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de l'enfant, la chute du tube dans le pharynx, etc., accidents trop faciles à éviter ou de trop peu d’importance pour que nous y insistions davantage.
Les hémorrhagies dues à une écorchure des gencives où à une éraillure de la muqueuse sont très légères, et pour qu’ilen soit autrement il faudrait avoir recours à des manœuvres brutlales peu compatibles avec une opération aussi simple.
Parfois cependant les amygdales ulcérées et saignantes au moindre contact donnent une certaine quantité de sang, mais jamais au point d’alarmer.
Les fausses routes, dont la possibilité nous semble douteuse, ne peuvent être que le résultat d'une maladresse insigne additionnée d’une violence grande, choses heureusement rares.
La syncope opéraloire peut être due à des efforts d'intubation prolongés, mais survient le plus souvent chez des enfants affaiblis et déjà agonisants. Dans ce cas le tube introduit le plus rapidement possible mais avec douceur, on ranime l'enfant au moyen de la respiration artificielle. Cet accident nous est arrivé chez deux enfants (Obs. X et XI) que nous avons facilement ramenés à la vie.
Le refoulement des fausses membranes est un accident bien plus sérieux, qu’on a dépeint d’ailleurs sous les plus sombres couleurs.
La gravité de cet accident-est heureusement plutôt théorique et nombre d'auteurs à qui la
ONE: io chose est pourtant arrivée n’ont jamai constaté de décès.
O’Dwyer et Dillon-Brown (1), sur six cents intubations faites avant 1891 n’ont pas eu à déplorer la perte d’un seul malade. Bokaï, de Buda-Pesth, sur 538 cas n’a pas constaté de décès. Et, presque à chaque fois que la chose s’est produite, l'extraction du tube a été suivie de l'expulsion de la fausse membrane refoulée.
D'ailleurs ce refoulement lui-même est très rare et ne se produit pas toujours une fois sur cent.
D’après Bokai (2), les raisons de celte rareté seraient. les suivantes :
« 1° La gêne respiratoire, même dans les cas très graves de croup, n’est pas toujours causé par l’exsudat fibrineux, mais bien souvent est dû au gonflement.sous-glottique (Rauchfuss) ;
« 20 Les fausses membranes épaisses, de très grandes dimensions, sont très: rares même: dans - les:épidémies. les: plus graves ; les fausses: membranes: de. faible: épaisseur, même avec de: très: grandes dimensions,, passent assez facilement à travers le tube, de: sorte: que leur: décollement
(1) Lettre du docteur Dillon-Brown, 1888.
(2) J. Bokai. Meine Erfolge mit der O'Dwyershen. Intubation. (Verhandl. der Gesellsch:ft deutscher Naturforsher und: Acrtze; 64 Versamml: Zu Halle, A. S., 21-25 décembre 1891).
RE peut à peine être considéré comme une compli- Catlon ;
& 30 Quand d'épaisses fausses membranes existent dans les parties supérieures des voies aériennes, elles prennent la plupart du temps, naissance au dessous des cordes vocales, et dans ce cas le tube pénètre sans difficulté dans l’intérieur du conduit pseudo-membraneux ; et quand la fausse membrane est fixée aux cordes vocales elles-mêmes elle y est d'habitude très adhérente (Birch-Hirschfeld), et le tube introduit avec des précautions suffisantes peut difficilement pénétrer entre les fausses membranes et les parois du larynx ;
« 4° Enfin le tube possède une extrémité inférieure à contours parfaitement arrondis cet quand, muni de son mandrin bien ajusté, il est introduit à travers la glotte et n’est pas trop tôt libéré, la possibilité de décollement de la fausse membrane est bien minime. »
Ces raisons d’un observateur sérieux el perspicace ‘ont une valeur réelle et nous y souscrivons volontiers.
Mais le refoulement des fausses membranes étant possible, l’intubateur doit êlre à même de le reconnaître et d'y remédier.
Le signe capital du refoule’nent est l’asphyxie imminente et subite qui suit l'introduction du tube : l’air ne passe plus ou très difficilement malgré les efforts de l'enfant.
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Extraire le tube sur-le-champ en tirant sur le fil, voilà le remède.
L’extraction du tube est suivie d'une quinte de toux et de l’expulsion ordinaire de la fausse membrane.
Il peut arriver cependant mais rarement, que le rejet de la fausse membrane n’a pas lieu même après une seconde intubation, dans ce cas il faut se résoudre à faire la trachéotomie. La canule en pénétrant au dessous de la membrane ouvrira une voie à l'air, ou bien elle terminera le drame en achevant le refoulement de la pseudo-membrane.
Conseil pratique, ne jamais entreprendre une intubation sans avoir sous la main l'outillage nécessaire à une lrachéotomie.
2° Pendant le séjour du tube.
