PATHOGÉNIE

Lorsque surviennent au cours de Ja grossesse des complications ayant leur point de départ dans une lésion antérieure de l'ovaire ou de la trompe, divers processus peuvent être mis en cause et expliquer la genèse des accidents.

Dans les salpingites anciennes, celles que Fon opère dans la plupart des cas, on ne trouve plus de microbes, soit « que les conditions nouvelles produites par eux ne permettent plus teur existence, soit qu'ils secrètent un poison toxique pour eux-

mêmes ».

SALPINGITES ASEPTIQUES

Une réinfection doit donc nécessairement précéder les accidents. A ce propos, M. le Professeur Brindeau émet cette hypothèse : « Que les germes ne dis-

paraissent peut-être pas aussi rapidement, ni aussi fréquemment qu’on le pense. Lecène et Froin ont montré récemment que d'anciennes cicatrices en apparence guéries contenaient cependant des mi-

croorganismes. L’on peut supposer qu’il en est de

même dans les anciens foyers de salpingo-ovarite ». Et l’on pourrait ainsi observer en certains cas le phénomène du « microbisme latent » de Verneuil. Budin insistait beaucoup sur le cas de ces femmes atteintes d'anciens foyers de suppuration semblant complètement guéris qui, à l’occasion d’un accouchement, voyaient leur infection locale se réchauffer

Souvent donc, pensons-nous, il y a plutôt réveil d'infection que réinfection vraie.

Nous avons étudié les différentes causes qui expliquent les infections annexielles postérieures à ia fécondation. La réinfection de vieilles lésions peut se faire suivant les mêmes modes et les microorganismes suivent en ces Cas la voie ascendante, la voie sanguine ou Ha voie appendiculaire.

La charpente des adhérences qui unissent les unes aux autres les diverses parties du péritoine cnflammé est constituée presque exclusivement par des lymphatiques. Les recherches de Lehmann, Marisani jeune, Cappaldi ont montré que les germes partis de l'intestin pouvaient facilement gagner les annexes en suivant les adhérences entéro-génitales. L’on sait si les’ adhérences de la trompe et de l'ovaire enflammés avec le rectum ou les anses oréles sont fréquentes. D'autre part, Ia constipation

Le] est habituelle durant la grossesse et la virulence du

coli-bacille s’exalte dans la constipation comme

dans la diarrhée (Macaigne).

SALPINGITES SEPTIQUES

Lorsque le contenu de la trompe est resté ou redevenu septique les accidents se développent dans des conditions très diverses.

La congestion des organes du petit bassin est envisagée par les uns comme un processus favorable à la guérison et par les autres comme une cause possible d’aggravation. Ces deux opinions renferment peut-être une part de vérité, s’appliquant à des cas différents. Mais il est certain que la poussée congestive des règles est très fréquemment l’origine de crises aiguës d’annexite. Et sans doute la congestion de la grossesse est-elle parfois seule cause du réveil d’une infection mal éteinte.

L'utérus se développant hors du bassin entraîne avec lui ses annexes. Si elles ont été fixées à la paroi du petit bassin par une inflammation antérieure des adhérences peuvent se rompre, entamant parfois plus où moins la paroi d’une collection de l'ovaire ou de la trompe. Ainsi peuvent être ouverts de petits foyers infectieux N’invoque-t-on pas un mécanisme analogue dans certaines poussées d’annexites, de pelvi-péritonite consécutives à un curet-

tage : l’utérus est abaissé par la pince de Museux

nn

qui saisit le col, les trompes se tendent, les adhérences cèdent.

La lecture des observations des cas graves montre qu'il s’agit très souvent de la rupture d’une trompe purulente où d’un abcès de l'ovaire. Ces ruptures peuvent résulter de la traction de l'utérus qui se déplace dans son accroissement normal ou sous l'influence des mouvements du corps.

L'utérus n’augmente de volume que lentement, progressivement; s’il tire sur les annexes c’est de facon peu brutale. Mais il faut se rappeler combien est fragile Ja paroi de certaines salpingites kystiques. Leguen a rapporté un cas de Hermann dans lequel l’abaissement de Futérus par une pince de Museux détermina la rupture d’un kyste tubaire. I a signalé deux cas où pareil accident survint à la suite d’un palper cependant très doux.

