ILEUS VRAI DE LA GROSSESSE

À côté de ces variétés d’occlusion, il en est une qui présente un intérêt particulier. Elle est caractérisée anatomiquement par la compression de l’anse sigmoïde par l’utérus, à son entrée dans le petit bassin à l’endroit où elle croise la ligne innominée.

Les cas en sont rares. Halter en réunissait seulement

26 cas en 1932. Nous en avons recueilli 3 autres cer-

tains (Obs. XX VIIE, XXIX, XXX) et 3 douteux.

C’est surtout en fin de grossesse et au cours du travail (4 cas) que l’accident se produit. Mais si la tête fœtale, volumineuse et dure est capable alors de réaliser à elle seule la compression du sigmoïde, il faut chercher ailleurs pour expliquer le mécanisme des cas de la grossesse et du post-partum.

Stockel estime que la compression ne peut être réalisée que par le corps de l’utérus, à un seul endroit, la ligne innominée et seulement du cinquième ou septième mois, alors que l’utérus, mou et malléable, remplit complètement l’entrée du petit bassin.

Sitôt l’accouchement, l’utérus rétracté et dur revient à ce niveau, mais il ne s'applique pas exactement aux contours du bassin.

« L’utérus puerpéral, en dehors de la période de travail, ne semble pas capable de déterminer une compression complète du sigma normal; car, d’un côté, pendant la grossesse, il est trop mou, et dans le postpartum il ne s’applique pas complètement aux parois du bassin (Bolher). »

Il faut donc admettre l’existence d’un facteur favorisant qui ne saurait être que l’atonie excessive de l’intestin, le rendant incapable de se vider à travers le rétrécissement partiel dû à la compression utérine et aboutissant à l’occlusion totale.

Si l’utérus normal en position normale est capable de réaliser l’occlusion, on comprend d’autant mieux

le rôle que peut jouer un utérus anormalement gros : gros enfant, gémellite, hydramnios (Obs. XXIX), ou en mauvaise position : rétroversion, rétroflexion incarcérée.

Accessoirement, s'ajoutent d’autres facteurs prédisposants, tels que la brièveté anormale du méso-sig-

moïde, un dolicho-côlon (XXXIIT), les rétrécissements du bassin (Obs. XXIX) ou la brièveté du vagin.

ILEUS PARALYTIQUES.

L’occlusion intestinale paralytique peut reconnaître différentes origines.

1° L’iléus paralytique inflammatoire en est la forme la plus souvent rencontrée. C’est la traduction, en vertu P de la loi de Stockes, d’une réaction péritonéale qui peut être discrète, au point de n’avoir aucune autre symptomatologie.

Il succède en général à un avortement, à un accouchement laborieux ou négligé, mais l’utérus n’est pas forcément responsable de l’infection. On l’a attribué à la rupture inaperçue d’un pyosalpynx, à la thrombose des artères mésentériques ou cœliaques (De Lee, Thèse Berger), à la phlébite d’un ligament large (Du-

ciung, même source).

2° Des causes mécaniques sont fréquemment à l’origine de l’inhibition motrice de l'intestin, donnant une occlusion en tous points comparable à celle qui suit toute la parotomie un peu longue. Tels sont le massage

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de l’intestin par les contractions utérines, et le traumatisme d’un accouchement difficile, compliqué, de rétrécissement du bassin, de version ou de forceps.

3° La douleur est aussi capable de provoquer la paralysie d’un segment intestinal, qui est banale au cours des crises de coliques hépatiques, ou néphrétiques, et la suite de la torsion des kystes et des tumeurs.

4° La paralysie intestinale enfin peut être due à des actions chimiotoxiques. Peut-être s'agit-il d’une toxine que crée l’état gravidique, sécrétée par l’appareil utéroovarien, ou par l’œuf, ou par ses annexes (Laffont et Calleja, Obs. XL, XLH). Il semble plutôt qu'il faille incriminer l'infection colibacillaire, et ceci revient à poser le problème des rapports qui unissent l’occlusion ‘intestinale et la pyélonéphrite.

Symptomatologie

Comme en dehors de la gravido-puerpéralité, le mode de début des accidents permet de distinguer les deux grandes formes cliniques d’occlusion aiguë et d’ocelusion chronique.

Dans le premier cas, des vomissements fréquents et abondants surviennent brusquement chez une femme en bonne santé où des douleurs violentes éclatent sans prodromes, réveillant la malade au milieu de la nuit ou la terrassant en pleine activité.

Dans le second, il s’agit généralement d’une femme très constipée depuis le début de la grossesse ou qui présente depuis plus ou moins longtemps des douleurs vagues, sans localisation bien nette; après des alternances de constipation opiniâtre et de débâcles, de douleurs et de répits, l’occlusion s’installe progressivement pour réaliser finalement un tableau clinique complet que nous allons étudier.

L'arrêt des matières et des gaz n’est pas toujours évident. Il n’est pas souvent facile à reconnaître chez des femmes habituellement très constipées; tantôt la constipation a résisté aux moyens dont la femme avait coutume de se servir; quelquefois, la malade, habituée à des selles rares et espacées, ne s’en est même

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pas rendu compte. Il y a passage progressif de la constipation à l'arrêt absolu du transit, dont le début est insaisissable.

La stercorhémie s’installe, souvent bien supportée pendant les premiers jours, puis apparaissent les vomissements et les douleurs. L’évolution, dès lors, brûle les étapes, aboutissant en quelques heures à un dénouement fatal.

C’est dans ces formes d’occlusion en deux temps que le traitement médical donne des résultats les plus remarquables. Mais il faut savoir ne pas accorder trop de valeur à une débâcle qui peut être importante et amener un soulagement passager, mais due seulement à l'évacuation de l’extrémité inférieure de l’intestin.

