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TrorsièME OBSERVATION

Catherine P..., 22 ans, évacuée le 13 août 1921 de la mater- -nité à Ja clinique chirurgicale. Jamais réglée. Presque tous les moïs, elle a des douleurs lombaires s’irradiant dans le basventre et accompagnées d’épistaxis. Mariée à 16 ans. Après le premier coït, forte hémorragie. Bon état général. Développement corporel normal. Seins normaux, poils normaux. Les

‘ organes génitaux externes sont normaux, à part une légère atrophie des grandes lèvres. À la place de l'ouverture vaginale, membrane rouge, ininterrompue, qu'on peut refouler d’environ deux centimètres. On met la malade au courant des” dangers de l'opération. Malgré cela, elle la réclame expressément.

Pendant l'opération, on constate que l'utérus est réduit à un tubercule duquel partent les ligaments ronds et utérosacrés ainsi que deux cordons semblables à des trompes et frangés à leurs extrémités libres. À l’entrée du bassin, ovaires avec dégénérescence kystique. :

Opération. — Le 4° jour après l'opération accroissement passager de température 38°3.

Le 14° jour, la malade quitte la clinique. Un mois plus tard, elle se représente pour examen. Elle a eu des relations sexuelles. Le vagin est élastique. On peut y introduire deux doigts.

QUATRIÈME OBSERVATION

Paraschiva A..., 24 ans, entre à l'hôpital le 18 décembre

La mère est morte d’une tumeur récidivante de la lèvre inférieure. Jamais réglée. À 20 ans, mariage. Le premier coït a été très douloureux et suivi d'une hémorragie. Après chaque tentalive sexuelle elle avait des douleurs locales et abdominales qui duraient parfois deux à trois jours. La vulve, les grandes lèvres, les petites lèvres, le clitoris sont normaux.

L'urètre laisse pénétrer l'extrémité du petit doigt. Derrière la fente vulvaire on trouve une paroi ininterrompue semblable à la muqueuse vaginale, qu'on peut refouler d'environ deux centimètres, On ne perçoit pas l'utérus à la palpation.

ETS

Opération. — Ovaires normaux. Pas de trace d’utérus. Les trompes existent,

Le 3° jour, mort par suite de péritonite généralisée.

À l'autopsie, on trouve un-petit foyer gangreneux sur l'in. testin grêle ayant causé le relâchement des points de la suture intestinale.

OBSERVATION DU D' WEIÏIBEL (Résumée)

Geburtshilflich Gynäk. Gesellochaft in Wien 13 Mars 1923 2 In:Zent. Für Gynäk., n° 87, r023

Femme de 22 ans, d'aspect très viril. Développement abondant des poils sur l’abdomen, les fesses et les jambes.

Organes génitaux externes : clitoris allongé et conformié comme un pénis. L'urètre débouche à la moitié de la face inférieure du clitoris (hypospadias). Grandes lèvres bien distinctes, absence de vagin.

Sensibilité sexuelle féminime. Elle désire avoir un vagin.

Opération de Baldwin. Utérus très petit, ovaires atrophiés. 3 jours après l’opération, apparition d'une réaction péritonéale qui disparaît ensuite.

Le néo-vagin a une entrée large de 3 centimètres.

Deux mois plus tard, transplantation d’un ovaire d’une jeune femme avec corps jaune.

OBSERVATION DE M. CHATON (Bezançon)

Sociélé de Chirurgie de Paris, Séance du 3r oct. 1923, p. 1215 ;

Le 12 mars 1923, notre confrère, le Docteur Lefort (d’Arbois) nous adresse Mme B. Béatrice de C. (Ju:&), chez laquelle il avait diagnostiqué une absence du conduit vaginal.