L'on peut aussi trouver à l'intervention une trompe perforée, noirâtre par places, présentant l'aspect des appendices gangrénés. La comme ici, et par les mêmes processus, s'est réalisée une « fissuration septique ».

La paroi du pyosalpinx est parfois intacte, mais le pus vient sourdre à travers Postium abdominale. I] en est ainsi dans les observations de Gross et Herrenschmidt, Krosing, Gosset et Mouchotte, Brin-

deau, ete. La poche salpingienne, le plus souvent

fixée, ne peut fuir la pression de l’utérus augmenté de volume et le pus force lostium abdominale Blanc pense que lon peut, dans quelques rares cas, invoquer ce mécanisme : il existe des salpingites kystiques qui, à intervalles plus ou moins réguliers, s'évacuent par la cavité utérine. Quand celleci est occupée par l'œuf-cette soupape fait défaut et Pon peut concevoir que lostium abdominale s’entrouvre par lexcès de pression. La grossesse, il est vrai, ne met pas toujours obstacle à cette évacuation; Bouffe de Saint-Blaise en a publié une

observation démonstrative.

Travail.

Durant cette courte période, par les contractions de l'utérus les adhérences sont tiraillées avec une certaine violence, le fœtus passant à travers la filière pelvi-génilale peut faire éclater un pyosalpinx ou provoquer son évacuation par l’ostium abdominale. Les diverses manœuvres, expression abdominale, forceps, version, ete. peuvent agir de méme.

L'on admet de plus que les contractions de Futérus peuvent se propager aux trompes el provoquer

une éjaculation de pus.

Suites de couches.

Blanc, dans son travail sur les inflammations

Lt

péri-utérines dans leurs rapports avec la grossesse et l'accouchement, rapporte plusieurs exemples d'accidents salpingiens tardifs. Budin affirme que : « Les accidents des suites de couches apparaissent non » ou 6 jours après la délivrance, mais beaucoup plus tôt. Ils éclatent rapidement et brusquement ».

Il existe des accidents précoces et des accidents tardifs. La pathogénie des premiers se rapproche sans doute beaucoup de celle des accidents de la grossesse. L'’utérus ayant expulsé son contenu revient sur lui-même, tiraille ses annexes fixées et peut ainsi déterminer l’ouverture d’une collection.

Dans les cas moins graves, de simples déchirures d'adhérences, peut-être des hémorragies minimes, viennent favoriser la réactivation d’une infection très atténuée.

Il semble difficile d'admettre que ces complications précoces soient le résultat d’une infection ascendante.

Les manifestations tardives débutant 5, 10 jours et même un mois après l’accouchement peuvent prêter à discussion.

Blanc suppose « que les collections maintenues jusque-là affaissées par la pression du contenu utérin et par la pression abdominale, se relàchent, s'ouvrent à nouveau, exerçant un, véritable appel

sur les liquides qui imbibent leurs parois » et les

Er. . ue

microbes trouvent là des conditions favorables à un regain de virulence.

Parmi les accidents fardifs beaucoup sans doute relèvent d’une infection nouvelle. L'on sait que lenvahissement des annexes accompagne souvent celui de Futérus au cours de l'infection puerpérale. Siredey, sur 29 autopsies de femmes ayant succombé dans ces conditions, trouve 22 fois les trompes dilatées, pleines de pus et les ovaires purulents. 1 semble bien difficile de distinguer soit à l'intervention, soit à la nécropse les cas où linfection a été déterminée par Faccouchement lui-même, ceux où elle relève d’une annexite antérieure. L’unilatéralité des lésions pourrait, crovons-nous, faire penser à une infection réchautfée.

Peut-être devrait-on admettre dans certains cas une pathogénie mixte. L’infection est due aux agents pyogènes dissimulés dans les replis de la muqueuse vaginale, les glandes du col, ete. ou même venus de l'extérieur, mais ils ne déterminent de localisations salpingiennes que parce qu'ils trouvent à des traces d’une atteinte antérieure, coudures de la trompe facilitant la rétention, tissus altérés moins aptes à se défendre, etc.

Soit pendant la grossesse, soit dans les suites de couches la réactivation d'un processus infectieux mal éteint où la réinfection d'organes déjà lésés

peuvent être favorisées par ces conditions assez peu

Ie

connues qui font que la femme enceinte où récem-

ment accouchée suppure facilement.