AGE DE LA GESTATION
Si les auteurs sont nombreux qui ont étudié la fréquence de l’occlusion intestinale par rapport à l’âge de la gravido-puerpéralité, leurs conclusions, sans être opposées, ne sont cependant pas identiques.
Gauchery trouve deux maxima, l’un vers le cinquième mois, l’autre à la fin de la grossesse.
Renan constate une progression régulièrement ascendante du début à la fin de la grossesse « à vrai dire très faiblement ascendante », les divergences semblent dues au petit nombre des cas étudiés chaque fois.
La statistique la plus importante est celle de Mickulicz, qui repose sur l’étude de 148 observations (81 cas de Ludwig jusqu’en 1914, et 67 cas réunis par l’auteur).
Nous y avons ajouté 53 cas pris dans nos observa-
tions, toutes postérieures à son travail, où l’âge de la
grossesse était signalé, et dont nous avons éliminé toutes celles où le facteur gravido-puerpéral ne paraissait avoir aucune influence étiologique (iléus paralytique inflammatoires, occlusions post-opératoires, syphilome de l’angle hépatique du colon).
L’ocelusion est très rare pendant les trois premiers mois. Sa fréquence augmente alors brusquement à partir du 4° mois pour atteindre progressivement un premier maximum au cours du 7° mois.
Les cas observés en nombre égal aux 8° et 9° mois marquent une décroissance légère. Puis on note, à la
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fin de la grossesse et pendant le travail une nouvelle augmentation de la fréquence qui atteint son maximum dans le post-partum:
Statistique Total
Age de la gestation Mickuliez Ludwig personnelle noie ne RS ( 0 0 0 Re AE RS 2 Il 0 3 Re à l 5 1 fl DR RETRO 3 9 5 17 ESS ERT RSR TE 7 9 4, 20 (A RE ES 12 7 4 23 DA met 9 8 10 21e Se CUT er des 5 8 8 2 1 PRES ARR EE 8 2 6 21 Terme et travail .... 9 13 7 29 Période puerpérale . 11 14 8 33
(Ces résultats sont figurés en rouge sur le graphique de la page 55.)
Considérations Anatomiques
et Physiologiques
Le phénomène anatomique qui domine la période gravido-puerpérale est caractérisé par les variations considérables du volume de l’utérus qui, d’organe normalement pelvien, devient progressivement abdominal, atteint son développement maximum à la fin du neuvième mois et retrouve en six semaines sa situation et son volume primitifs.
La croissance de l'utérus gravide ne se fait pas selon une progression régulière du début à la fin de la gestation; elle est plus rapide dans la seconde moitié de la grossesse : de 8 cm. environ à l’état de vacuité, l’utérus passe à 15 cm. au quatrième mois pour atteindre 32 à 33 cm. à la fin du neuvième mois.
La marche de l’involution utérine est au contraire plus rapide au début de la puernéralité.
& Franchement abdominal, sus-pubien pendant les premiers jours (4 cm. au-dessus du pubis du huitième au dixième jour), l’utérus redevient pelvien, rétro-pubien vers le quatorzième jour. Du volume d’une grossesse de quatre mois après la délivrance, il a diminué de moitié en 4 à 5 jours, atteint le volume du poing vers le dixième jour et retrouve ses dimensions normales vers la sixième semaine » (Metzger).
L'ascension du fond, l'augmentation de volume simultanée et l’involution de l’utérus modifient profondément les rapports anatomiques des organes abdominaux. Il y a en quelque sorte conflit, où s’opposent, d’une part l’utérus, d’autre part la vessie, les anses
grêles et le gros intestin.
Dans l’infiniment grande majorité des cas, le conflit se règle pacifiquement, par concessions réciproques.
La radiographie a permis l’étude des modifications anatomiques de l'intestin. Le cœcum et l’appendice ne subissent pas de déplacements bien considérables. Il y a surtout aplatissement cœcal entre l’utérus et la fosse iliaque. L’angle colique droit n’est que légèrement déplissé. Le côlon transverse soulevé par l'utérus se couche sur la face antérieure du fond utérin en avant de l’estomac.
Dans les suites de couches, les anses grêles reprennent leur place. Le côlon transverse souvent très ptosé peut descendre jusqu’au pubis. La face postérieure de l'utérus diminue rapidement l’intimité de ses rapports avec l’S iliaque pour les perdre ensuite définitivement.
Le péritoine est accolé au corps de l’utérus jusqu’au niveau du plan de l’anneau de contraction. Il adhère très intimement sur les deux faces, plus bas dans le Douglas et plus solidement qu’en avant.
Grâce à la mollesse du segment inférieur, l’antéversion est accentuée. Le fond tend à s’appliquer directement derrière la paroi abdominale, la face antérieure
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cachant la vessie dont la replétion redresse l’utérus et lui fait quitter le contact de cette paroi.
Malgré leur importance apparente, ces déplacements ne se traduisent normalement par aucune symptomatologie clinique appréciable.
Mais que ce terrain cesse d’être absolument normal, ou que cette grossesse elle-même s’écarte de la règle, que des anomalies anatomiques ou pathologiques existent ou se continuent — ligaments, adhérences ou brides, bassin rétréci — que la position fœtale soit mauvaise, que l'utérus soit anormalement développé — gémellité-hydramnios, gros fœtus — ou soit déformé — tumeur, insertion placentaire, — que la sangle abdominale soit insuffisante, que la distension exagérée des ligaments utéro-sacrés favorise dans le postpartum la chute de l'utérus en arrière, et voilà constituées autant d’épines qui risquent d’accrocher la marche normale de la gestation ou de la puerpéralité.
Et c’est bien ce qui se passe en réalité : les accidents d’occlusion se multiplient parallèlement à l’importance et à la rapidité des variations de la hauteur utérine.
En face de la courbe de fréquence des cas d’occlusion exprimés en unités, nous avons tracé une autre courbe traduisant en centimètres l’élévation du fond, chiffres moyens établis d’après les statistiques de Demelin et de Schikelé. (Graphique, page 55.)
Au cours du premier mois, alors que l’utérus n’a
guère modifié son volume, on ne trouve pas un seul cas d’iléus; pendant les deux mois suivants, les eas en sont encore très rares.
À partir du deuxième trimestre, alors que l'utérus se dégage de l’excavation pelvienne, les deux courbes sensiblement parallèles s’élèvent régulièrement jusqu’au septième mois.
La fréquence des oeclusions se maintient dès lors à quelques unités près jusqu’au terme. Au cours du travail et de la puerpéralité, aux modifications brusques apportées par l’évacuation utérine et par l’involution, correspond une recrudescence des accidents.
À ces facteurs anatomiques s’ajoutent, dans la consütution du terrain gravido-puerpéral des phénomènes physiologiques importants; hypertrophiques, moteurs et circulatoires.
1° L’utérus n’est pas le seul organe à s’hypertrophier.
Le trigone, les uretères, le vagin, participent aussi à ces modifications. Et il est logique de penser que la portion terminale du gros intestin seule n’est pas indifférente à la suractivité métabolique de tous les organes pelviens. Pour certains auteurs, on atteindrait ainsi à une activité motrice supérieure à celle des segments qui se trouvent en amont avec tendance à l’inversion du péristalistisme et par conséquent à la constipation.
2° Cependant, en face de l’hypertrophie des cellules musculaires, se développe sous l’influence de l’hyperexcitabilité du sympathique, un certain degré d’atonie