Cette malade, âgée de 23 ans, n'a jamais été réglée. Elle accuse seulement depuis l’âge de 14 ans des douleurs mensuelles dans le petit bassin. Elle s’est mariée, il y a neuf mois. Ce jeune ménage nous fait part-de ses difficultés conjugales, de l'impossibilité au début de tout rapport sexuel, puis le caractère constamment douloureux et pénible de ces derniers. La jeune femme attire notre attention sur ce fait qu'actuellement elle perd involontairement ses urines au cours du plus petit effort, dans la toux et le rire. |

Chez cette malade très grasse, presque obèse, l'habitus extérieur est celui d’une femme normale. Les seins sont très développés. L'examen des organes génitaux externes nous révèle facilement la cause de tous ces troubles. Grandes et petites lèvres, clitoris sont normaux. Mais dans l’espace situé entre le clitoris et la fourchette au centre du vestibule, existe un seul orifice à grand «axe longitudinal de 2 centimètres environ, à bords frangés. L'aspect est celui d'un orifice vaginal entouré de ses débris hyménaux, d'une nullipare. Cet orifice à caractères génitaux était l’orifice de l’urètre. Il admettait facilement le pouce. Dès lors on s’expliquait les difficultés conjugales éprouvées par ce jeune ménage qui pratiquait le coït intra-urétal. |

Le toucher rectal combiné au palper abdominal difficile à cause de l'obésité de la malade, ne permettait pas de percevoir la présence d'un corps utérin, non plus que celle d'annexes. Ayant exposé au mari la nature et la gravité de l’intersention qui pouvait être dirigée contre cette infirmité et ce

CT

ninlahitset

qu'il était permis d'en attendre, nous intervenions chez elle 1 30 mars 1923, avec l’aide du Docteur Volmat , chef de clinique de l'Ecole et en présence du Docteur Vanlande, chirurgien des hôpitaux militaires. Dans la position de la taille, dans un premier temps périnéal, nous pratiquons un décollement urétro-rectal, Une incision trañsversale intéressant la partie l plus postérieure des grandes lèvres est pratiquée à michemin entre l’urètre et la fouchette. L'ampoule rectale très développée se présente directement après l'incision de la muqueuse. Le clivage urétro-rectal est réalisé sans difficultés particulières. Il est poussé à une ‘profondeur d'une dizaine de centimètres.

À ce moment dans le fond de la plaie, on aperçoit une surface qui bombe et qui peut être aussi bien dans le bas fond vésical que le cul-de-sac péritonéal. Nous jugeons prudent de terminer là ce temps opératoire et nous portons au fond de la plaie un gros tampon de gaze monté sur une pince. Ayant placé la malade en position de Trendelenburg. nous pratiquons une laparotomie. Nous devons traverser pour arriver au plan aponévrotique une épaisseur de graisse de 5 à 6 centiruètres. L'’exploration du petit bassin permet les constatations suivantes : il n'y à pas de col utérin. Les deux ligaments sont très reconnaissables, sont réunis par un pli transversal de Ja séreuse péritonéale, Les ovaires sont très volumineux d'aspect et de consistance normaux fixés sans pédicule contre la paroi orientés de haut en bas et de dehors en dedans sur les limites du détroit supérieur. Deux trompes sont accolées à ces ovaires, elles sont courtes de 2 centimètres environ de longueur, Ce sont des organes piriformes avec une extrémité externe renflée, complètement fermée, sans pavillon, ni ouverture. Leur extrémité interne, effilée, se fend à l'extrémité interne de l'ovaire correspondant. Le mésentère est court, gras. De ce fait, on ne peut percevoir facilement par transparence les vaisseaux nourriciers. En position de Trendelenburg, la portion du grêle qui atteint avec le plus de facilité le fond du Douglas est situé à 30 centimètres environ de l’abouchement iléo-cæcal. Nous limitons sur cet intestin entre deux écraseurs un segment d’intestin de 15 centimètres ehviron, irrigué par un important vaiseau. En dedans et en dehors de chaque écra-

seur, nous faufilons sur l'intestin de chaque côté de ces instruments, un double surjet circulaire, l’un au ras de l’écraseur, l’autre 1 centimètre plus loin. Chaque écraseur est alors successivement desséré. La zone de péritoine écrasée et comprise dans l'instrument est sectionnée aux ciseaux, puis les > surjets circulaires préalablement faufilés sont serrés.

La bourse, déterminée par le premier surjet, le plus près de la tranchée de section, se trouve naturellément enfouie dans la bourse déterminée par le surjet le plus éloigné au moment de la fermeture de ce dernier.

De cette façon, un segment de grêle de 15 centimètres environ se trouve isolé, complètement libre, fermé aux deux extrémités, et de ce fait manipulable sans danger dans la cavité -péritonéale. Nous renforçons par un troisième surjet la fermeture des deux bouts, central et distal, du grêle.

