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souvent prolongéetle danger d'interventions laborieuses.
Quels signes permettent déjà au cours du travail, de porter un pronostic? Nous utiliserons, pour répondre à cette question, diverses statistiques rassemblant un assez grand nombre de cas.
I où M-PARITÉ. — La morbidité serait plus grande mais les suites de couches graves moins fréquentes chez les primipares que chez les multipares d’après Glæckner, Ihm, Lehmann; la mortalité légèrement plus grande chez les multipares d’après [hm serait au contraire d’après Lehmann de beaucoup supérieure chez les primipares.
DURÉE Du TRAVAIL. — Pour Franz, la gravité du pronostic serait nettement en rapport direct avec la durée du travail et surtout, pour les cas graves au moins, avec celle de la période d'expulsion. Glæckner et Winter ont aussi insisté sur ce dernier facteur.
Pour Zhm « la longue durée du travail après la rupture des membranes n’assombrit le pronostic des suites de couches que lorsqu'elle se prolonge plus de trois jours et lorsque la fièvre se déclare sitôt les membranes rompues ».
La statistique de Lehmann, qui ne porte, il est vrai, que sur des cas de fétidité amniotique, justifie dans une certaine mesure cette influence de la durée de travail à membranes rompues.
TEMPÉRATURE. . — D’après Winckel (cité par [hm) il faut terminer artificiellement l'accouchement dès que la température atteint 38°5, 39°5 ; mais on ne peut là-
dessus baser le pronostic.
Orne
Pour Xrænig (cité par Ihm) plus la fièvre est élevée pendant l’accouchement, plus les suites de couches risquent d’être fébriles.
Latempérature seule, au contraire, d’après Zhm, n’assombrit pas le pronostic, et l’on ne peut poser les limites auxquelles il est nécessaire d'intervenir. La morbidité serait pourtant quelque peu en rapport avec la température d’après deux statistiques de Thm que nous rapprochons :
T.à — 39%, liquide non fétide ; 22,73 0/0 de morbidité.
T. à + 39°, liquide non fétide ; 40 0/0 de morbidité.
Mortalité nulle dans les deux cas. Il est vrai que dans le deuxième groupe l'augmentation de la morbidité portait surtout sur les cas légers. Et d’autre part dans 13 cas où la température dépassait 395 il n’y eut qu’un seul cas grave, 3 cas apyrétiques et pas de mort.
Hellendall arrive aux mêmes conclusions : les suites de couches normales comme les plus gravement fébriles correspondaient les unes et les autres à des températures de 37°7 à 39° durant le travail, les suites de couches de gravité moyenne à des maxima de 378 à -40° pendant le travail.
DURÉE DE LA FIÈVRE. — Le temps écoulé entre l’apparition de la fièvre et la terminaison de l’accouchement ne peut, suivant Zhm, servir d’index pronostique. Ainsi dans les 5 cas de morts qu'il signale sur l’ensemble de ses observations cette durée avait été de quinze heures, trois heures, cinq heures, trois heures et demie, douze heures. Il admet toutefois que les accou-
chemenis avec fièvre peu prolongée (une ou deux heu-
res) avant un accouchement spontané ou aidé de procédés opératoires bénins, ont, en règle générale, un pronostic favorable.
Pours. — Ahlfeld (d'après Ihm) n'’attribue pas à la fréquence du pouls une importance particulière pour le pronostic. /hm, au contraire, considère une accélération durable du pouls comme d’un pronostic défavorable. En revanche un pouls modéré semble améliorer le pronostic.
Mais beaucoup plus importants sont les rapports entre la température et le pouls.
Winter, Liebermeister attachent une grande importance à leur dissociation. De même /hkm considère comme d’un pronostic mauvais un pouls qui s’accélère avec une température qui descend ou reste invariable.
Avec une température au-dessous de 39°, un liquide non fétide, un pouls à — 100 il trouve une morbidité de 22,73 0/0 et une mortalité égale à 0 ; dans les mémes conditions mais avec un pouls à + 100: morbidité 40 0/0, mortalité 3,8 0/0.
