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reste flasque et peu déborder sur une grande étendue du segment inférieur.

Hémorragie et Rachi anesthésie, — Le danger de l’hémorragie

pour la femme et la difficulté provoquée par l’envahissement

du champ opératoire par le sang a été tournée grâce à la rachi anesthésie dont le professeur Brindeau a montré la valeur. La rachi anesthésie a l'énorme avantage en provoquant la contraction utérine de modérer et même de supprimer l’écoulement sanguin au cours de l'opération, mettant ainsi à l'abri de l’hémorragie et facilitant la manœuvre opératoire. Dans plusieurs cas que nous citerons la rétraction utérine et l’hémostase ont été telles que l’opération a eu lieu littéralement à blanc. La rachi anesthésie sera mise à contribution et se montrera particulièrement précieuse en raison de son rôle hémostatique, dans les opérations césariennes basses faites pour placenta prœvia.

En raison de ces avantages, le professeur Grosse à employé systématiquement la rachi anesthésie toutes les fois où une raison particulière (pusillanimité et nervosité de la femme, refus de la R. AÀ., échec de la R. A.) ne l’obligeait pas à l’abandonner pour l’anesthésie générale. La R. A. n’est pas en effet toujours facile à pratiquer chez ia parturiente en raison de la lordose physiologique de la femme enceinte à la fin de la grossesse, surtout chez celles qui présentent de l’anteversion utérine, avec un ventre en besace, et qui doivent cambrer fortement les reins en arrière pour conserver leur équilibre.

Chez les rachitiques qui fournissent la plus grande proportion des opérations césariennes en raison de la viciation de leur bassin, l'ensellure lombaire est encore exagérée, parfois combinée à un certain degré de scoliose qui rend plus difficile la pénétration de

l'aiguille. Dans certains cas la claudication avec déformation du bassin, la lordose lombaire peut s'accompagner d’une véritable torsion des vertèbres, pouvant faire échouer la ponction lombaire. Généralement pourtant celle-ci réussit et l’anesthésie est excellente.

Malgré ce résultat heureux de la rachi anesthésie et aussi parce que celle-ci ne peut être employée dans tous les cas, nous devons signaler les accidents possibles dus à l’hémorragie au cours de la césarienne supra symphysaire.

Deux cas sont à envisager : ou bien (et c’est le plus redoutable) l’hémorragie vient de l'insertion placentaire ou bien elle provient de la tranche de section utérine.

Dans le premier cas l’hémostase est plus difficile à réaliser que dans la césarienne haute parce que le massage utérin est moins efficace, les pédicules utérins moins accessibles et moins faciles à comprimer que dans l'utérus extériorisé. Mais il faut remarquer que le plus souvent l’hémorragie de la zone placentaire cesse après la suture du segment inférieur, l'utérus retrouvant alors spontanément sa contractilité. Il importe donc de ne pas perdre son temps à éponger le sang qui s'écoule mais d’exécuter rapidement cette suture.

Il est d’ailleurs facile d’empaumer l'utérus et d'en pratiquer l'expression.

Au besoin, en cas d’hémorragie réellement menaçante il reste toujours la possibilité d’extérioriser l’utérus pour en comprimer le segment inférieur et les pédicules : dans ce cas il faudrait prendre soin de bien isoler son champ opératoire et particulièrement les organes de la grande cavité afin de conserver autant que possible l'avantage de l’opération césarienne basse.

Dans le cas d’hémorragie vraiment incoercible, ce qui ne se produit guère que lorsque le muscle utérin est altéré (fibrome, état

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fibromateux, sclérose) l’hystérectomie constitue une dernière et eff- Cace ressource.

L’hémorragie provenant de la tranche de section utérine n'offre pas en général de difficultés. L’hémostase est facile à réaliser par la simple suture du segment inférieur, et, au besoin par la ligature séparée de quelques vaisseaux plus volumineux. Ce n’est guère que dans le cas où l’incision utérine a été, par erreur ou par suite de dispositions anatomiques particulières, trop rapprochée des plexus latéraux, que l’hémostase peut être inefficace au point de nécessiter l’hystérectomie.

Hémorragie sous-péritonéale et infection. — Un suintement sanguin au niveau du segment inférieur, après l’opération, peut amener la formation d’un hématome sous-péritonéal qui peut lui-même devenir l’origine de complications septiques. Cette complication est du reste bien rare et nous ne la relevons dans aucune de nos observations. Un opérateur prudent pourra en général l’éviter en veillant avec soin à l’hémostase au cours de l'intervention, pinçant et liant tout ce qui saignera d’important à la surface de l'utérus avant de faire la péritonisation, et, au cours de celle-ci, en évitant soigneusement de piquer avec l’aiguille le muscle utérin, particulièrement au voisinage des plexus, sur les faces latérales.

Difficulté de l'examen et du contrôle de l’utérus. — Un autre inconvénient de l'opération césarienne supra symphysaire est la difficulté de l’examen in situ de l'utérus et des organes péri utérins.

On peut laisser passer sans la voir une tumeur juxta utérine et surtout rétro utérine dont on ne soupçonne pas l’existence, telle que

fibrome de la face postérieure, kyste de l'ovaire. Cet argument n’est pas sans valeur mais l’examen de l’utérus au cours de l’opération, sa situation, son volume, son aspect, suffisent en général pour renseigner. Hl est d’ailleurs toujours possible, si on le juge utile, de basculer l’utérus en avant et de passer en revue des yeux et de la main les organes génitaux internes et le petit bassin.

Débordement de la vessie. — La vessie ne sera pas un obstacle insurmontable si, ayant pris Soin avant l'intervention de sonder la parturiente, l’on place correctement la valve de Doyen, immédiatement après l’ouverture de la paroi.

AVANTAGES DE L’0 C. BASSE Toutes ces difficultés sont faciles à surmonter et elles apparaîtront bien négligeables si l’on établit en face d’elles les avantages de la césarienne basse, quant à suture de l'utérus et de la paroi abdominale, de la protection du péritoine contre l'infection, et de la béniguité des suites opératoires.

Bonnes sutures. — Là où se fait l’incision de la paroi abdominale dans la césarienne supra-symphysaire, c’est-à-dire dans la région. sous-ombilicale, nous trouvons des muscles grands droits, épais, plus rapprochés que dans la région sus-ombilicale, enveloppés et reliés par des aponévroses résistantes.

L'incision est courte, plus courte que dans la césarienne haute.

Nous nous mettons donc par ce procédé de la césarienne basse dans les meilleures conditions pour obtenir une bonne cicatrice et une bonne paroi qui nous mettra à l’abri de l’éventration.