OBSERVATIONS

Observation 1 (du Docteur François Reny, de Saint-Dizier)

Mme A., de Pont-Varin, âgée de 35 ans, est envoyée: d'urgence à l'hôpital de Saint-Dizier le 14 novembre 1929, par son médecin, le Docteur de Sartiges, de Wassy, dans un état d’anémie particulièrement grave qui rend difficile tout interrogatoire.

Elle peut dire cependant qu’elle a accouché normalement, il y a deux mois, d’un enfant à terme, et que les suites de couches ont été normales. Brusquement le 14 novembre à midi, elle ressent une violente douleur dans le bas ventre, suivie rapidement d’un état syncopal. Elle est vue par son médecin ; trois heures après il l'envoie immédiatement au chirurgien, pensant à une grossesse extra-utérine rompue.

À l'entrée dans le service, la température est 3608, le pouls à 1400, très petit ; l'abdomen ballonné, est légèrement mat à l’hypogastre et dans les flancs.

I1 n’y a pas de métrorragies, le col utérin est légèrement ouvert. Le palper est très douloureux et ne permet pas la délimitation du fond utérin, le Douglas est très douloureux et bombant.

On se trouve donc en présence d’un syndrome d’hémorragie intrapéritonéale, et le diagnostic de rupture de grossesse extra-utérine semble devoir s’imposer.

La malade est opérée immédiatement sous anesthésie générale légère au mélange de Schleich; une laparatomie

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médiane sous-ombilicale est pratiquée. On trouve du sang dans le péritoine.

Le chirurgien explore rapidement les annexes et est étonné de les trouver absolument normales. Par contre, .au niveau du fond utérin, tout près de la corne droite il aperçoit une déchirure à bords déchiquetés qui saigne abondamment. Pensant à une perforation utérine au cours de manœuvres abortives, on pratique immédiatement une hystérectomie subtotale, suivie de péritonisation rapide, et de l'évacuation rapide de la plus grande partie des caillots intra-péritonéaux. La paroi est fermée en un plan aux fils de bronze, sans drainage. La guérison a lieu sans incidents.

A l’examen de la pièce anatomique, il s’agit d’un utérus de taille normale. L'ouverture de la cavité utérine montre que celle-ci est normale, et qu’en particulier la muqueuse est absolument intacte ; mais il existe dans la couche musculaire sous-séreuse une petite masse arrondie, du volume d’une noisette, ouverte au niveau du péritoine du fond utérin. Il ne s’agit donc pas de perforation par manœuvres abortives, et c’est l’examen histologique de la pièce qui permet d’établir le diagnostic. Cet examen, pratiqué par le Docteur Colson, de Nancy, donne les renseignements suivants « Le fragment examiné est constitué par du tissu myométrial en tourbillons, formé de fibroblastes adultes ; il est vascularisé par de nombreuses artérioles à parois fortement sclérosées. A l’intérieur de ce tissu il existe des tratnées de grosses cellules semblables aux cellules syncytiales et dont plusieurs présentent un noyau monstrueux. Le protoplasme de ces cellules est dégénéré, le tissu du myomètre est complètement infiltré par des cellules néoplasiques, il s’agit donc d’un chorio-épithéliome ».

Cette opérée a été revue au bout d’un an en parfaite santé ; elle a été ensuite perdue de vue.

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Observation 2 (du docteur Reny, de Saint-Dizier)

Mme G., de Révigny, a subi, le 20 juillet 1933, un curage digital pour une fausse couche de deux mois, à l'hôpital de Saint-Dizier.

Elle rentre chez elle au bout de quelques jours et semble bien se porter, lorsque, le 21 août, à 2 heures du matin, son médecin la ramène d’urgence à l'hôpital avec le diagnostic de rupture de grossesse extra-utérine. La malade présente en effet tous les signes d’une inondation péritonéale foudroyante : les muqueuses sont décolorées, les extrémités refroidies, le pouls imperceptible. En interrogeant rapidement la malade, on apprend qu’elle se portait bien depuis son curage et n’avait pas eu de pertes ; elle ne perd d’ailleurs actuellement pas de sang par le vagin. L’abdomen est météorisé légèrement, sans contracture, et les flancs sont mats. Le toucher vaginal montre un col fermé.

Le diagnostic de rupture de grossesse tubaire semblant très probable, l'intervention est décidée immédiatement.

‘On fait une laparatomie médiane sous-ombilicale, sans

anesthésie au Schleisch. A l'ouverture du péritoine, un flot de sang s'échappe ; l’exploration rapide des annexes montre qu'elles sont saines. Par contre, on aperçoit, sur la face postérieure de l’utérus, une tuméfaction de la grosseur d’une noix, dont le sommet est déchiré et présente un aspect cratériforme ; il saigne abondamment.

Se rappelant le cas précédent, le docteur Rémy porte alors le diagnostic d'inondation péritonéale due à l’évolution d’un chorio-épithéliome et pratique aussitôt une hystérectomie totale, rapide, suivie d’une péritonisation partielle, avec drainage vaginal et abdominal. La paroi est fermée en deux plans; on fait 250 cc. de sérum de Normet intraveineux.

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La malade est d’abord très choquée pendant vingtquatre heures, puis les suites se passent sans incidents.

À l'examen de la pièce, on a un utérus de volume normal, le section montre, comme dans le cas précédent, que la cavité utérine est normale et que la muqueuse. est intacte ; le petit noyau reconnu au cours de l'intervention est développé dans la sous-séreuse et la musculeuse externe.

L'examen histologique, fait par le docteur Colson de Nancy, donne les renseignements suivants :

« Les coupes examinées montrent trois zones distinctes :

« 19 Une zone adjacente au péritoine, où on trouve de volumineux fragments d’un tissu constitué par des cellules syncytiales à peu près normales ;

« 20 Une zone hémorragique contiguë à des vaisseaux artériels dont la paroi est très altérée (dans cette zone, il existe des hématies correspondant à une hémorragie plus petite et plus ancienne) ;

« 30 La troisième zone montre le myomètre dont les faisceaux conjonctifs sont dissociés en de nombreux points par des éléments présentant eux aussi tous les caractères des cellules syncytiales, mais dont plusieurs sont atypiques et monstrueuses ;

« La cause de l’hémorragie est une rupture vasculaire artérielle qu’on peut considérer comme produite par une embolie de cellules syncytiales néoplasiques. L’infiltration du myomètre par des éléments syncytiaux appelle toutes réserves sur l’évolution, car elle correspond à ce qu’on observe dans le chorio-épithéliome ».

Cette opérée a été revue récemment en bonne santé ; sa guérison persiste donc après presque trois ans.

LPO CIN