Chez l'enfant intubé, ïl peut survenir un certain nombre d'accidents et de complicattons plus ou moins sérieuses qui méritent d'arrêter notre attention.
Ce sont : la difficulté d'alimentation, l’obstruction du tube, son expulsion et les ulcérations du larynx et de la trachée.
La difficulté d'alimentation est une complication fréquente pour ne pas dire constante.
Presque tous les intubés ont de la peine à déglutir
les aliments surtout les premiers jours. Mais peu à peu, avec l'habitude, la déglutition se fait mieux, les quintes de toux diminuent de force et de fréquence, et bien rares sont les cas où cetle complication constitue une nécessité de trachéotomie.
Depuis les premiers jours de l’intubation celte complication a exercé la sagacité des auteurs et les moyens les plus variés ont été essayés.
Nous ne parlerons point des intubations intermittentes, très rationnelles mais matériellement impossibles.
Les épiglottes artificielles, les gavages avec la sonde, méritent à peine une mention.
On s’est surtout attaché à la position qu'il fallait donner à l'enfant.
Les uns conseillent de le faire boire assis, les autres sur le côté.
M. Ferroud, dans sa thèse, rapporte le procédé de Casselbury (de Chicago), qui lui a, paraît:l, donné des résultats incontestables.
Ce procédé consiste à faire boire l'enfant dans une position déclive, la tête plus basse que le tronc. Cette posilion difficilement acceptée par certains enfants n’est pas sans leur causer une certaine fatigue.
Pour nous, ayant constaté que la quinte de toux prenait l'enfant non pas au moment du passage du bol liquide, mais quelques instants après, nous avons pensé que les choses devaient se passer
EU HU comme chez le chien:à qui on a coupé l'épiglotte et que la toux élait provoquée par la chute dans le larynx des dernières gouttes de liquide réunies sur la face dorsale et la langue.
Partant de cette hypothèse nous avons rompu avec la tradition et, au lieu de faire boire nos enfants avec une cuiller et à petites gorgées, nous les avons fait boire avec une tasse et à longs traits.
L'expérience:a ratifié notre manière de voir et à partir du jour où nous avons mis ce procédé en pratique, nos enfants ont eu des quintes de toux beaucoup moins fréquentes. Plusieurs même buvaient sans tousser.
Chez les enfants dont les quintes de toux seraient trop violentes, on se trouverail bien de l’alimentation demi-liquide très bien supportée la plupart du temps.
Les iubes courts ont encore ici donné de bons résultats, et chez M. Sevestre on a vu des enfants qui avaient mille peines à se nourrir, manger convenablement une fois que le tube long a été remplacé par le court.
L'obstruction du tube est peut-être l'accident qui cause à l’intubateur le plus d'inquiétudes et cela avec une apparence de raison.
Mais quelque graves que puissent être les conséquences de cet accident, nous ne:saurions y voir un obstacle sérieux à l’intubation.
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Et qu’on se rassure, l’obstruction du tube est un fait bien moins fréquent que l'on pourrait le croire, et les décès qui en résultent sont très rares.
L'obstruction se fait ordinairement par les fausses membranes détachées de la partie inférieure de la trachée ou des bronches. Mais si on veut bien se rappeler les raisons que Bokaïi émet à l’occasion du refoulement, on comprendra que cet accident doit être lui-même bien rare.
D'ailleurs la plupart du temps, de deux choses l’une, ou bien la membrane est chassée à travers la lumière du tube ou bien l'enfant échappe à sa situation critique en expulsant dans un effort désespéré le tube et la membrane.
Chose aussi très rassurante, c'est qu'avec l'emploi du sérum, cet accident n’est à craindre que pendant les quarante-huit heures qui suivent la première injection, car au bout de ce temps les membranes en déliquescence sont facilement expuisées avec les sécrétions bronchiques.
On prétend que le: tube peut encore s’obstruer par encrassement causé par’ les mucosités bronchiques desséchées.
Ce mécanisme d’obstruction, créé de toutes pièces, d’après ce qui se passe avec la canule n’est guère à craindre.
Ici, en effet, les choses sont tout à fait différentes. L'air qui passe dans le tube est humide et chaud, l’air qui passe dans la canule a la tempé-
— A0 rature et le degré hydrotimétrique de l'air extérieur, aussi comprend-on facilement que les mucosités qui se dessèchent si facilement dans un cas, doivent le faire bien rarement dans l’autre. |
Nous devons pourtant à la vérité de dire que dans un cas (obs. XI), nous avons trouvé le tube à moitié obstrué par des mucosités visqueuses et très adhérentes, en revanche nous n’avons constaté aucun cas d’obstruction par fausses membranes.
Une erreur possible et assez fréquente consiste à prendre la dyspnée bronchique pour une dyspnée causée par obstruction.
