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4 Naturels 3 naturelles |? fébriles (D. A.) | 1 artificielle 2 naturelles

Il | Version D. naturelle Fébrile

3 Basiotripsie AUDI 1 normale

12 fébriles (dont 1 décès) Il Rachi-anesthésie D'MAN Fébrile | av. ine. du col

. | # . ù 2 UR Il Hystérectomie | Guérison

ce. — Enfin, 4 interventions complexes Nombre [Mode d’acconch Délivrance Suites de couches! ce 1 forceps+ vers. 2 CDRA Fébriles (dont 1 sion podalique décès) 1 forceps avec incision du col + version podalique.

9 Cranioclasie + DARD AS Fébriles (dont 1 version podal. décès)

De cette énumération rapide peuvent découler des

remarques importantes,

— À accouchements ont eu lieu spontanément, 2 ont

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été suivis de suites de couches normales, maloré les signes de gravité. Soit une proportion de | cas sur 2.

— Les décès sont tous survenus dans les cas avant nécessité une intervention. Plus Fintervention a été longue et difficile, plus le pronostic en à été assombri. En effet, plus il + a de traumatismes locaux répétés, tant lors de l'intervention que lors de la délivrance, plus les dangers sont devenus grands :

— © décès après des interventions complexes, forceps avec incisions du col ou basiotripsies suivies de manœuvres internes et de D. A.

— 1 décès, après forceps avec incision du col, dans les 48 heures.

En règle générale, les manœuvres complexes, les incisions du col, les manœuvres intra-utérines manuelles, ont toutes donné des suites de couches fébriles et quelques septicémies. Sur 12 de ces cas (indépendamment de F’issue) pour lesquels on a redouté une septicémie qui s’est parfois affirmée à lhémocullure, 7 septicéinies sont survenues chez des femmes ayant un enfant mort et subi une intervention quelconque.

A côté des interventions par voie basse, nous relevons

5 hystérectomies avec enfant mort et macéré et suiles de couches fébriles.

Nous reviendrons plus loin sur les indications et les résultats des interventions chirurgicales.

Il faut donc intervenir, chez toutes ces femmes où le pronostic est particulièrement sombre, et nous

voyons par f'analyse des quelques cas ci-dessus que le

choix d'une intervention est très délicat. Il ne semble pas qu'on puisse donner des indications précises. Cependant, on pourrait admettre que

L'accouchement spontané et la délivrance normale sont encore dans ces cas le mode préférable, malheureusement exceptionnel, car à la première alerte on n'a pas le droit d'attendre.

Si on intervient, choisir Fintervention qui traumatise au minimum les parties molles, qui ne risque pas de créer des zones d’attrition musculaire ou de déchirure muqueuse, des destructions des zones de défense

le forceps et autant que possible sans-incision préalable du col, les suites infectieuses étant aggravées par les incisions cervicales.

La basiolripsie esl cerlainement préférable, car elle expose à moins de lésions du col ou de l'utérus.

La rachi-anesthésie et dilatation manuelle du col donne de bons résultats même dans ces cas où le fœtus est mort.

Quant aux interventions chirurgicales, nous répétons que nous en parlerons plus loin.

En règle générale, choisir une intervention qui évitera toute manœuvre complexe, dangereuse par sa durée, par ses actions locales sur le muscle utérin ou sur le col, sur les microbes qui, brassés, transportés sont dans les meilleures conditions de pullulation ; à ce litre, l'introduction de la main non seulement dans l'œuf, mais encore au contact de la muqueuse uté-

rine

nous voulons parler ici de la délivrance arti-

ficielle — joue un rôle primordial.

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Cependant, avant de considérer les résultats de cette manœuvre, nous opposerons aux €as avec enfants morts in-utéro récemment, les cas avec enfants morts longtemps avant l'accouchement, c’est-à-dire les macérés. Nous n'insisterons pas sur le grand nombre de fœtus morts et macérés qui n'ont pas d'histoire clinique, Faccouchement ainsi que-la délivrance et les suites de couches étant normaux.

