TRAITEMENT

La rupture prématurée des membranes étant la cause | “principale de l'infection amniotique, le traitement prophylactique consiste surtout à éviter cette rupture. Le moyen le plus efficace est le repos dont l'influence bienfaisante est hors de conteste (Æichard). Il conviendrait que toute femme, dans les dernières semaines de sa grossesse, put abandonner des occupations fatigantes, telles que les professions nécessitant la station debout. L’abstention des rapports sexuels'est encore à conseiller. La prescription du repos sera d'autant plus absolue si la femme présente l’une des causes que nous avons étudiées plus haut, favorisant la rupture des membranes (bassin vicié, présentation anormale, etc.).

Dans cette dernière éventualité, la prophylaxie comprendra le changement de la présentation, etc.

Les membranes sont rompues. Il faut s'assurer 1° qu’il s’abit bien d'hydrorrhée amniolique. Tous les traités en décrivent les caractères (Cf. aussi Lasaïgues) ; 2° que l'enfant est vivant.

À. — L'enfant est vivant : ou bien le travail n’est pas, commencé ; alors, repos absolu au lit, dans l'horizontale, désinfection des organes génitaux externes et pansement occlusif aseptique sur la vulve. Le professeur Bar (in Traité) conseille en outre de placer dans le vagin de la gaze iodoformée. Pas d’injections antiseptiques ou non, inutiles ou dangereuses (Arænig, Cf. aussi Baisch). S'abstenir de toucher vaginal. Surveiller l’odeur du liquide amniotique. Prendre la température et le pouls au moins trois fois par vingt-quatre heures et attendre. Généralement tout va pour le mieux. Ou bien le travail survient. Surveillance plus active du liquide, de la température du pouls et de la vie de l’enfant. Si le fœtus n’est pas viable, essayer de prolonger la grossesse à l’aide de lavements laudanisés (15 à 25 gouttes dans

40 grammes d’eau tiède, à renouveler) ou de calmants (extrait fluide de viburnum : # à 6 grammes en potion; morphine). Si la grossesse est près du terme et si, de toute évidence, le travail doit se prolonger outre mesure, par exemple, en cas de présentation ne permettant pas une adaptation régulière du segment inférieur, on pourra intervenir avant l'apparition de l'infection : Monteco > boli (cité par Cova) n’eut qu’à se louer de cette manière de faire en deux cas. En règle générale, et s’il existe de fortes probabilités en faveur de l'accouchement spontané, le mieux est d'attendre, armé d’attention et d’opium.

L'infection amniotique apparaît. Alors commencent les discussions. On pourrait d'abord, suivant le conseil

\de Bumm (cité par Hellendal), examiner le liquide am-

niotique au point de vue bactériologique : la décou-

verte précoce du streptocoque dans le liquide permettrait de faire la prophylaxie de l'infection par la sérothérapie antistreptococcique. Mais ce moyen, souvent impraticable et incertain, ne répond qu'à un petit nombre de cas. La conduite à suivre n’est pas une et ne peut tenir en une formule absolue. Infection amniotique, en effet, n’égale pas toujours accouchement rapide et même, en de nombreux cas, il conviendra, pour le plus grand bien de la mère et de l'enfant, de laisser faire la nature.

IL est malheureusement difficile de donner des règles précises sur l'opportunité de l'intervention ou du laisser faire. Nous avons vu, en effet, que l'on ne peut, le plus souvent, se baser sur les signes cliniques de l’infection pour poser le pronostic. Cependant on peut dire, d’une manière générale, que s’il existe une légère fétidité du liquide, une température peu élevée, un pouls peu accéléré, des battements du cœur fœtal bons, des contractions utérines régulières et utiles, une présentation qui s'engage bien, en résumé quand l’ensemble des symptômes estrassurantet que l'accouchement semble devoir marcher vite, on peut dire qu'il faut savoir s'abstenir d’interveniions, tout au moins d'’interventions graves (forceps, version) pour la mère parce qu'elles lèsent les parties molles, pour l'enfant, qu’elles prédisposent à l’asphyxie et àtoutes les suites des traumalismes opératoires. L'innocuité relative de l’accouchement spontané est bien démontrée par les résultats de Zehmann, qui dans les cas de fièvre légère

pendant les suites de couches, en trouve 27 0/0 et

45 0/0 dans lesquels l’accouchement fébrile on non. avait été spontané, alors que dans les cas de fièvres graves correspondants, l'accouchement avait été artificiel dans 88 et 67 0/0 des cas. L'accouchement spontané observé dans 50 0/0 des cas de fièvre du travail donna des suites de couches apyrétiques, et dans 100 0/0 des cas, quand la fièvre était absente pendant le travail. |