Le tube enlevé on fait facilement le diagnostic, car l’oppression reste la même et défie aussi bien la trachéotomie.
Cependant des cas de mort par obstruction ont eu lieu, mais ceci au lieu de nous désespérer doit nous pousser à chercher un remède.
Jusqu'ici si le tube n'était pas expulsé, la seule chose qui restait à faire consistait à relirer le tube le plus vite possible; mais l’ablation du tube réclamait la présence du médecin et l'enfant avait bien des chances de succomber avant l’arrivée de celui-ci.
M. Bayeux en inventant l’énucléation digitale, compatible avec ses tubes courts, pense avoir résolu le problème. Il espère en effet qu’une personne étrangère à la médecine pourrait, à la
A pa rigueur, donner le coup de pouce qui suffira pour chasser le tube.
L'expulsion du tube a été l'accident qui nous a causé le plus d’ennui et le plus d’alarmes dans notre pratique de l’intubation, et en lisant nos: observations on verra que chez cerlains enfants il se répétait avec une ténacité désespérante.
Plusieurs causes contribuent à l’expulsion du tube : les quintes de toux fortes et opiniâtres, les mucosités adhérentes, les fausses membranes, le défaut de concordance entre le tube et le larynx, la longueur même du tube qui à chaque mouvement de flexion de la tête leur fait éprouver un déplacement de haut en bas.
L’expulsion du tube est rarement suivi d’accidents graves car l'oppression ne survient généralement que deux à trois heures après et permet au médecin d'intervenir à temps et de refaire l’intubation.
Parfois l’expulsion du tube est un mode de guérison : le tube une fois expulsé l’enfant s’en passe.
L’expulsion du tube dans le cas d’obstruction est un heureux dénouement à un drame qui pouvait devenir terrible.
En revanche l'expulsion du tube peut devenir un accident d’une gravité inouïe chez les enfants atteints d’œdème de la glotte ou de paralysie des cordes vocales, car dans ce cas l’asphyxie est immédiate et si le médecin n’est pas sur place l'enfant court de très grands risques. C’est dans
une pareille circonstance que nous avons eu à déplorer un malheur.
Aussi c'est avec le plus grand plaisir que nous avons constaté que les tubes courts de M. Bayeux, employés aux Enfants malades, avaient une fixité très grande et qu'avec eux l'expulsion élait une exception. |
Le tube, expulsé du larynx, est ordinairement chassé au dehors, il peut parfois être dégluti et cela sans le moindre inconvénient car après avoir parcouru l'intestin il est rendu au bout de.trois à six Jours.
Les ulcérations du larynx et de la trachée peuvent varier en profondeur et en étendue. Ordinairement la muqueuse seule est intéressée et il est tout à fait exceptionnel d'observer des ulcérations, intéressant les cartilages et être suivies de chondrite ou de périchondrite.
La sérothérapie, en diminuant la durée du traitement, diminuera aussi la fréquence des ulcérations. |
Dans ‘une autopsie d’intubé (Obs. XI), il nous estarrivé de trouver au-dessous des cordes vocales inférieures, au niveau du cricoïde, {rois :pelites ulcérations dont l’étiologie nous a semblé obscure, mais qu'on ne saurait attribuer au tube vu leur situation.
Une ulcération sans grande importance mais plus fréquemment observée est: celle qui se trouve sur la face antérieure de la trachée au niveau de
pige.
l'extrémité inférieure du tube. Elle est due à des frottements répétés.
D'ailleurs les ulcérations varient beaucoup avec les enfants; chez les uns on en trouve après quarante-huit heures, chez d’autres on ne saurait constater une érosion après huit, dix, quinze jours d'intubation. |
Nous passerons sous silence la chute du tube dans le larynx que nous considérons comme impossible avec un tube bien choisi.
3° Accidents pendant l'extraction du tube.
L’extraction bien conduite ne provoque à proprement parler pas d'accidents.
Car nous ne voulons pas insister sur les hémorrhagies et les fausses routes qui peuvent provoquer des sondages aveugles d’un opérateur maladroit.
Un dérapage est toujours possible et comme conséquence naturelle la chute du tube dans l’œsophage ; accident peu redoutable.
Chose plus importante et qu’il faut savoir c’est que l’enfant, aussitôt le tube enlevé, peut être pris de spasmes laryngés et de suffocalion imminente au point de nécessiter une intervention immédiate ; aussi regardons-nous comme très utile, le conseil d’être toujours prêt à faire une nouvelle intubation quand on enlève un tube.
Somme toute, ces accideats qu'on s'est complu à dépeindre sous les couleurs les plus sombres, semblent bien peu de chose quand on pense à la trachéotomie et aux malheurs qu'elle cause.
La pratique de l’intubation efface bien vite les craintes qu'avaient fait naître chez le débutant les descriptions fantaisistes de dangers très souvent imaginaires.
