Traitement diététique

Il consiste à établir un régime assez réduit pour lutter efficacement contre l’adiposité tout en étant suffisant pour permettre une croissance normale. Il s'agit là d’une difficulté plus apparente que réelle. Les aliments adipogènes (graisses, hydrates de car-

bone), qu’il est nécessaire de réduire fortement, sont heureusement différents des aliments plastiques (albuminoïdes) indispensables dans tous les cas à la croissance. D’autre part, a été confirmé pour l’enfant ce fait mis en évidence par M. Labbé chez l’adulte, que les besoins chez l’obèse sont souvent notablement inférieurs à ceux du sujet sain. Benjamin a pu soigner des enfants obèses sans contrarier en rien leur développement, en leur donnant des rations de 33 à 38 calories par jour et par kilog de poids idéal, alors que la ration moyenne est de 55 calories 5 et que beaucoup d’enfants normaux doivent la dépasser.

Un certain discrédit s'attache généralement aux régimes de restriction dans l’enfance. Il n’est pas justifié dans le cas bien particulier de l’enfant obèse qui ne peut être comparé au sujet dont la nutrition est normale. Chez ce dernier, les bases théoriques de la diététique ne correspondent pas toujours aux nécessités réelles. Ch. Richet, J. Renault et Mme de Tannenberg, Gepnart ont montré que nombre d’enfants avaient besoin d’une ration notablement supérieure à la ration théorique. Nous connaissons mal les besoins correspondant au travail musculaire chez l’enfant. Aussi ne peut-il être question d’appliquer à l’enfant normal des principes diététiques trop précis. Il faut le laisser manger à sa guise. Si son alimentation dépasse ses besoins, sa consommation de luxe est là pour le débarrasser du surplus.

Ïl en est tout autrement chez l’enfant obèse et même

chez celui qui ne manifeste encore qu’une tendance nette à l’engraissement progressif. Il s’agit alors de sujets dont la nutrition est viciée, les besoins souvent diminués, et chez qui tout excès de nourriture est non seulement inutile, mais dangereux, puisqu'il se transforme immédiatement en réserves graisseuses. Il est donc légitime de chercher quels sont exactement les besoins de l’organisme et de s'attacher à ne pas les dépasser. Aussi ne doit-on pas craindre, lorsque la nécessité s’en présente, de conseiller un régime à la fois qualitatif et quantitatif. Dans la plupart des cas. le succès n’est qu’à ce prix.

Il est bien entendu que la mise en œuvre de tels principes diététiques nécessite une surveillance médicale attentive et qu’il serait dangereux de les appliquer à des enfants que l’on ne pourrait pas suivre régulièrement.

L'effet immédiat recherché par le traitement varie suivant les divers auteurs. Freise se contente de maintenir le poids stationnaire; l'obésité diminue donc peu à peu avec la croissance. Nous croyons qu’on peut faire plus sans risquer de nuire. Veeder cherche à réaliser une chute brutale du poids en maintenant pendant une semaine ou deux un régime extrêmement réduit. Il ne reste plus ensuite qu’à consolider le gain acquis jusqu’à une nouvelle offensive contre l’obésité.

Une telle méthode brutale et aveugle nous paraît à déconseiller. Elle présente des dangers incontesta-

bles (Benjamin). Elle est pénible et difficilement réalisable en pratique ; elle n'empêche pas la nécessité de conserver après la cure d’attaque un régime très surveillé.

Nous pensons avec Emerson et Benjamin qu’il vaut mieux rechercher par un régime de restriction modérée, longuement appliqué, à réaliser un amaïigrissement régulier, progressif, dont on reste libre de régler l’évolution suivant les nécessités de chaque cas particulier. Une telle méthode a en outre l’avantage de modifier plus efficacement le trouble nutritif, cause de l'obésité. Elle réalise aussi pour les enfants qui s’y astreignent une véritable rééducation alimentaire.