À quel moment la temporisation devient-elle dangereuse ? Copa conseille d'agir quand le travail dure depuis sept à huit heuresau moins à membranes rompues, que la température est supérieure à 38° et que le pouls tend à devenir toujours plus fréquent. C’est aussi l'avis de Pestalozza. Lehmann est moins affirmatif, ayant observé que la terminaison rapide de l’accouchement ne fait pas toujours tomber la température. Il ne voit d'indications indiscutables à la terminaison de l’accouchement qu'une hyperthermie rapide (éclampsie par ex) ou l'impossibilité absolue d’un accouchement spontané.

Peut-être vaut-il mieux être moins confiant dans l’heureuse issue d’une expulsion spontanée et se décider plus vite à l'intervention. |

Quelque opinion que l’on adopte, on devra toujours se souvenir, au moment d’agir, de la gravité des opérations longues et mutilatrices. Il faudra, parmi les divers procédés en balance, choisir ceux qui lèsent le

moins les parties molles de la mère, car les déchirures

sont pour les germes du liquide amniotique, autant de

portes d'entrée dans l’organisme maternel; d'autre part

Er ee . on adoptera le procédé qui prolongera le moins la souffrance fœtale.

Pour dilater un col rigide ou activer une dilatation languissante, on se gardera donc des incisions profondes à la Dührssen, atteignant le segment inférieur. Peut-être inoffensives en l'absence d'infection elles créent un grave danger si l'infection existe. Winter, Lœhlein, Hofmeier (cités par Cova) en ont rapporté des cas suivis de mort ou de suites de couches très sévères.

L’écarteur utérin de Tarnier, le dilatateur de Bossi, forçant le col, le déchirant, sont passibles de la même objection.

Mieux vaut utiliser un ballon de Champetier ou la dilatation digitale suivantla méthode de Bonnaire moins aveugle et beaucoup moins nocive que la dilatation instrumentale (Demelin.In Revues et mémoires d'obstetrique).

Une fois le col dilaté, il faut extraire le fœtus et suivant le cas, appliquer le forceps ou faire une version. Nous ne pouvons étudier les indications particulières de l’une ou l’autre intervention ; comme pour la dilatation, la moins mutilatrice, dans un cas donné, sera la meilleure.

En des cas malheureux où il faut opter entre la vie du fœtus et celle de la mère, en péril, il ne faudra pas tenter la symphyséotomie ; mieux vaudra se résoudre à l’embryotomie sur un enfant dont les chances de vie sont fort compromises.

Dans ces cas où l'intervention est inévitable, Leh-

mann (1906) estime qu’une laparotomie suivie d'hysté-

See

rectomie totale, fait courir à la mère moins de danger que les manœuvres par la voie vaginale et Sénger (cité par Cova) a fait une césarienne conservatrice avec guérison de la femme.

On ne fera que la main forcée la délivrance artificielle dont nous connaissons en cas d'infection le sombre pronostic.

Les déchirures du périnée seront suturées immédiatement même lorsqu'elles ne présentent aucune gravité (Lehmann); onévite ainsi des déchirures inguérissables.