« Les vomissements, phénomène habituel au cours de la grossesse, peuvent se présenter avec une fréquence et une abondance particulière en dehors de tout accident intestinal sérieux. C’est-à-dire que les vomissements symptomatiques de l’occlusion n’attireront pas toujours nécessairement l’attention, du moins au début. D'abord l’occlusion produit la gêne nauséeuse, puis le rejet des aliments ingérés. Ensuite l’estomac, continuant à se contracter violemment, expulse le mucus qu'il secrète, vomissement muqueux. Puis le pylore se laisse forcer, c’est le contenu du duodénum qui constitue le vomissement, c’est le vomissement bilieux. Jusque-là, c’est la manifestation d’un trouble du transit, mais il n’y a rien qui soit caractéristique de l’ocelusion; un état spasmodique migrai-

neux, passager et sans gravité, peut comporter ces trois variétés de vomissements: alimentaires, muqueux et bilieux. Ce qui est spécial à l’ocelusion est le rejet d’un liquide rosâtre fécaloïde. Il témoigne d’un antipéristaltisme violent de l'intestin grêle. L’expulsion de ce liquide spécial en vomituritions répétées, surtout si elle se produit après que l’estomac a été lavé avec le tube de Faucher, est une confirmation du diagnostic qui implique une décision rapide » (Lardenoiïs). Ils apparaissent brusquement et constituent parfois le symptôme initial.

Constants à la période d’état, les vomissements ne deviennent souvent fécaloïdes que trop tard pour qu’on puisse attendre d’eux la confirmation du diagnostic d’occlusion. Parfois même ils sont absents.

La douleur, souvent, ouvre la scène; ses caractères sont d’une variété extrême.

Tantôt elle est d’emblée très vive; tantôt elle débute d’une façon discrète et va s’intensifiant.

Son intensité, en dehors des facteurs subjectifs, subit elle-même des écarts considérables. Elle n’est pas toujours en rapport avec la sévérité des désordres locaux : On a pu voir une bride lâche provoquer une symptomatologie beaucoup plus bruyante qu’une bride serrée.

Sa localisation aussi est des plus variables, tantôt on lui trouve un maximum dans une fosse iliaque, ou à l’épigastre, tantôt c’est au niveau du côlon transverse

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ou dans la région lombaire qu’elle est la plus aiguë. ‘Puis elle se généralise plus ou moïns rapidement, mais il est possible parfois encore de lui trouver un point d'intensité plus grande.

Continue et sans exacerbations, elle traduirait la souffrance d’un méso en cas de volvulus; précoce et intense, en cas de volvulus du grêle, elle serait progres-

sive en cas de volvulus du côlon.

« Au contraire, en cas de coudure, de compression, de rétrécissement, quand il n’y a pas de stricture du pédicule nourricier de l’anse, il se produit des coliques traduisant le péristaltisme et l’antipéristaltisme, et ces coliques peuvent en imposer pour un début d’accouchement (Vignes). » Ces coliques se reproduisent souvent en un rythme plus ou moins régulier, toutes les 3 ou 4 ou 10 minutes. Elles s’espacent à mesure que l'épuisement envahit l’intestin, pour disparaître finalement; c’est alors « l'indication d’un péril imminent... l’anse inerte... commence à se paralyser et à s’œdématier (Lardenois). »

Examen de l'abdomen. A l'inspection, le ventre apparaît presque toujours très augmenté de volume, ballonné, tendu « aussi volumineux que si l’utérus était à terme ou plus volumineux (Vignes). »

Le météorisme est généralisé, mais souvent il est asymétrique et plus marqué dans une région : à tout un côté, jusque dans la région dorsale; à la région épigastrique et à l’hypocondre droit.

L’utérus est déplacé par la masse intestinale dilatée qui peut le masquer complètement ou en partie.

Les contractions violentes de l'intestin qui lutte contre l'obstacle sont parfois perceptibles à l’œil et l’on voit « se dessiner sous la paroi une reptation d’an-

ses intestinales » (Obs. XVIIT).

Elles sont alors synchrones des coliques et leur sens de propagation peut fournir des renseignements intéressant la localisation de l’iléus.

« Naturellement, ces renseignements que donne l'inspection on ne les obtiendra pas toujours, car pour peu que l’utérus soit volumineux, il vient brouiller la morphologie de l'intestin distendu (Vignes). »

Les résultats de la palpation sont rarement mentionnés dans les observations. Cela tient sans doute à la grande difficulté qu’elle présente en raison de l’intensité du ballonnement abdominal et du volume de l’utérus gravide.

Dans certains cas, alors que le météorisme était encore peu développé, elle a cependant permis de percevoir une tumeur, un empâtement, de rechercher la contracture d’une appendicite ou de trouver une zone de douleur plus aiguë.

La percussion et l’auscultation rencontrent les mêmes obstacles. On a constaté parfois les signes de Von Wahl et de Laugier, et perçu des gargouillements au moment aussitôt après la contraction péristaltique.

L’état général est rapidement touché, plus rapidement qu’en dehors de la grossesse, sans doute en raison du développement de la vascularisation abdominale.

La température est normale ou subnormale. L’hypothermie est loin d’être la règle. Il est plus fréquent, au contraire, d’observer une élévation thermique plus ou moins accentuée.

Le pouls s'accélère et s’amenuise pour devenir vite incomptable.

Les urines sont rares.

À l’anxiété du début, succède une véritable angoisse.

La respiration est rapide, superficielle; le faciès est altéré, les yeux s’excavent, les traits se tirent, et la mort survient en l’absence d’intervention et de complications nécrosantes ou perforantes, du cinquième au dixième jour, au milieu de phénomènes de collapsus progressif et de septicémie.