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luette ; rarement des troubles fonctionnels, parmi lesqueles le nasonnement, trahissent une participation du voile à la paralysie.

I dit encore : Il faut savoir que le voile toutefois n’est pas toujours symétrique, même chez des sujets nor maux.

Jackson n'a jamais observé cette coïncidence.

Gowers (1) l'a systématiquement recherchée dans cent cas de paralysie faciale pris au hasard. Il ne Pa observé qu’une fois et encore doit-on ajouter que la paralysie du voile siégeait du côté opposé à la paralysie faciale. |

Bürger (2), d'Amsterdam, rapporte une observation bien intéressante de ME de plusieurs nerfs cràniens d'origine syphilitique. |

Le nerf acoustique, le facial, le spinal, le glossopharyngien étaient pris. Le malade présentait une paralysie unilatérale de la face accompagnée de paralysie correspondante du voile du palais. Le malade est mis au traitement spécifique intensif et peu à peu, on observe la guérison complète de la paralysie faciale, mais la paralysie du voile du palais persiste comme aux premiers temps de la maladie, sans que le traitement ait amené la plus légère amélioration.

Bürger estime que la paralysie du voile, dépend, non du facial, mais du spinal.

L'’asymétrie du voile est une des causes d’erreur

(1) Gowers. — Discases of the brain, p. 218.

(2) Bürger. — Archives de Laryngologie, p. 189.

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contre lesquelles on ne ie pas s être suffisamment mis en garde.

Ilimporte cependant, bien que ce > diagnostic n'offre pas de grandes difficultés, de ne pas confondre une paralysie incomplète du voile avec l'immobilité relative de celui-ci, qu'on observe fréquemment avec certains troubles du nasopharynx.

[l faut se rappeler aussi que la briéveté congénitale du voile palatin peut en imposer pour une paralysie.

Cette insuffisance vélopalatine a été bien étudiée par M. le docteur Lermoyez (1). C’est une anomalie congénitale, par arrêt de développement, qui fait que le voile d'apparence normale, intact et mobile, devient trop court et ne peut à aucun moment affleurer de son bord libre la paroi postérieure du pharynx. La voix est nasillarde, la parole difficile à comprendre, les boissons refluent par le nez. Tous ces troubles fonctionnels ont parfois fait croire à une paralysie vélopalatine qui n'existait pas.

Il est vrai que cette erreur est facile à éviter, puisque par l’interrogatoire, on apprend que ces troubles fonctionnels ont commencé avec la vie.

Le voile peut être asymétrique et offrir alors le même aspect que dans les paralysies unilatérales. Cependant, dans ce dernier cas, le voile est attiré du côté sain, pendant la phonation, ce qui n’a pas lieu, s’il s’agit d'un vice de conformation.

De plus, il existe si peu de luettes correctement con-

(1) Lermoyez. — Annales des maladies de l'oreille, Gougenheim et Lermoyez, 1892.

formées, suivant le modèle adopté par les planches

anatomiques, qu il peut être difficile, dans certains cas, de conclure d’une simple asymétrie de cet organe.

Sans parler des déformations soit congénitales, soit

acquises de la voûte et du voile, parmi lesquelles Îles

perforations et les divisions tiennent la plus grande

place, on observe toutefois très fréquemment des divi-

sions de la luette, qui sont plus ou moins prononcées.

Ces fissures remontent plus ou moins haut, divisant la luette en deux moignons, le plus généralement trés inégaux ; quelquefois l’un des deux est réduit à une simple languette très peu épaisse.

Nous avons recherché à la clinique des maladies de la gorge, de M. le docteur Lermoyez, à déterminer la fréquence de ces déformations et à ce point de vue, nous avons examiné systématiquement un certain nombre de malades.

Le voile du palais peut être schématisé de la manière suivante (fig. 1, pl. I). On voit sur la ligne inférieure la base de la langue, en haut, la luette en situation normale, les deux piliers antérieurs et postérieurs symétriques et entre eux, une ligne sinueuse qui indique la situation de l’amygdale, de chaque côté.

Il est très rare de rencontrer ce type normal.

On peut, pour ainsi dire, représenter par trois schémas les déformations principales.

Le schéma 2 réprésente la bifidité de la luette, sans asymétrie des piliers ; cette bifidité est plus ou moins marquée, ébauche d’une déformation plus grave, qui peut comprendre le 1/3 ou le 1/4 postérieur du voile du

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palais et dans les cas extrêmes occupe toute la longueur de ce voile membraneux.

Le schéma 3 représente la déviation de la luette à gauche et le voile normal.

On le rencontre journellement, pour ainsi dire. Le schéma 4 représente une luette déviée et l’asymétrie des piliers gauches. Il est moins fréquent que le précédent.