La conduite de la thérapeutique diététique de l’obésité infantile ne peut être schématisée. Elle varie suivant les sujets et doit être appliquée avec souplesse et discernement. Il est des enfants chez qui il suffit de supprimer un excès habituel de pain, de pâtisserie et de farineux pour amener une amélioration suffisante. Il en est d’autres chez qui la réduction de poids ne peut s’obtenir que par un régime sévère, rigoureusement suivi.

Aussi ne peut-on ici qu'indiquer les principes généraux du traitement.

On commencera par indiquer un régime d'essai correspondant à la ration théoriquement nécessaire à l’âge de l’enfant traité. Cette ration doit fournir (J. Renault) :

— de 6 à 9 ans, 71 calories par kilog, apportées par 3 gr. 2 d’albumines ; 2 gr. de graisses ; 10 gr. d’hydrates de carbone.

— de 9 à 12 ans, 55,5 calories par kilo, apportées par 3 gr. d’albumine ; 1 gr. 1 de graisses, et 8 gr. 4 d'hydrates de carbone.

— de 12 à 15 ans, 55,5 calories par kilog, apportées par 2 gr. 5 d’albumines ; 1 gr. de graisses, et 8 gr. d'hydrates de carbone.

Le régime sera calculé d’après ces chiffres, en prenant pour base non le poids réel, mais le poids idéal de la taille. On obtient ainsi une ration alimentaire qui, dans la grande majorité des cas, est notablement inférieure à ce qu’elle était auparavant.

Voici à titre d’exemple le régime quotidien que l’on peut conseiller pour un enfant de 10 ans, de taille normale (poids idéal 25 kgs 150) :

Le matin : un œuf, une tasse de thé, une biscotte.

A midi : hors-d’œuvre, 100 gr. ; viande, 100 gr. ; légumes verts, 200 gr. ; fruits, 100 gr. ; pain, 50 gr.

A 4 heures : 1 fruit.

Le soir : potage maigre, 200 gr. ; viande, 100 gr. ; légumes verts, 200 gr. ; fruits, 100 gr. ; pain, 50 gr.

Dans les 24 heures : 100 gr. de lait ; 30 gr. de beurre.

On trouvera dans les ouvrages consacrés à la diététique des tables indiquant la composition exacte des différents aliments avec l’aide desquelles on pourra établir facilement plusieurs régimes de ce type.

La table suivante permet déjà de calculer rapidement la valeur d’un régime :

Hydrates

100 grammes de : Protéines Graisses de carbone Viande dégraissée .. 20 10 »

Poisson maigre ..... 20 2 »

DÉURTE a re ee » 80 »

Fromage sec .. ..... 30 30 »

Fromage frais . .... 10 30 »

Crème fraîche . . 3 30 3 Et t a Céees SLI DES Le 3 4 5 Légumes verts . 2 » »

Pommes de terre 2 » 20 Orange” 1 » 10 Pain ordinaire . 8 » 55 CANON EN 6 6 »

Calcul des calories. 4 9 4

On revoit l’enfant tous les 15 jours. Le plus souvent un régime ainsi calculé déclenche dés la fin du premier mois une perte de poids suffisante ; il n’y a plus qu’à le maintenir pour observer une évolution satisfaisante. Celle-ci sera jugée telle si la courbe de poids est lentement, mais régulièrement décroissante. Nous ne croyons pas indiqué de chercher une baisse rapide du poids ; une déperdition de 1 à 2 kilogs par mois doit être considérée comme un bon résultat.

Dans des cas plus rares, un tel régime rigoureusement observé n’amène aucun amaigrissement ; on peut tenter alors de réduire davantage la ration alimentaire. Des enfants dont M. Labbé nous a communiqué les observations ont été traités par lui avec des régimes qui ne dépassaient pas 40 calories par

kilog de poids idéal. Benjamin a appliqué sans inconvénients dans certains cas des régimes de 33 calories par kilog. De telles restrictions sont donc légitimes lorsque l’obésité est tenace. Elles ne doivent cependant être réalisées qu’avec une extrême prudence et sous une surveillance attentive.