À noter que jusqu'ici la muqueuse intestinale septique ne s'était trouvée à aucun moment ouverte dans le champ opéra-

-toire. Nous terminons ce temps intestinal par une anastomose latro-latérale entre ces deux bouts central et distal du grêle ; exécutée à la pince de Témoin et aux sutures, et cela avec les précautions de protection habituelles. Ayant changé de gants, nous nous attachons à mobiliser l’anse isolée. Elle n'atteint que lc Douglas et il est manifeste que sans manœuvres complémentaires elle ne pourra pas parcourir le tunnel inter urétrovésico rectal qui vient d’être amorcé et que nous compléterons dans un instant par son ouverture abdominale.

Ayant décidé de pratiquer un Mori, par tractions sur chacune de ces extrémités, nous déterminons celle d’entre elles qu'on peut éloigner avec la plus grande facilité du plan prévertébral. Il se trouve que c'est l'extrémité gauche centrale la plus proche de l'estomac.

Nous accroissons chez elle cette mobilité par deux manœuvres. Par la section du feuillet péritonéal À la face antérieure comme à la face postérieure de son mésentère, et aussi par une section profonde antéro-postérieure de ce même feuulet partent de l'extrémité la plus mobile que nous réussissons à conserver avasculaire el que nous poussons le plus près possible du plan prévertébtal. Le gain obtenu par cette double manœuvre est important. Lorsqu'elle est terminée, il est évident que

nous pouvions engager avec facilité dans le néo-canal l’extrémité ainsi mobilisée de l’anse exclue. À ce moment, un aide pousse, à l’aide de la pince qui la fixe, la compresse montée, placée lors du premier temps opératoire dans la zone de décollement urétro-rectal. Elle semble faire saillie en arrière du pli transversal qui paraît se continuer avec les ligaments ronds et que nous avons antérieurement signalé. La région est difficilement accessible. Ici fut perdu beaucoup de temps à la fois pour l’exposer par voie abdominale et par la mise en communication avec l'abdomen du tunnel urétro-rectal. Nous craigncns particulièrement en tentant de rejoindre ce décollement urétro-vésico-rectal de léser le bas-fond rectal et l'absence du corps utérin n'indiquant pas en toute sécurité la zone où il convenait d’inciser. Nous remarquons en avant du rectum une petite dépression que nous incisons latéralement. Nous sommes ainsi conduits à la compresse vaginale. À ce moment une longue pince est introduite dans le décollement urétrorectal et saisit le segment de grêle isolé dans la région de son méso. Elle l’attire dans le décollement urétro-rectal.

La position de Trendelenburg que nous sommes obligés de conserver, gêne cet abaissement. Et l’anse du grêle n'arrive qu'à 2 centimères de la vulve. Nous espérons que le changement de position permettra à l’anse d'atteindre la vulve. Nous mettons un drain dans le Douglas et fermons la paroi. L'anse atteint la vulve lorsque la malade est en position horizontale. Nous la fixons en celte position par quatre points cardinaux à la soie, puis nous l’ouvrons en la sectionnant d’un coup de ciseaux. Notre index peut pénétrer dans le néo-conduit sans difficulté. Nous y introduisons une mèche iodoformé. L'opération avait duré deux heures et demie. La malade ne présentait aucun état de choc. Les suites opératoires furent des plus simples. La malade quittait notre clinique le 23 avril 1923, son départ ayant été retardé de quelques jours par un état bronchitique. Cicatrisation de la plaie abdominale complète. Le néo-vagin admettait, de suite après l'intervention, l'index. Cette exploration était complètement insensible. Il y avait un écoulement de mucus d’origine intestinale. Nous avons revu le jeune ménage le 14 mai. Il à repris une vie génitale depuis le début de mai. Les rapports

sexuels sont faciles, non douloureux, accompagnés de sen-

sations génifales. Cette dernière à repris intégralement sa.

vie et n’éprouve aucune douleur abdominale. Le seul inconvénient qu'elle nous signale est l'écoulement muqueux qui

se produit par le néo-vagin. Le col vésical distendu par les

rapports anormaux à repris sa tonicité et ses fonctions. L'orifice urétral a repris son aspect normal. Nous notons une collerette exubérante et rougeâtre de muqueuse intestinale bors de l’orifice vulvaire et haute de quelques millimètres. Il sera facile de remédier à cet inconvénient s’il ne disparait spontanément.