l’impétigo herpétiforme à côté des pyohémies en ajoutant qu’il s’agissait probablement d’une maladie infectieuse dans laquelle le rôle pathogène du streptocoque n’était que soupçonné, mais nullement démontré, d’où la conservation de ce nom d’impétigo.

« Les cas de cette affection, écrit-il, ont une physionomie générale d’infection tellement accentuée que nous avons jugé bon de les ranger dans ce groupe morbide. Peut-être est-ce une staphylococcie, peut-être est-ce une réaction spéciale que l’on devrait ranger à côté des dermatites polymorphes, variété pustuleuse d'emblée. »

En 1929, Milian ne trouve aucun microorganisme à l’examen direct du pus des pustules et les cultures pratiquées par lui ont seulement montré l’existence d’un staphylocoque qui ne semble pas l’agent de l'infection.

En 1930, Maccari’ trouve dans le sang et les pustules un microcoque qui semble pathogène pour le lapin et le cobaye. On a pu incriminer le streptocoque, surtout quand il y a eu septicémie. Cependant, s’il s’agit d’une maladie infectieuse, les recherches bactériologiques ne sont pas concluantes. Le germe est inconnu.

Donc, du point de vue pathogénie, quatre théories restent en présence :

La théorie infectieuse : elle rallie quelques arguments fondés sur l’anatomie pathologique et la clinique, mais nous avons montré que nous ne pouvions nous rallier à cette théorie.

La théorie de l’autointoxication : l’observation de cette affection au cours de la grossesse confirme cette opinion. Certains auteurs en faisaient une autointoxication par analogie avec ce qu’ils admettaient dans l’herpes gestationis, mais les relations de cette affection avec l’herpes gestationis et la maladie de Dühring sont des moins certaines, d’après Darier.

La théorie endocrinienne : nous avons suffisamment insisté sur cette théorie pour ne pas y revenir.

La théorie nerveuse : en raison des analogies avec la dermatite de Dühring, paraît peu soutenable.

Diagnostic

La maladie de Hébra n’est pas, en raison de sa rareté, du domaine de la pratique courante. Il faudra songer à ce diagnostic quand, chez une femme enceinte, présentant des phénomènes généraux graves, on trouvera sur la peau, dans la région des plis, des taches nummulaires inflammatoires, garnies de pustulettes, se formant d’emblée et à tendance extensive rapide sur de vastes surfaces cutanées,

Le diagnostic différentiel se pose avec :

1° L’HERPES GESTATIONIS

Cette affection décrite par Milton et Duncan Bulkley, se développe comme l’impétigo herpétiforme au cours de la grossesse, du troisième au sixième mois, quelquefois après l’accouchement. Elle en est cependant distincte en ce qu’elle n'offre pas cette grande confluence au niveau des plis, qu’elle ne se limite pas à sa production de pustulettes miliaires et qu’elle n’a pas tendance à former de végétations. L'état général est moins gravement atteint. Par contre, les phénomènes subjectifs sont plus constants et le prurit particulièrement intense. L'attaque dure quelques semaines à quelques mois. La récidive est de règle à chaque grossesse suivante, et chaque fois la poussée est plus sévère et plus durable. D’ailleurs il semble que l’herpes gestationis n’est, en réalité, qu’une variété de la dermatite de Dühring n’ayant de spécial que le caractère de se développer chez la femme enceinte du troisième au sixième mois de la grossesse

2° LA DERMATITE HERPETIFORME DE DUHRING-BROCQ

Variété des dermatites polymorphes douloureuses. Elle est caractérisée par le polymorphisme de l’éruption cutanée, qui n’est pas exclusivement pustuleuse, comportant des plaques érythémateuses et ortiées, des vésicules à liquide clair. Le prurit est en général très marqué et l’état général n’est habituellement altéré que par suite de l’insomnie due aux démangeaisons, mais On ne voit pas habituellement, du moins au début, l’altération profonde de l’état général que l’on observe dans l’impétigo herpétiforme. « Il faut, en effet, “écrit Brocq, séparer le véritable impétigo herpétiforme d’un grand nombre de cas qui ont été improprement décrits par des auteurs

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sous cette épithète, et qui rentrent, en réalité, dans le chapitre des dermatoses polymorphes douloureuses. » Il reconnaît qu’il y a cependant des cas d’interprétation difficile, qui semblent eux-mêmes établir des liens de passage entre ces deux types morbides, et certains de ces faits lui paraissent si troublants qu’il en arrive à se demander si l’on ne peut considérer l’impétigo herpétiforme comme une forme pustuleuse d'emblée de la dermatite herpétiforme.

3° PEMPHIGUS VEGETANT

La ressemblance et la possibilité de la confusion de cette maladie avec l’impétigo herpétiforme est démontrée par ce fait que les cas d’Auspitz et de Zeisler ont été attribués à cette dernière affection.

Le pemphigus végétant de Neumann débute le plus souvent par les muqueuses buccale et nasale où il peut rester cantonné pendant assez longtemps en déterminant des douleurs insupportables. Sur le corps, l’éruption commence par des bulles d’aspect franchement pemphigineux, mais dont le contenu ne tarde pas à devenir louche. Quand la maladie a duré un certain temps, les surfaces excoriées par les bulles se couvrent dans certaines régions de végétations saillantes que les auteurs comparent à des condylomes plats. Ces végétations rouges, framboisées, siègent surtout dans les régions où le contact de deux surfaces cutanées favorise la macération, dans les aines, les plis génito-cruraux, les aisselles; elles peuvent survenir encore en bien d’autres points, mais aucune observation ne signale la production de végétations papillomateuses sur la muqueuse buccale. Les plaques saillantes sont entourées d’un soulèvement bulleux de l’épiderme aux dépens duquel elles peuvent s’étendre. Les ongles sont généralement atteints, ils sont décollés par l’éruption bulleuse, soulevés par les végétations. Le pemphigus végétant, après une durée habituelle de plusieurs mois, voire plusieurs années, se termine par la mort; il atteint également les deux sexes et chez la femme il n’est nullement influencé par la grossesse. ;

Dans l’impétigo herpétiforme, le début se fait constamment par le tronc ou les cuisses, l’éruption buccale est inconstante, elle est beaucoup moins abondante, moins tenace et moins douloureuse. Dès le début, et pendant toute sa durée, l’éruption est franchement pustuleuse et miliaire, les plaques s'étendent par une bordure de petites pustules distinctes et très nombreuses, et non pas un soulèvement bulleux, Les végétations consécutives sont exceptionnelles et n’ont été observées que chez un seul malade; elles étaient beaucoup moins développées sur la peau que dans le pemphigus végétant, mais en revanche elles atteignaient la muqueuse de la bouche et de la gorge où on ne les trouve pas signalées dans les observations de Neumann. Les ongles ne sont pas atteints de la même façon ni avec la même fréquence non plus que le cuir chevelu. Si les deux ma-