Ces trois types se rencontrent beaucoup plus fréquemment que le type normal, irès rare. M. le docteur Ruault dit que la luette, tant par sa conformation que. dans ses rapports avec°les piliers, est anormale dans . Ja moitié des cas.

D'autre part, lhypértrophie unilatérale d'une amygdale surtout, suffit à bouleverser {oute la symétrie du voile et des arcs palatins.

Même dans l'hypertrophie bilatérale simple, la plus commune, quand les amygdales sent saillantes, pédiculées, les rapports des deux piliers sont changés. Ces augmentations de volume, qui varient du volume d’une noix à celui d'un petit œuf, aménent également des changements dans les rapports du voile du palais. Lorsque leurs dimensions sont considérables, le voile est refoulé en haut au point de devenir horizontal; il obstrue en partie louverture des fosses nasales ; les tonsilles pressant au-devant d'elles la luette gonflée et allongée viennent se toucher sur la ligne médiane, à tel point qu'elles ne laissent le plus souvent qu’un passage étroit pour l'air et les aliments.

Ce sont là des troubles très apparents qui ne peuvent faire errer le diagnostic.

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Mais il existe un autre groupe de lésions où, bien qu'hypertrophiées, les amvygdales sont moins saillantes, non pédiculées, comme encastrées dans leur loge,

apportant moins de gêne à la respiration et à la déglutition, et attirant par cela même beaucoup moins l'attention.

Ce sont les amygdales à base d'implantation large, de forme aplatie plutôt que globuleuse, augmentées de volume soit dans le sens transversal, soit dans le sens de la hauteur, ne débordant pas les piliers qu'elles écartent et avec lesquels elles contractent des adhérences plus ou moins étendues, assez intimes parfois, surtout en avant, avec la face postérieure du pilier antérieur, pour que toute ligne nette de démarcation disparaisse entre le tissu lymphoïde et les parois de la loge. Dans cette variété, l’isthme du gosier n’esten apparence que fort peu rétréci, et pour se rendre un compte exact de l’hypertrophie, qui peut passer inapercue à un examen superficiel, il faut faire saillir la glande en dedans, soit en exerçant avec le doigt une pression directe de dehors en dedans, dans l’angle des mâchoires, soit mieux en provoquant, avec labaisselangue, des efforts de vomissements, ayant pour effet, par des contractions spasmodiques des piliers, d’énucléer, pour ainsi dire, l’amygdale de sa loge. D’ailleurs on ne peut apprécier rigoureusement l'état et la situation des amygdales qu'avec le stylet. Ce sont les amygdales sessiles, appelées par M. de Saint-Germain, amygdales euchatonnées ou encore par Moure, amygdales encapuchonnées,.

L'hypertrophie fait que généralement l’amygdale s'étend en hauteur, refoule dans cette direction le pilier antérieur et le pilier postérieur, auxquelles elle adhère intimement et amenc la déformation du schéma 4, que Pon rencontre souvent.

Il arrive encore fréquemment que des amygdalotomies insuffisamment faites créent des synéchies, produisant des rétractions cicatricielles, qui viennent encore changer les rapports des piliers.

Ajoutonsenfin, qu’on observe encore des adhérences anormales du voile et des piliers, bien étudiées par Julius Paul (1), de Breslau. Ces adhérences succèdent tantôt à des ulcérations syphilitiques ou tuberculeuses. Dans un cas la diphtérie est signalée.

Dans tous ces cas, on le comprend, la luette obéit aux changements de position des piliers.

Ïl nous est facile maintenant de faire la critique de cette déviation si souvent invoquée.

Qu'arrive-t-il, en effet, si la luette est naturellement ou habituellement déviée, chez quelques individus ? Supposons un homme présentant cette déviation naturelle et atteint en même femps d’une paralysie faciale, du côté opposé. Un médecin instruit du théorème de Bell, ne manquera pas de dire, que le fait prouve ce qui est ici en question et généralement à cet égard, voicicomment on raisonne ; les uns disent: la luette doit être déviée dans la paralysie faciale, parce que l'anatomie nous prouve que le nerf facial fournit un

(4) Julius Paul. — Archiv für Klin, Chirurg. Tome fl, 1865, Breslau.

rameau au ganglion de Meckel, et par conséquent au voile du palais. Alors, avec un peu de bonne volonté, - on trouve une déviation : les autres disent : le rameau supérieur vidien provient réellement du facial, puisque des observations relatent la luette déviée dans Ja para- . Ivsie de la face.

On va ainsi d’un fait douteux à une hypothèse et réciproquement, sans sortir d’un cercle vicieux.

Seul, un examen très minutieux du pharvnx peut empêcher ces erreurs, de causes si nombreuses.

Mais cet examen minutieux a-t-il toujours été fait ?

