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gereux. À l’état normal il est riche en anaérobies, c’est une véritable culture de coli (Gilbert et Lippmann) ; enflammé, il renferme des streptocoques, des coli, le bacillus perfringens, ete., germes presque toujours associés (Lans et Tavel, Perrone) et très virulents.

CONDITIONS PRÉDISPOSANTES DE L'INFECTION AMNIOTIQUE

Les conditions qui permettent aux germes du dehors ou de l’organisme maternel d’infecter le liquide amniotique, sont aujourd'hui bien connues. Dans son Rapport de 1905, Jeannin en a fait une revue complète.

La plus importante est, sans contredit, la rupture prématurée des membranes, beaucoup plus à redouter que la rupture précoce du début de l'accouchement (Desclozeaux, Caliri). Glæckner (1891) les note dans 63,5 0/0 des cas d'infection; Xaute(1889) trouve la rupture prématurée dans la plupart des cas d'infection ; Thm dans 61 0/0 des cas note la rupture prématurée ou précoce; /lellendall, dans 54,3 0/0 des cas; Wichmann (1897) en revanche ne l'observe que dans 220/0 des cas. Toutefois l'infection ne suit pas fatalement la rupture prématurée ; Demelin l’observe 20 fois seulement sur 513 cas de rupture prématurée (soit dans 3,89 0/0) et Jeannin 23 fois sur 501 cas de rupture (soit 4,59 0/0).

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Le temps écoulé entre la rupture des membranes et le début de l'accouchement n’a pas sur l'infection une influence en rapport direct avec sa durée. C’est ainsi que dans près de 22 0/0 des cas de rupture non suivis de fièvre, Jeannin note une durée de 1 à 28 jours entre cette rupture et l’accouchement. Copa cite mème un cas dans lequel la grossesse se prolongea 88 jours après la rupture ; le fœtus était vivant mais mourut peu après sa naissance ; nombreuses déformations des membres. Durant cette longue période, aucune élévation de température, aucun signe d'infection. L'’intervalle est, au contraire, relativement court dans les cas où la rupture est suivie d'infection. Sommer (in Rapport de Jeannin) trouve les membranes rompues depuis deux jours dans 67 0/0 des cas d'infection ; dans 10 cas d’Aellendall les membranes étaient rompues depuis moins de dix-sept heures dans la moitié des cas. Dans les 23 cas de Jeannin la rupture s'était faite de une à six heures avant l'accouchement # fois ; de six ”à douze heures, 9 fois ; de douze à vingt-quatre heures, & fois ; un jour, 4 fois ; deux jours, 2 fois. Dans les cas d'infection amniotique, l’accouchement se produit done, en général, dans les vingt-quatre heures qui suivent la rupture des membranes.

En réalité, la plus ou moiïns longue durée de la rupture avant l’accouchement est, en elle-même, d’importance médiocre. Elle ne devient grave qu’en appelant ou permettant des interventions multiples qui seront des causes fréquentes d'infection. Sur 25 cas de rup-

ture prématurée suivis d’infeetion, Zellendall en trouve

aie 21 dans lesquels il faut incriminer une infection hétérogène (touchers répétés, tamponnement, etc.).

La plupart des causes qui favorisent la rupture prématurée des membranes, en aggravent de leur propre chef le pronostic.

C’est ainsi que le placenta prœvia et l’insertion basse du placenta qui favorisent cette rupture d’après le professeur Pinard agissent encore en mettant à nu la sérotine, en apportant aux germes du vagin un milieu de culture favorable (caïillots) et en plaçant la femme, épuisée par des hémorragies répétées, en état de moindre résistance à l’infection. HAL

La blennorrhagie si fréquente chez la femme enceinte (Fruhinsholz) en favorisant la rupture prématurée des membranes (Winckel) deviendrait une cause indirecte d'infection. |

Le début du travail donne à la rupture prématurée une aggravation soudaine : apparition de la fièvre (Demelin, Pinard et Wallich). De plus, l'utérus mal sollicité par un œuf de volume amoindri a des contractions trainantes, irrégulières, le travail se prolonge, favorisant le développement des germes qui ont envahi la cavité ovulaire, Müller et Jeannin ont, en effet, signalé la remarquable fétidité du liquide amniotique qui s'écoule après l’expulsion du fœtus.

Cette durée du travail dont les causes sont multiples est un facteur important de l'infection amniotique. Ahlfeld dans 85,5 0/0 des cas d'infection trouve une durée du travail de vingt-quatre heures au minimum ; elle était de plus de vingt heures dans 58,3 0/0 des cas de

= 1998 Glæckner, dépassait vingt-quatre heures dans 81,25 0/0 des cas de Xrænig, dans 71,5 0/0 des cas de Zhm et dans la plupart de ceux de Xaute; enfin était de deux jours et plus dans 78 0/0 des cas de Sommer.