Les oscillations de la température et du pouls sont, d’après Glæckner et Ihm,particulièrement défavorables. Ce dernier en cite 3 cas suivis, 2 de puerperium très grave, 1 de mort. |
L’ascension progressive de la température et du pouls, défavorable pour Glæckner, serait au contraire pour Ihm et pour Cova d'un bon pronostic. |
La chute lente de la température et du pouls vers la fin de l’accouchement serait d’un pronostic favorable pour Glæckner et Ihm;la chute de la température seule,
le pouls s’accélérant serait, au contraire, pour Zhm, défavorable (4 cas: 1 mort, 2 suites de couches légèrement fébriles).
C'est aussi l'opinion de Cova qui dans ses 5 cas de mort trouvapendantle travail des maxima de 37°9; 38°6; 38°; 38°1 et 38° et comme pouls, 132, 110, 120, 120, 130.
FRissons. — Zhm ne leur attribue pas une signification fâcheuse pour le pronostic: ses 9 cas (3 fois 2 frissons ; 2 fois tympanisme utérin) présentèrent 44,45 0/0 de morbidité (cas graves: 22,03 0/0) et une mortalité nulle. Au contraire dans les 2 cas de Hellendall, l’une eut des suites de couches graves, l'autre succomba en quelques heures à une septicémie.
LIQUIDE AMNIOTIQUE FÉTIDE. — Pour Xrœnig, la fétidité ne peut servir à poser le pronostic (sur 21 cas, 2 non fétides, suites de couches très graves, { mortelle). Hellendall pense de même que la fétidité pronostiquerait plutôt des suites de couches bénignes: dans les suites de couches graveset moyennes elle n’existait qu'une fois (7,69 0/0) et 9 fois dans lesformes légères (32,14 0/0) Ihm, au contraire la regarde comme d’un pronostic mauvais (plus grande moralité) etlui donne une importance capitale pour le pronostic dans les accouchements prolongés.
Lehmann (1906) sur 59 cas de fétidité observe des suites de couches fébriles dans 42 cas et 6 morts (1 par inertie utérine).
PLAGENTA PRŒVIA. — Aggrave le plus souvent la situa-
tion ; en 2 cas de placenta prœvia latéral Cova observe des suites de couches fébriles.
ACCOUCHEMENT SPONTANÉ OU ARTIFICIEL. — /hm trouve une morbidité de 25,59 0/0 et une mortalité nulle dans les accouchements spontanés ; une morbidité de 46,27 0/0 avec une mortalité de 3,41 0/0 en cas d’intervention. Chez les primi et les multipares la mortalité — 0 dans l'accouchement spontané ; elle est dans les interventions moins élevée chez les primipares que chez les multipares. La morbidité, égale chez les unes et les autres dans les accouchements avec intervention, est de beaucoup supérieure chez les primipares en cas d'accouchement spontané.
PROCÉDÉ OPÉRATOIRE. — /hm lui accorde une grande influence sur le pronostic. Comme facteur de gravité la version mixte de Braxton-Hicks vient en première ligne (92,86 0/0 de morbidité), viennent ensuite les applications de forceps difficiles et élevées, accompagnées d’incision du col (66,67 0/0), l’éviscération (50 0/0), la craniotomie, la version suivie d'extraction (42,43 0/0) les applications faciles de forceps (24,49 0/0)enfin l’extraction simple (15,38 0/0). IL faut relever dans cette énumération la gravité de la version mixte qui donne 6,70/0 de mortalité et 53,4 0/0 de suites de couches graves et. le danger des applications de forceps pénibles avec incision du col. Cova insiste avec juste raison sur le danger de ces délabrements et remarque que dans ses 5 cas de mort existaient constamment des dilacérations plus ou moins étendues du canal génital ; mais il ne pense pas que le procédé opératoire puisse avoir une action spéciale sur les suites de couches.
DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE. — Ne serait pas très rare
dans l’infection amniotique d’après Cova, qu'elle soitun effet de l’infection même (paralysie du muscle utérin) ou, plus souvent, qu'elle dépende d’autres conditions (adhérences de l'œuf, inertie utérine primitive ou secondaire). Dans les 2 cas de Cova une fois les suites de couches furent légèrement fébriles,une fois l’accouchée mourut au bout de trois semaines.
Ihm dans 12 cas observa des suites de couche légèrement fébriles 4 fois(33,040/0), graves 5 fois (47,67 0/0) : septico-pyoémie (1 fois), paramétrite et endométrite (2 fois). 2 accouchées eurent une thrombose d’une veine fémorale.
