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Deuxième lemps abdominal :

On trace une incision abdominale médiane, sous-ombilicale. Le péritoine est également incisé. On place une valve de Doyen et on met la malade dans la position de Trendelenburg. On choisit une anse intestinale facilement ‘abaissable pourvue d’un long mésentère. Quenu et A. Schwartz sur plusieurs sujets de l’école pratique ont trouyé cette anse à une distance du cæcum variant de 95 à ho c/m.

Nous-même, d'après les mensurations effectuées sur dix-huit cadavres, pouvons conclure que l’anse la plus abaissable est située le plus généralement entre vingtcinq et trente-deux c/m. du cæcum. D'ailleurs, c'est entre ces distances que la plupart des auteurs ont sectionné l'intestin.

Exceptionnellement, Bonney, Hoffbauer, Mocquot, Auyray, ont pris le segment iléal à une faible distance du coecum (15 c/m-20 c/m). Au contraire, c'est à quarantecinq el soixante-dix centimètres de cet organe que Protopopeseu et Rosenthal ont trouvé l’anse utilisable.

Dans le cas opéré par notre Maître, l’anse était situee à vingt-cinq centimètres du eæcum et son abaissement fut facile.

On place ensuite deux longues pinces de Kocher à chaque extrémité et on sectionne l'intestin. I faut que l'anse ainsi isolée ait entre vingt-cinq et trente centimètres de longueur, car la suture des deux extrémités réduit cette longueur de un à deux c/m. et en outre, l'abaissement de l'anse par son sommet diminue encore la portion du segment iléal utilisable comme vagin.

H faut respecter absolument le mésentère. L'abaisse-

ment de l'anse s'effectuera tout aussi facilement et on

évitera ainsi la section de vaisseaux, pouvant entraîner l'apparition de zones plus ou moins étendues de sphacèle.

IL faut alors rétablir la continuité intestinale. Les chirurgiens ont employé soit le bouton de Murphy (Baldwin, Brossmann, Liebl) soit Ia suture termino-terminale (Abadie, Guibé, Renon, Lardennoiss), soit enfin l’anastomose latéro-latérale (Stoekel, Halban, Müller, .Chaton, Costantini).

R. de. Bovis estime qu'il faut employer l’entéro-anastomose latéro-latérale, « car, dit-il, dans la suture bout à bout la coaptation de la portion mésentérique des sections intestinales est un temps délicat et la suture ne prend pas toujours vu que le péritoine fait défaut à ce niveau. L'observation d’'Abadie (d'Oran) est là pour le prouver avec la fistule stercorale qui suivit l'opération ». (Semaine médicale du 3 avril 1912).

Le mieux est de pratiquer une entéro-anastomose latéro-latérale, les segments intestinaux étant accolés en canon de fusil.

Il est important de remarquer que l’entéro-anastomose

doit être faite au-devant de l’anse exclue. Cette dernière est couchée sur la paroi abdominale postérieure sous l’intestin grêle et le méso. Ainsi la corde mésentérique ie provoquera pas dans la suite une occlusion intestinale.

I s'agit ensuite d’abaisser l’anse iléale isolée. Pour cela,

on sectionne le cul-de-sac de Douglas. Un aide fait saïllir !

alors, dans le petit bassin, la pince-clamp introduite dans l'espace inter vésico-rectal au cours du premier temps opératoire. Un fil fixé au sommet de l’anse est saisi à l'aide de cette pince.

Le segment d'iléon est alors abaissé par tractions sur la pince combinées avec le refoulement abdominal à l’aide de la main. Qn peut à ce moment, placer quelques points

L'anse gréle choisie est exclue. On place à chacune de ses extrémités 2? pinces de Kocher. Pour rendre le dessin plus clair on a séparé les 2 pinces qui en réalité doivent être placées au contact l’une de l’autre.

. À gauche on à déjà sectionné l'intestin. On remarque les fils en place pour la suture des surfaces de section. Le mcsentère est intact.

: NS Ù & A S \ AS NS , Te

/ tés (CU (/ ml Li él Mt Hé à { IAA RTS HAUTEUR (rs AAA à CM SE Les ‘surfaces de section sont suturées. À droite un deuxième

fil va servir à faire une suture de sûreté.

Nous remercions vivement notre ami le Docteur Pierre Fourès qui à, bien voulu dessiner les schémas ci-dessus.

de suture unissant les lèvres de l'incision du Douglas au mésentère de l’anse vaginale. :

Quelques auteurs (Cleret) ont préconisé 'HrsthAtiof dans le néo-vagin du col de l'utérus, lorsque celui-ci est bien développé. Mais cet organe n’est qu'exceptionnellement normal en cas d'absence congénitale du vagin. Presque toujours il est absent ou atrophié. D'ailleurs, comme l'ont fait remarquer Quenu et A. Schwartz, même lorsque l'utérus paraît normal, il ne l’est pas toujours en réalité. La cavité utérine est rudimentaire ; le col est le plus souvent fermé. D'autre part, la réalisation de l'inyagination utéro-vaginale est délicate et par conséquent d'un résultat problématique. Cependant, il convient de signaler que Ward (Obs. vi) chez une fillette de treize ans, atteinte d'absence congénitale du vagin, trouvant un. utérus bien développé l'a implanté avec succès dans Île néo-vagin. Cette fillette a pu avoir ainsi une menstruation régulière. Mais nous croyons malgré cette observation qu'il vaut mieux ne pas tenter l'invagination utérovaginale et enlever l'utérus même lorsqu'il est de dimensions normales. Ce n'est pas une hystérectomie véritable puisqu'il n'y a pas de vagin. Lorsqu'il est considérablement atrophié, on ne s'en cecupe pas.

On termine le deuxième temps par la fermeture de !a cavité abdominale en trois plans.

Troisième lemps périnéal

La malade est alors remise dans la position gynécologique. On fixe le sommet de l'anse à la vulve par des points séparés, mais rapprochés à la soie. On remplit alors la cavité néo-vaginale de mèches de gaze ; on y place même un petit drain.

La continuilé intestinale est rétablie par une anasitomose Jlatéro-latérale en canon de fusil. Un fil fixé au sommet de l'anse isolée permet de l'atlirer vers le bas. À remarquer que le mésentère est absolument respecté.

URLS ES

Une ou deux semaines après l'opération, il est prudent de faire tous les jours une séance de dijatalion avec des bougies de Hégar. On conservera ainsi au néo-vagin toute

sa souplesse.

L'anse iléale est en place dans l’espace inler-vesico-reclal. On voit. les deux branches du néo-vagin,