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Langhans n’ont qu'une importance secondaire, alors que d’autres, comme (Gast, distinguent les chorioépithéliomes typiques qui comprennent les deux sortes de cellules, les chorio-épithéliomes atypiques, principalement langhansiens, qui seraient les plus graves, et les syncytiomes, dépouvus de cellules de Langhans, qui ne donneraient pas de métastases.

Du côté de la cavité utérine, il y a souvent une couche nécrotique où les éléments spécifiques se trouvent dans des lacs, à côté de leucocytes en pcynose, d’hématies altérées, de pigments et de microbes traduisant l'infection de la tumeur.

Pour ce qui est des rapports avec la paroi utérine, il existe des cas où la caduque réagit en s’épaississant et emprisonne la tumeur comme dans la môle hydatiforme ; ces cas, correspondant à ce que Couvelaire à décrit sous le nom de chorio-épithéliome bénin, sont exceptionnels. Le caractère de la tumeur est au contraire de s’infiltrer dans le muscle utérin. Cet envahissement de l'organe se fait soit par infiltration le long des espaces interfasciculaires, soit par l’intermédiaire des veines.

Les métastases, si fréquentes, ne se font jamais par voie lymphatique, mais toujours par voie veineuse, comme dans les sarcomes, avec lesquels cette tumeur épithéliale a été longtemps confondue.

Enfin, mentionnons les cas décrits sous le nom de

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chorio-épithéliomes primitifs extra-placentaires, où une tumeur histologiquement chorio-épithélimateuse se développe sans altération préalable de l’utérus ni des trompes!. Pour interpréter ces faits, déjà signalés par Pick en 1897, Letulle admet que des masses plasmodiales seraient embolisées dans le sang maternel au cours d’une grossesse normale, et qu’à partir de ces masses pourrait ultérieurement se développer une tumeur chorio-épithéliomateuse, sans foyer gé-

nital. Nous nous demandons si nos deux observations

dans lesquelles on trouve une tumeur sous-périto-

néale avec intégrité de la surface endo-utérine, sans

+ Un . Ze tumeur dans la cavité, sans perforation véritable de l’utérus, ne correspondent pas justement à des formes extra-placentaires de chorio-épithéliomes.

1. Lapointe, Cain et Darfeuil, Chorio-épithéliome de l’intestin sans foyer génital primitif.

SYMPTOMATOLOGIE

Avant qu’éclate l’accident brutal que nous étudions, la malade aura généralement présenté des troubles trahissant l’évolution d’un chorio-épithéliome, Ces signes pourront manquer ou être discrets, au point de ne pas être remarqués par la malade.

D'abord, dans tous les cas, on aura la notion d’un accouchement, d’un avortement molaire ou d’un avortement banal remontant à quelques semaines ou quelques mois. Depuis cette date, la femme aura présenté des métrorragies , d’abord légères et intermittentes, puis plus abondantes et continues, avec poussées paroxystiques. Aux hémorragies se seront ajoutés souvent des accidents d’infection ; l'écoulement sera devenu roussâtre, fétide et il pourra se produire une fièvre irrégulière accompagnée de frissons.

L'état général sera déjà un peu altéré; la malade aura maigri et se sentira fatiguée. Il n’y aura eu, le plus souvent, aucune douleur.

C’est alors que la malade est prise d’une douleur

extrêmement violente, syncopale, siégeant dans le

bas-ventre, accompagnée de vomissements ou de nausées. Cette douleur devient ensuite moins vive, mais persiste, sourde et diffuse, dans tout l’abdomen ; elle s’accompagne d’un état de choc dont la durée traduit l’hémorragie interne. La malade reste angoissée, d’une pâleur extrême ; les lèvres et les conjonctives sont décolorées, les yeux cernés ; elle présente une dyspnée parfois vive et sa peau se couvre d’une sueur froide; elle se plaint de tintements d'oreilles, de vertiges et d’éblouissements, tandis que ses extrémités se refroidissent et que son pouls devient rapide et défaillant. On se trouve en présence du tableau classique de l’inondation péritonéale.

Le palper donne peu de renseignements : sensibilité abdominale s’accompagnant tantôt d’une légère défense, tantôt de ballonnement. Au toucher, on trouve un utérus augmenté de volume, plus ou moins bosselé ; le col est quelquefois entr’ouvert et ramolli. Exceptionnellement, le toucher entra-cervical permet de sentir une tumeur mollasse.

Creyssel et Boyer résument le tableau clinique en décrivant leur triade symptomatique :

1o L'existence, dans certains cas, d’antécédents spéciaux, tels qu’une môle et d'accidents antérieurs, tels que des métrorragies ;

20 Le caractère particulièrement brutal et grave

du syndrome d’hémorragie interne ;

30 L'existence de certaines discordances symptomatiques, telles que la coïncidence d’un syndrome d’hémorragie interne avec la constatation d’un gros utérus.

Cette description correspond sans doute à la généralité des cas, mais on ne trouve pas toujours un ensemble de signes aussi complet ; nos deux observations en sont un exemple.

A ces signes fournis par la clinique, on ajoutera quelquefois les résultats de la réaction biologique de la grossesse ; la réaction d’Ascheim et Zondeck est toujours fortement positive dans les cas de chorioépithéliome.

Il est évidemment de peu d'intérêt de la rechercher en présence d’un état qui commande une intervention immédiate, mais sa persistance après l’intervention permet de porter un mauvais pronostic. Il

en était ainsi dans l’observation de Tassovatz que nous rapportons plus loin, où une réaction positive,

quinze jours après l’opération, fit porter un pro-

nostic sombre, rapidement vérifié.