Lehmann, dans ses 59 cas n’eut besoin de recourir à la délivrance artificielle que3 fois: placentas complets, suites de couches avec fièvre grave 2 fois, une fièvre légère 1 fois, guérison dans les 3 cas.
TYMPANISME UTÉRIN. — /hm le considère comme un phénomène de la plus grave signification. Mais pour en préciser l'importance, la durée de l’accouchement, de l'infection ou du tympanisme ne peuvent servir. La température n’a aucun sens spécial. Le plus souvent d’ailleurs elle est légère. Les 24 cas de Ihm ont donné une morbidité de 62,5 0/0 et une mortalité de 8,34 0/0. Dans # des 5 cas de mort de sa statistique on trouve noté le tympanisme
La statistique de Cova parle dans le mème sens : 2 cas sur 27 observations ; les 2 furent mortels pour la mère et le fœtus (obs. 12 et 22). Dans l'observation 22 où le fœtus était putréfié, la mère mourut au bout de
quinze jours avec des abeès métastatiques,
Sur ses 59 cas Lehmann observe du tympanisme k fois: 3 morts (2 péritonites, 1 pyoémie), la quatrième accouchée eut une fièvre longue et élevée (Résultat inconnu).
Résumant les données que la clinique fournit au pronostic nous voyons que les seuls signes de valeur sont: la dissociation du pouls et de la température, les interventions, parmi lesquelles la version mixte et la délivrance artificielle sont particulièrement défavorables, enfin le tympanisme utérin.
C'est dire que le plus souvent il sera impossible de porter un pronostic et d'instituer un traitement en s’en référant aux seules indications de la clinique.
Aussi s’est-on adressé au laboratoire.
Glæckner admet que le pronostic est essentiellement lié à la virulence de l'agent qui a déterminé l'infection amniotique. Pour Arœnig, infection amniotique et infection consécutive du post partum ont même étiologie, même formule bactériologique. On pourra utiliser cette relation pour établir le pronostic. Par ordre de gravité pour le pronostic Krœnig place d’abord le streptocoque puis le coli-bacille pur ou associé au diplocoque, enfin le staphylocoque et les anaérobies qui n’excluent pas la possibilité de suites de couches normales.
Hellendall étudiant les rapports entre les suites de couches et la teneur microbienne du liquide amniotique rencontre le streptocoque pur ou associé au coli, au staphylocoque; à des bâtonnets fixant le Gram dans toutes les formes, normales, légères, moyennes ou graves des suites de couches. Tout en remarquant la plus
VE al
grande fréquence des streptocoques dans les cas moyens et graves, il faut convenir que le laboratoire, comme ja clinique ne peut nous donner la clef du pronostic dont la gravité ne dépend pas de l’espèce microbienne en jeu, mais surtout de sa virulence et de sa puissance d’invasion, toutes qualités impossibles à déterminer. Les phénomènes parfois bruyants : frisson, élévation de la température et du pouls, qui surviennent souvent dans les premières heures du post partum n’ont aucune signification pronostique, simple réaction de l’organisme, résorption d’un matériel mort. Cova, par exemple,a observé quelques heures après l’accouchement une température de 41° 5 avec un pouls à 140°. Les suites de couches furent hautement fébriles mais la guérison survint. Dans les cas normaux, la température descend en quelques heures et tout rentre dans l'ordre. Les accidents infectieux immédiats des suites de couches ne sont pas les seules complications de l’infection amniotique. Quelque reliquat en peut subsister plus ou moins grave, plus ou moins définitif. ZAm a pu avoir des renseignements sur 110 de ses accouchées, passée la période puerpérale : 57,3 0/0 ne présentèrent aucune complication, 31,9 0/0 des complications légères et passagères ; 10,9 0/0 des complications graves et durables. Dans ces deux derniers groupes les suites de couches fébriles, avec fièvre moyenne ou grave, avaient été plus fréquentes que les suites apyrétiques, sans qu'on en puisse faire cependant un critérium pour le pronostic éloigné. Encore moins peut-on prévoir l'ave-
nit pathologique en s'appuyant sur les particularités du
travail qui, dans les trois groupes, s’accompagna avec une fréquence presque égale, de frisson, de tympanisme utérin, de liquide fétide ; mème aucune des parturientes qui fournirent les suites éloignées les plus graves, n'eut de fièvre élevée pendant le travail. Les complications observées furent le plus souvent des adhérences paramétritiques, puis l'endométrite, les déplacements utérins (rétroflexion, prolapsus), une fois, une salpingite chronique double, et une fois, une tumeur des annexes. Deux accouchées qui eurent une thrombose de la fémorale, présentaient encore un an et deux ans et demi après, une tendance à l’œdème de la jambe atteinte.