Il n’v a qu’un cas, où cette objection ne peut être soulevée. C’est celui où l’on à constaté qu'à mesure que la paralysie faciale s’atténuait, la luette reprenait progressivement sa position naturelle normale, indiquant ainsi par ses changements de position successifs, la marche de la paralysie vers la guérison (Didav, Cruveilhier, Bérard, Schaw, Davaine, etc.).

Mais là encore, sommes-nous sûrs que ces cas ont été examinés complètement? Il s’en faut, en effet, que l'examen d'une hémiplégie faciale soit toujours fait avec les précautions voulues, qu'il est absolument nécessaire de prendre, si l’on veut éviter une erreur d’interprétation et retirer à un symptôme douteux, toute l'importance qu’on lui accorde au nom de l’anatomie.

Au point de vue, Gellé (1), ne nous a-t-il montré le rôle que joue dans la pathogénie de la paralysie faciale dite a frigore, l’otite moyenne catarrhale ?

(1) Gellé. — Mémoire lu au Congrès de Berlin, 1898. Annales des maladies de l’oreille, Gougenheim et Lermoyez.

A SDr EE [ Le froid peut souvent être invoqué, la paralysie a frigore siégeant parfois sur le côté du visage qui à été plus

directement exposé à l’action d'un courant d'air. Bé-

rard (1) a même proposé pour expliquer ces faits la théorie suivaute, devenue classique : par suite du refroidissement, le nerf facial se congestionne ; dans le canal de Fallope, mextensible, le nerf démesurément gonflé s’étrangle ; la paralysie en résulte. Ce serait là, somme toute, une paralysie par compression.

À côté de la théorie ingénieuse de Bérard, voyons les observations si précises de Gellé.

Pendant l'épidémie de grippe de l'hiver 1889-1890, qui s’est montrée d’une gravité exceptionnelle, tant par la multiplicité des sujets atteints que par celle des complications consécutivement observées, Gellé à observé 31 cas de paralysie faciale, en ajoutant ceux qu'il a eu l'occasion d'observer à la clinique de Ja Salpétriére, du professeur Charcot. Rien cependant n’attirait Pattention du côté de l'oreille, puisque dans deux cas seulement, la suppuration se montra, et encore dans un cas, fut-elle postérieure à la paralysie de la face. Enfin, chose importante, dans 21 cas, les oreilles n’ont pas suppuré.

La nécessité d'examiner l'oreille dans tous les cas d'hémiplégie de la face, est donc évidente et elle ressort encore bien des travaux de Neumann (2), qui a publié sur ce sujet deux mémoires importants.

(1) Bérard. — Paralysie faciale, Dictionnaire de méd. Charcot et Bouchard. Tome VI, page 857.

(2) Neumann. — Archives de Neurologie, 1879-1880.

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Neumann rejette, en effet, l'influence du refroidissement comme trop banale. Son premier mémoire renferme 17 observations, dont 15 personnelles. Sur ces 15, 8 fois, c’est-à-dire dans plus de la moitié des cas, Neumann cite des douleurs vives, très vives, lancinantes, au niveau de lapophyse martoïde.

Malgré cela, l'examen de l'oreille n’est généralement pas pratiqué.

Les observations de Wilde, Toynbee, von Troeltch, Politzer, Urbanntschitch et de beaucoup d’autres ont également montré que, dans les otites catarrhales, sans perforation aucune, sans écoulement de pus, il pouvait se produire des paralvsies faciales plus ou moins intenses. |

Les infflammations de loreille moyenne peuvent s'étendre facilement, ainsi que la démontré Gellé, au ucrf facial, qui, dans l’aqueduc de Fallope, n’est souvent séparé de la caisse que par une lamelle osseuse, mince et transparente, n’offrant qu'une défense bien faible à la propagation (PI. [, fig. 5). |

D'ailleurs, l’origine otique, dans la plupart des cas, rend compte d’une série de phénomènes, difficilement explicables en dehors d'elles, comme la fiévre, les symptômes généraux, les douleurs d'oreille, les troubles de l’ouïe, l’ouïe douloureuse, ete.

Cependant, tous les observateurs ont systématiquement omis d'examiner l'oreille des hémiplégiques dela face.

Il en est de même de examen du larynx. Peut-être cet examen aurait-il permis de coristater plus souvent

les symptômes d’Avellis, c’est-à-dire la coïncidence d'une hémiplégie du voile du palais et d’une paralysie récurrentielle du même côté; et alors, au lieu de rattacher obstinément la paralysie du voile à la paralysie faciale, ils auraient été mieux inspirés en admettant une Jésion simultanée du facial et du vagospinal. Gowers, Stephen Mackensie ont signalé des faits concordant de tout point avec ceux d'Avellis, qui montrent avec toute évidence que là est le point faible de la plupart des observations.