Le fœtus étant expulsé ou extrait une désinfection intra-utérine est-elle nécessaire ? Sur ce point les avis diffèrent (Pestalozza, Lessona). Le plus souvent, la fièvre tombe spontanément et les suites de couches sont normales ou bénignes ; mieux vaudra donc dans les cas légers et moyens, accompagnés ou non d’intervention facile, s’abstenir ; d'autant plus que l'efficacité de cette désinfection est fort discutable. Lehmann (1906) utilisant le lysol dans ses cas d'infection amniotique, n’a pas constaté une influence marquée de cet antiseptique sur la bénignité des suites de couches ; aussi conseilletil l’abstention d'injection intra-utérine après l’accouchemeni, tout au plus pourra-t-on parfois utiliser une simple injection vaginale antiseptique. Jeannin, dans des recherches toutes récentes sur la résistance des germes de l’utérus puerpéral infecté aux divers traitements locaux (infection intra-utérine, curage digital, etc.), arrive aux mêmes conclusions : « Lesinfectionsintra-utérines restent à peu près sans action sur la flore micro-

bienne de l’utérus infecté. Le curage digital ou l’é-

couvillonnage n’ont pas sur le contenu microbien de

l'utérus une actionimmédiate ettrès marquée. Le coli-ba-

cille, en particulier, ne paraît nullement impressionné.

Les anaérobies disparaissent beaucoup plus rapidement que les aérobies. »

Dans les cas graves, après des interventions laborieuses, il sera, bien entendu, plus prudent de mettre en œuvre tous les procédés d’asepsie et d’antisepsie que nous possédons.

Le post-partum des femmes qui ont présenté de l'infection amniotique doit être particulièrement surveillé. Les accidents infectieux des suites de couches seront traités par les moyens locaux de désinfection dont l'insuffisance sera aidée, selon le conseil de J/eannin, par l’emploi des moyens locaux (iode, sérum leucocygène de Petit) ou généraux (collargol, abeès de Fochier) de provocation des défenses de l'organisme.

B.— Si le fœtus vient à mourir lorsque les membranes sont rompues ou meurt pendant le travail et se putréfie, la conduite est toute tracée. Il faut, sans retard, si ce n'est fait, dilater le col à l’aide du ballon de Champetier ou de la manœuvre de Bonnaire dont on usera avec douceur ; ensuite, évacuer l'utérus vite et complètement.

Si le fœtus est météorisé, le ponctionner puis l’extraire avec le cranioclaste ou le basiotribe. Le plus souvent on ne pourra l'avoir que par morceaux ; on utilisera le cranioclaste ou de fortes pinces. S'il y a rupture utérine : laparotomie, Porro, drainage périto-

néal,

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Le fœtus étant expulsé, large irrigation de l'utérus avec une solution d'eau oxygénée, puis délivrance artificielle et nouvelle irrigation. Terminer par le tamponnement avec de la gaze au peroxyde de zinc ou à l’iodoforme (Brindeau in Traité de Bar). Demelin conseille en outre séance tenante un écouvillonnage préventif.

Dans certains cas l’hystérectomie abdominale totale a donné de bons résultats (Le Lorier, Pinard, Segond et Couvelaire) qui doivent encourager dans cette voie. Cette opération trouvera parfois son indication dans les suites de couches avec des résultats variables (Jeannin et Demelin, Doléris).

C.— En ce qui concerne l’enfant, notons le danger de l’insufflation qui refoule profondément dans les voies respiratoires des liquides chargés de germes et en outre détermine dans la paroi des alvéoles pulmonaires des solutions de continuité favorisant l’entrée des germes, Sur les trois enfants de Copa, nés asphyxiés, puis ranimés et morts dans les trois jours suivants de bronchopneumonie, deux avaient été insufflés.

Toutes les cavités devront être nettoyées par des manœuvres douces, afin de ne pas léser l’épiderme ou les muqueuses : détersion à l’aide du doigt couvert d’un linge, de la bouche et si possible du pharynx ; désinfection des oreilles, mais pas d'irrigation, dangereuse pour le tympan, de la vulve, de l’anus et du rectum (petits lavements) de l’ombilic; désinfection soignée de la peau et du cuir chevelu, bains, frictions légères, enveloppements avec des linges stérilisés ( Weil et Agnel). Enfin et surtout, désinfection des yeux à l’aide du ni-

UD trale d'argent: # à 5 gouttes de solution au 1/150° (Budin), de jus de citron (Pinard), ou d’'argyrol : quelques gouttes de solution à 20 0/0 (Darier).

Les complications seront traitées par les moyens ha-

bituels.