Sur nos 1.173 observations avec ruptures prématu- 1ées où précoces des membranes, nous relevons 9 cas d'enfants morts et macérés. Nous voyons que ce chiffre est peu important.

En ce qui concerne l'E A., nous n'avons que 3 observations avec enfants morts et nacérés

— ? cas avec accouchements normaux, dont | suivi de délivrance artificielle, les deux fois, les suites de couches furent normales.

— | version avec délivrance artificielle, suites de couches fébriles et guérison.

A ne considérer que ce nombre peu important, nous voyons cependant que les résultats paraissent satisfaisants ou tout au moins plus satisfaisants que ceux que Fon observe lorsque le fœtus est mort récemment au

cours du travail:

LrARODE DES LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

Il est très imwortant dans les cas d’I. A. aussi bien Ed avec enfants vivants qu'avec enfants morts. Dans nos

observations d'I. A. caractérisées, nous relevons : 437

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cas de délivrances artificielles dont 22 cas chez des femmes ayant eu des ruptures prématurées des membranes et 12 cas chez des femmes avant eu des ruptures précoces des membranes ou encore à dilatation complète. Peut-ôtre la rupture prématurée des membranes jouerait-elle un rôle dans la fréquence des délivrances artificielles.

La délivrance artificielle peut ètre déterminée par une hémorragie, mais le plus souvent (39 fois sur 34) on est intervenu pour non décollement du placenta. Ce non décollement traduit vraisemblablement une imprégnalion toxique du muscle qui ne se contracte plus ; il y a donc déjà un gros degré d'infection, localement et peut-être généralement ; en tout cas, non seuiement les toxines, mais encore les germes microbiens ne demandent qu'à essaimer à travers l'orgapisme, C'est alors que la nécessité d’un décollement placentaire vient favoriser grandement ces phénomènes. En effet, l'introduction et parfois le véritable travail de sculptage du placenta sur le muscle utérin, que la main est obligée de faire, détermine l'ouverture de nombreux lacs sanguins et de vaisseaux fvmphatiques, transporte des germes microbiens d'un point à un autre, détermine un véritable brassage de ceux-ci in situ et surtout des zones d’attrition musculaire -en -surface particulièrement favorables à l'infection. D'autant plus, que le grattage digital de la cavité utérine supprime en de multiples points la couche leucocytaire protectrice.

Sur 34 délivrances artificielles qui ont été pratiquées

dans les cas d’I. À, de nos 90 observations, nous ne relevons que huit suites de couches normales, Si nous nous permettions sur des chiffres aussi peu importants de faire un pourcentage nous trouverions 76,5 % de suiles de couches fébriles après délivrances artificielles. Signalons enfin que les trois cas de décès que nous avons entrent dans ce groupe, et que ces D. À. ont été pratiquées dans 17 cas de fœtus mort et 17 cas d'enfant vivant.

L'intrication de toutes ces causes d'I. A. est extrèmement complexe, et il est difficile de savoir auxquelles revient la plus grande part dans la gravité. Nous sommes obligé de nous extraire pour l'instant de ces considérations pour ne voir que les cas isolés, ce qui fait que nous avons été amené à présenter les D. À. sans tenir compte des interventions antérieures, forceps, basiotripsie, etc.

On pourrait cependant déduire de ces faits qu'il est préférable dans la majorité des cas de laisser le placenta se décoller spontanément après une injection intra-ovulaire, dont nous aurons l’occasion de reparler plus loin, — et d2 ne pas pratiquer systémaliquement la délivrance artificielle après une version ou une intervention quelconque comme on est tenté de le faire trop souvent, comme cela a été fait quelquefois sur les 30 cas cités plus haut, dans le but de tout terminer rapidement, ou pour pratiquer une révision utérine. Pour un bénéfice clinique, peu ulile à notre avis, on augmente considérablement les chan-

ces d'infection avec disséminalion générale.

Pitt

Nous connaissons maintenant les quelques règles qui nous semblent découler de l’analyse des faits quant aux interventions par voie basse en cas d’I. A. caractérisée

avec fœtus vivants où morts.