2° PRONOSTIC AVEC PUTRÉFACTION FŒTALE.— La mort du fœtus et sa putréfaction aggravent hautement le pronostic de l'infection amniotique.
Au cours du travail la paralysie du muscle utérin par les toxines microbiennes en amène l’inertie ; la dilatation du col, imcomplète, reste stationnaire parfois pendant longtemps.
L'’utérus surdistendu et friable peut se rompre et l’on sait le pronostic sévère de l’emphysème sous-cutané hypogastrique en cas de tympanisme utérin. C'est un signe de rupture utérine (Mac Clintock, Grünfeld,
cités par Cova.)
Le météorisme qui envahit rapidement le fœtus et crée une dystocie, augmente le danger, et rend nécessaires des interventions longues (dilatation artificielle, cranioclasie, basiotripsie) pénibles, lésant les parties maternelles (déchirures du col, du vagin, de la vulve),
sl] rs
La délivrance, ordinairement artificielle, ne s’accompagne pas, en règle générale, de grave hémorragie, au contraire de ce que l’on pourrait craindre(inertie secondaire à la surditension). \
Audebert n’a jamais vu d'écoulement de sang abondant et les observations sont rares où fut notable et grave l’hémorragie de la délivrance.
Dans les cas légers, si l'intervention a été rapide et bien conduite, la fièvre tombe sitôt l’utérus complètement vidé et les suites de couches peuvent être bénignes, parfois même complètement apyrétiques.
Mais lés suites graves ne sont pas très rares et toutes les statistiques montrent l’extrème sévérité du pronostic en cas de putréfaction intra-utérine.
Demelin, dans une statistique de dix années, en a recueilli 20 cas avec 7 morts, soit 35 0/0 de mortalité, alors que les cas les plus graves d'infection puerpérale en général, donnent seulement 10 0/0 de mortalité.
Defouilloy relevant les cas publiés jusqu’en 1900 trouve la mort dans plus de la moitié des cas. Guirauden trouve une mortalité de 27 0/0 et Simonin de 71 0/0. Mèmes résultats chez les auteurs étrangers : Staude : 50 0/0 ; Hofmeier : 20 0/0.
B. — Pronostic pour l'enfant.
Grave pour la mère, le pronostic de l'infection amnio-
tique l’est davantage encore pour l'enfant. Demelin trouve une morbidité infantile de 250/0 et ane mortalité
de 200/0, Winter trouve l'infection seule en cause dans
= 508 22 0/0 des cas de mort de l’enfant; Xrænig dans 43 0/0; Cova dans 54, # 0/0 des cas avec une mortalité globale de 81,5 0/0 ; Lehmann (1906) trouve une mortalité totale de 55, 9 0/0 et Zhm, sur 36, 75 0/0 de mort-nés trouve l'infection en jeu dans 18 0/0 des cas.
Ce pronostic sombre tient: 1° à l'infection elle-même ; 2° aux interventions rapides et dangereuses pour le fœtus, qu’elle nécessite.
La première cause agit seule ordinairement pour amener la mort du fœtus #n utero ;les deux causes interviennent dans la mort de l’enfant immédiatement, dans les premières heures, ou. les premiers jours après sa naissance.
Comment agit l’infection pour amener la mort du fœtus? Runge avait admis l’influence des températures élevées. Ses expériences reprisos par Doléris et Doré montrèrent que le fœtus peut, sans mourir, supporter une ascension progressive de la température maternelle à 43°,44° pendant plusieurs heures. L'action de la température sur la mort du fœtus est donc négligeable sinon nulle ; d’autant plus que la fièvre du travail dépasse rarement 39° et que les cas de mort s’observent en général avec des températures inférieures à 39° (sur 19 cas de mort, Winter en trouve 14 qui se produisirent avec des températures de 38°-39°),
Saladino a observé dans quelques cas une température maternelle de 40°, #1°7 pendant le travail avec naissance d'un enfant vivant.