On devra s’assurer que la croissance ne subit aucun arrêt, que l’état général reste bon, que le facies ne s’altère pas, que l’activité physique et intellectuelle demeure satisfaisante. Ces phénomènes d’hyponutrition ne s’observeront d’ailleurs pas si l’on n’applique ces régimes très réduits qu'aux enfants chez qui ils sont réellement indiqués et qui sont d’ailleurs peu nombreux. Ces sujets ont des besoins naturellement restreints et peuvent poursuivre un développement normal avec des apports très peu abondants.

Dans tous les cas, il faudra respecter quelques principes intangibles. Le régime devra rester complet et équilibré. Les albuminoïdes devront toujours être donnés en quantités suffisantes ; leur ration ne saurait en aucun cas être abaïissée au-dessous de 2 gr. par kilog du poids idéal. On veillera à ce que lalimentation continue à apporter les sels minéraux et les vitamines indispensables à la croissance.

La restriction portera essentiellement sur les aliments qui ont une grosse valeur calorique, sur les graisses et sur les hydrates de carbone. Des aliments de faible valeur énergétique (tels que les légumes verts cuits à l’eau, la salade sans huile) pourront être

donnés en quantités assez abondantes pour calmer l'appétit.

Dans les cas tenaces, certains auteurs (von Noorden, Kisch) conseillent, en outre du régime habituel, de faire par semaine un jour de carence, pendant lequel l'alimentation sera exclusivement constituée de fruits, tomates, cornichons, saladé.

Benjamin s’est bien trouvé de cette méthode chez l'enfant. Nous n’en avons pas l’expérience.

La question des boissons dans les régimes de l’obésité a fait l’objet de nombreuses discussions. A la lumière de certaines expériences, elle peut aujourd’hui être tranchée de la façon suivante : les boissons ayant une grosse valeur calorique (vin) doivent être proscrites. Par contre, la quantité de boissons aqueuses n’exerce pas une influence considérable sur l’obésité (M. Labbé). Le problème a été étudié de façon très précise par Freise dans le cas particulier de l’obésité infantile. Cet auteur conclut également qu’il est inutile de réglementer l’administration d’eau. La cure de soif ne lui a pas donné de résultats intéressants.

C’est à dessein que nous ne parlons pas des régimes spéciaux auxquels certains auteurs ont attaché leur nom. Les uns ne sont que des régimes ordinaires de restriction globale et ne méritent donc pas d’être individualisés. Les autres sont des régimes déséquilibrés et tous les pédiâtres sont d’accord pour les considérer

comme dangereux chez l’enfant.

Il est indéniable que la mise en œuvre d’un traitement diététique aussi précis se heurte à de grosses

difficultés pratiques. L’incompréhension et le manque d'énergie des parents, la mauvaise volonté des enfants, les incommodités matérielles, constituent autant d’obstacles dont chacun peut être insurmontable. Heckel a déjà remarqué que, dans certains cas, le jeune obèse n’a aucune chance de guérir s’il n’est pas retiré de son milieu habituel. Nous avons nous-même dû renoncer bien des fois à poursuivre un traitement diététique sérieux.

Il ne faut toutefois pas exagérer l’importance de ces difficultés et croire que le traitement que nous préconisons est purement utopique. Certains parents comprennent les dangers de l’obésité infantile. D’autres sont indifférents à l’obésité elle-même, mais craignent son influence fâcheuse sur le développement génital.

Certaines fillettes tiennent à maigrir par un souci précoce de coquetterie. Beaucoup de garçons trop gros craignent l'ironie de leurs camarades. On peut exploiter ces divers sentiments pour le plus grand bénéfice de la thérapeutique.