La durée du travail agit en diminuant la résistance de la mère et en amenant la souffrance du fœtus et l'expulsion de méconium qui favorisele développement de l'infection.

Les dystoctes maternelle ou fœtale, forment à côté de la rupture prématurée, que d’ailleurs elles favorisent, un second groupe très important parmi les causes de l'infection amniotique.

Du côté maternel viennent, en première ligne, les viciations pelviennes. Ihkm les rencontre dans 24 0/0des cas d'infection ; Glæckner, dans 29,8 0/0; Ahlfeld dans 72,6 0/0. Dans ces cas, la longue durée du travail, les touchers répétés,la nécessité d’interventions plus ou moins laborieuses, la rupture prématurée des membranes, le danger des plaies vagino-cervicales (Cova), le défaut d’accommodation amenant une obturation imparfaite du segment inférieur, tout concourt à faire ‘apparaître et à rendre plus grave l'infection.

La rigidité des parties molles, favorisant la rupture prématurée, prolongeant le travail et créant des déchirures est une cause d'infection que Wichmann a rencontrée dans 9 0/0 des cas.

Les kystes de l'ovaire (Bué), les tumeurs solides de l’ovaire (Coudert), variété pelvienne, entravant l’accouchement, favorisent ainsi l'infection ; de même les

fibromes utérins agissent, ceux du corps en rendant les

contractions irrégulières et causant l’inertie ; ceux du col en faisant obstacle à l’accouchement, prolongeant le travail et favorisant la {putréfaction d’un fœtus mort ante ou intra parlum.

Le cancer du col qui favorise la rupture prématurée, s'oppose à la dilatation, amène des dilacérations et fait ainsi traîner le travail en longueur, prédispose à l’infection comme l’a particulièrement signalé le professeur Bar.

Du côté fœtal les causes de l’infection tiennent soit au volume exagérédu fœtus, soit et surtout aux présen- tations anormales (Ablfeld : 28 0/0 des cas d'infection ; Sommer : 23,8 0/0; Ihm : 25,24 0/0) parmi lesquelles la présentation de l'épaule tient une place prépondérante (Ihm : 45 0/0 des cas de présentation vicieuse; Wichmann : 10,6 0/0); viendrait ensuite, d’après Ihm, le siège; d’après Wichmann, la face (2,5 0/0), enfin le front.

Du côté fœtal il faut encore signaler la procidence d'un membre qui joue le rôle de drain à l'égard des microbes vaginaux et celle du cordon.

Une troisième grande cause d'infection amniotique est l'accouchement prématuré artificiel. Dans 85 cas de fièvre du travail Sommer le rencontre dans 34,12 0/0 des cas, Aux causes d'infection que sont déjà souvent par elles-mêmes les indications de l'accouchement prématuré (bassin justo-minor jpar ex.), s'ajoute la possibilité de contamination instrumentale malgré toutes les précautions, et la création de lésions génitales.

Enfin on a signalé l'influence de l’âge : plus grande

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fréquence de l'infection après 29 ans (Sommer), et discuté celle de la primi ou multiparité : celle-ci plus souventrencontrée dans l'infection par Sommer, Wichmann, Saladino, Ihm ; celle-là plus fréquente pour Franz, Kaute, Winter, Glœckner. Lehmann a même noté l’influence de la saison : plus grande fréquence en automne et en hiver!

Infection de l’œuf intact. — Les membranes ovulaires, longtemps regardées comme parfaitement étanches peuvent cependant, en des cas exceptionnels, laisser passer les germes. |

Depuis l'observation de Wartin (1861) qui signala le premier cas d'infection d’un œuf intact, les faits se sont multipliés : observations de Colin (d’Alfort) (1881), sur les fœtus d'animaux ; cas de Mieden (1891) ; de Charpentier (1894) ; les deux cas de Demelin (1896) : liquide fétide à Ja rupture spontanée des membranes; dans un cas, enfant de 8 mois morte et fraîchement macérée ; dans l’autre, enfant vivant ; cas de Zehmann (1899): liquide fétide, noirâtre, enfant né étonné; Veaudelle (1900) cite deux observations de putréfaction fœtale dans l’œuf intact, l’une due à Potocki, l’autre à Paquy.

Ahlfeld, Sommer, Lowenstein rapportent des cas d’infection avec un œuf intact. Perret, Porak, Chaleix- Vivie, en ont publié des observations détaillées que nous

résumons :