Thm, chez 36 femmes dont l’enfant mourut in utero
n’observa qu’une seule fois une température supérieure
Een
à 393 (ascension en trois heures de 39°1 à 39°8; l'enfant mourut à la fin de la troisième heure).
En réalité la mort est due le plus souvent à l’empoisonnement du fœtus par les toxines du liquide amniotique. Les modifications des battements cardiaques sont bien celles que causerait une intoxication :.« La souffrance du fœtus s’installe généralement d’une façon progressive et insidieuse.. ou bien les battements du cœur jusque-là bons, s’éteignent en quelques instants lors de l’expulsion ou l'extraction; le fœtus avait assez profondément souffert pour ne pouvoir résister pendant la dernière période du travail > (Demelin).
En d’autres cas le fœtus succombe à une septicémie. Les germes du liquide amniotique peuvent, en effet, pénétrer dans l’organisme fœtal, par voie digestive ou respiratoire. Le fœtus, dans la cavité ovulaire, accomplit, à l’état normal, des mouvements de déglutition et s’il souffre des inspirations qui pourront faire pénétrer des gaz de la putréfaction, de l’air introduit par la main de l’accoucheur (Bar et Demay) ou des germes dans tout le tractus digestif et l’appareil respiratoire. L'existence de ces mouvements d'inspiration sera révélée dans quelques cas par le vagissement intra-utérin dont la réalité est prouvée par des observations précises (Saravia, Stock, Biasotti, Bucura).
Hellendall étudiant 13 fœtus humains morts d’infection ‘amniotique à divers moments de la grossesse et 20 fœtus d'animaux, morts d'infection expérimentale, rencontre 9 fois des bactéries à la fois dans l’appareil
respiratoire et le tube digestif ; 3 fois elles étaient plus
abondantes dans le premier ; 2 fois il rencontra des germes dans l’appareil respiratoire seul.
Les microbes rencontrés étaient : streptocoque (5 fois); staphylocoque blanc (2 fois), bâtonnets fixant le Gram (3 fois) ; bact. coli (2 fois) ; d’autres bâtonnets (3 fois). Il s'agissait le plus souvent d'associations microbiennes: . # fois sur 5 les streptocoques existaient seuls.
Dans le tube digestif les bactéries existent sur tous les points (bouche, œsophage, estomac, intestin grêle). Elles y sont portées par les mouvements de déglutition mais peuvent aussi y parvenir spontanément. Hellendall les a rencontrées chez des fœtus macérés, dans le rectum mais non dans le côlon ; ce qui indique une porte d’entrée anale. La réalité de cette dernière est encore démontrée par les recherches de Moro qui dans le méconium dunouveau-né, avant l’arrivée despremières têtées dans l'intestin, a constaté la présence du bacillus bifidus, du bacille à renflements terminaux, du bacillus putrificus et du coli-bacille. T'issier qui a trouvé le méconium riche en germes (bac. perfringens, mesentericus,
coli, staphylocoque blanc) les croit venus par la bou-
che.
Les bactéries de l’appareil respiratoire occupaient dans les observations de Hellendal, les fosses nasales, le larynx, la trachée, les bronchioles et jusqu'aux alvéoles. Elles y arrivent aspirées par le fœtusqui souffre, car dans 5 cas les alvéoles pulmonaires étaient dilatées et même dans un cas (procidence du cordon) très dilatées, ou, comme pour l'intestin, spontanément, car dans 3 cas où manquait l’ectasie alvéolaire (2 fœtus
Véteau 6
= ge macérés) Hellendal rencontra cependant des bactéries dans les poumons.
Des deux voies, la voie respiratoire est la plus importante d’après Krænig, Hellendall. Ce dernier, dans 4 cas d'infection généralisée chez les 13 fœtus humains qu'il a examinés, trouva les poumons, les vaisseaux pulmonaires et le cœur remplis de bactéries ; on les rencontrait bien dansla lumière de l'intestin mais elles manquaient dans les vaisseaux de la paroi intestinale.
Les germes peuvent-ils pénétrer par le cordon ? Fellendall les rencontra dans l’amnios du cordon, parfois plus profondément mais jamais dans les vaisseaux. Cependant ses expériences de contrôle sur # chiennes pleines qui confirmèrent de tous points ses observations sur les fœtus humains pour les 2 voies, digestive et respiratoire, montrent la possibilité d’une infection fœtale par voie ombilicale. Chez les fœtus des animaux en expérience, la totalité du tissu cordonal et la lumière des vaisseaux étaient remplies de microbes.
Ces infections d'origine digestive, respiratoire et peut-être ombilicale peuvent épargner le fœtus in utero et ne se révéler qu'après la naissance — de même que les infections cutanées et oculaires. L'étude complète de ces infections est trop considérable pour que nous l’entreprenions. Nous en donnerons une simple esquisse d’après les études détaillées et parfaites de Quinquaud, Marfan, Demelin, Lehmann, Delestre, Baron et le rapport d'ensemble de Porack, Macé et Durante à la Société obstétricale en 1905.
De l’état des enfants nés à la suite de l'infection am-
SNS niotique Demelin a fait un tableau parfait. Dans les formes graves, l'enfant naît en état de mort apparente, la poitrine est immobile, les battements du cœur faibles et lents, l'inertie musculaire complète. Tout son corps est recouvert d'un enduit jaunâtre et fétide ; des mucosités jaune verdâtres lui sortent de la bouclie et des narines. Une ou deux inspirations, et l’enfant meurt sans avoir pu être ranimé.
D’autres fois, la situation est moins menaçante, l’enfant est ranimé, respire spontanément mais succombe au bout de quelques heures.
Enfin, l'enfant est ranimé ou est né criant, tout semble bien aller quand deux ou trois jours après la naissance des accidents souvent mortels apparaissent. | Ces complications portent, le plus fréquemment, sur l'appareil respiratoire, et sont dues alors au streptocoque, au pneumocoque, au staphylocoque,
1° Rates (G. Laurens et L. Pierra) exsudatives, purulentes ou pseudo-membraneuses ; mortelles dans 32 0/0 des cas ou se compliquant d’obstruction nasale, d'abcès rétro-pharyngiens (rares), d'infections oculaires, digestives (rares) et très souvent d'infections otitiques faisant courir les risques de méningite purulente, de thrombo-phlébite des sinus, de mastoïdite, de septicémie, d’otorrhée chronique et surdi-mutité ; enfin, complication fréquente de la rhinite, de broncho-pneumonie.
2° Souvent précédée de rhinite, la BRONCHO-PNEUMONIE est la plus fréquente des infections obstétricales de l’en-
fant. D’apparition précoce et de pronostic très grave,
— 84 — | c’est par elle qu'une grande partie des enfants meurent « des suites de leur naissance » (Lorain).
Des 10 enfants qui naquirent vivants, dans la statistique de Cova,5sont morts dans les trois premiers jours de leur naissance dont # de broncho-pneumonie, le cinquième, du trauma opératoire.
Sur les 4 enfants que Lehmann put ranimer, un mourut de pneumonie au bout de trente heures, avec 42° C., un autre, de bronchite purulente au bout de quarante heures.
Dubrisay et Legry, Demelin et Létienne en ont rapporté d’intéressantes observations.
3'PLEURÉSIE, seule ou associée à la broncho-pneumonieet généralement purulente (obs. de Dubrisay et Legry).
Les infections digestives forment un second groupe important parmi les infections amniotiques du nouveauné. Baron qui les a bien étudiées en distingue 3 formes : une forme légère, vomissements, diarrhée, poids stationnaire, état général peu touché ; une forme grave, fièvre, vomissements, diarrhée, fétidité des selles, tympanisme, état général assez atteint. La température s'élève, les symptômes s’aggravent. Morten quelques jours. Mais ordinairement un traitement approprié amène la guérison en 8-10 jours. A cette forme peut faire suite la forme la plus grave : diarrhée intense, algidité, coilapsus, ventre flasque ; c’est le tableau de l’entérite cholériforme.
À côté de ces formes aiguës existe une forme chronique caractérisée par la dénutrition de l’enfant.
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Ces infections dues au streptocoque, au staphylocoque, au colibacille sont sérieuses, les enfants mourant & fois sur 5. Les formes graves s’accompagnent parfois d'ictère. En des cas rares peuvent apparaître des hémorragies gastro-intestinales (Orlowski). Demelin a signalé des périostites suppuratives des mâchoires et un cas de suppuration de la parotide.
L’infection d’origine ombilicale, secondaire pour Jeannin, est considérée comme d’origine intra-utérine par Demelin, et regardée comme possible mais exceptionnelle par Æellendall. Elle causerait l’érisypèle de l’ombilie, lomphalite, l’artérite et la phlébite ombilicale et gagnant le foie, pourrait déterminer des accidents mortels avec symptômes d'ictère grave.
Les infections cutanées se manifestent sous la forme d'éruptions variables (érythème, pemphigus, etc.), ou d’abcès épidermiques miliaires (Demelin). Bergeron, Quinquaud, Lorain signalent la gangrène : extrémités, vulve, aines, derrière des oreilles. Le sclérème pour Baginsky, Comba serait peut-être d’origine infectieuse.
L'existence de l’ophtalmie congénitale prise in utero semble démontrée par les observations de Rivaud-Landrau, de Séguin, de Nieden (ophtalmie dans un œuf intact). Crédé (cité par Lehmann) sur 370 cas d’ophtalmie purulente en trouve 65 dans lesquels la rupture des membranes avait eu lieu plus de trois heures avant l'accouchement.
Les observations plus récentes, purement cliniques de Armaignac (Cf. plus haut), de Cuningworth, de
Strzeminski la rendent probable. L’enfant peut naître
LR avec une ophtalmie nettement caractérisée. Morax en cite deux cas, dans l’un il existait à la naissance une sécrétion purulente abondante dans les deux yeux; dans l’autre, l'accouchement avait été absolument normal. Dans la secrétion conjonctivale, nombreux gonocoques. Wintersteiner en rapporte aussi 2 cas sur les 122 ophtalmies blennorrhagiques qu’il a observées chez le nouveau-né. L'un des enfants avait, douze heures après sa naissance, les paupières très tuméfiées et rouges mais pas de secrétion ; l’autre présentait, le deuxième jour, une abondante sécrétion purulente. La rupture des membranes avait précédé de un jour l’accouchement qui fut normal, sans intervention.
Dans la presque totalité des cas l’ophtalmie intrautérine est due au gonocoque seul où associé (habituellement avec le streptocoque). Le pronostic en est extrèmementsérieux, l’ophtalmie purulente étant à l’origine
de nombreux cas de cécité.
Signalons enfin les formes suppuratives de l'infection
amniotique chez l'enfant (Quinquaud, Demelin) : ‘abcès multiples, arthrites suppurées, ictère, amaigrissement, torpeur, coma final; la forme septicémique dont Krænig cite un cas : 39°7 pendant le travail. Forceps. Mort de l'enfant dix-huit heures après. Estomac, intestin grèle et poumons contiennent bact. coli et un diplocoque comme le liquide amniotique prélevé durant le travail; notons encore l'apparition de convulsions qui dans un cas de °° JJenry se montrèrent le troisième jour, durèrent quarante-huit heures et guérirent, etla coexis-
tence fréquente de plusieurs localisations infectieuses.
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Nous avons signalé, chemin faisant, les germes le plus souvent rencontrés dans les infections amniotiques du nouveau-néet parmi lesquels les pyogènes et le coli tiennent la première place. Infection maternelle et infection infantile ont ordinairement à leur origine les mêmes germes./eannin a cependant rapporté un casoù cette relation n'existait pas : anaréobies dans le liquide amniotique et, dans le sang du cœur de l’enfant, streptocoque.
Recherchant quelles particularités présentait le travail dans les cas de mort in utero, Ihm note, dans les 36 cas relevant de la seule infection, le tympanisme 15 fois, la fétidité du liquide 13 fois, et l’absence de fétidité 8 fois ; cette importance du tympanisme utérin pour le pronostic infantile ressort encore des statistiques de Lœoy et Staude (cités par Cova) qui trouvent 91-95 0/0 de morts en cas de tympanisme.
Mais il est un autre facteur de gravité aussi important, sinon plus, que l’infection, les interventions opératoires, toujours dangereuses, souvent mortelles. Chez Cova, des morts fœtales, la moitié seulement sont dues à l'infection ; de même chez Zhm, qui sur 34 morts après accouchement artificiel trouve 18 forceps, versions et extractions, et 16 versions combinées. Cette gravité de l’acte opératoire pour l'enfant apparaît nettement dans la statistique de Lehmann : sur 29 cas de mortsnés (sur 59 naissances) il y eut accouchement spontané 4 fois seulement ; sur les # morts après la naissance, accouchement spontané 2 fois ; en revanche, sur les 26 cas qui survécurent, 22 accouchements spontanés.
